【心病例】当妊娠遭遇室上速

来源：心在线

37岁女性，因'阵发性心悸3年余，再发1天'入院。

曾于当地医院被诊断为'室上速'。既往体健，现已妊娠27周。请产科会诊，胎儿状况良好，患者无明显不适症状。

既往无特殊疾病史。

体格检查

血压110/80 mmHg，心率180次/分。

辅助检查

心电图

那么问题来了

1. 仔细研读以上心电图，诊断考虑为？

A. 阵发性房室结折返型心动过速

B. 预激合并心房颤动

C. 心房扑动

D. 阵发性房室折返型心动过速

2. 如果患者首次就诊基层医院，结合其临床及心电图，怎样处置最恰当?

A．腺苷或ATP

B．异搏定

C．普罗帕酮

D．胺碘酮

E．电复律

F．反复刺激迷走神经，终止心动过速

3．如果在基层医院已经三次给予异博定为5mg,5mg,10mg，但心电图仍为室上速，但血流动力学稳定。转至上级医院，接下来如何处理？

A. 异搏定

B. 改换腺苷或ATP

C. 直流电复律

D. 洋地黄

E. 急诊行导管射频消融术

F. 食道调搏

诊断分析

从本例心电图特点来看，考虑房室折返型心动过速的可能性大：患者心电图提示为窄'QRS波'心动过速，节律规整；各导联未见明显'F波'与'f波'，隐约可见QRS波后的P'波（下图箭头所指）。另外，心电图中II、III、aVF导联P'波负向，R- P'>70ms提示房室折返型心动过速的可能性大。确定心律失常类型后需要进一步行食道调搏或电生理检查。

临床工作中，妊娠期发生室上速比较少见，但几乎行医过程中又总会遇到，对于这个特殊的群体，一方面持续的心动过速可导致患者血流动力学的不稳定，从而危及胎儿的安全，所以必须尽快终止；另一方面没有一种抗心律失常药物对妊娠妇女来说是'完全安全'的，所有药物对胎儿的发育都可能产生不利影响。另外，每个医院的条件也不尽相同，所以实际上处理起来非常棘手。

根据《2011ESC妊娠期心血管疾病诊疗指南》：通常来讲，治疗上应和普通患者一样，但其用药更趋于保守。

2011ESC妊娠期心血管疾病诊疗指南：室上性心动过速管理建议

1. 首先，尽量考虑使用非药物手段来终止心动过速，如刺激迷走神经等方法。

2. 如果非药物手段治疗无效，有食道调搏设备的医院可以首选食道调搏。目前还没有证据表明其潜在危险性，而且效果较好。

3. 如果所在医院没有食道调搏设备，则只有选择药物。根据指南：腺苷、异搏定、洋地黄、普罗帕酮以及β受体阻断剂（阿替洛尔除外）都可以作为一线药物。特别是腺苷，其半衰期特别短（10s），对胎儿几乎无影响，而且本身是一种能量物质，使用不存在明显的禁忌，但也有个别报道认为其可导致胎心减慢。

4. 如果食道调搏和药物治疗均无效，则应果断考虑电复律终止心动过速，这也是指南推荐的方法之一。当然如果出现血流动力学不稳定的情况，则应果断行电复律。

5. 如果使用以上方法可以转复窦性心律，但心动过速仍然频繁发作，可以考虑尽可能使用三维标测下的零射线导管射频消融术根治。