张守彦，医学博士，心血管博士后，主任医师，郑州大学硕士生导师，郑州大学附属洛阳中心医院心内科主任、内科教研室主任。擅长冠心病、先心病介入治疗以及心血管急危重症诊治和心脏患者的康复。学术任职:海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会常务委员、亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中华中医药学会介入心脏专家委员会委员、中国康复学会心血管病专业委员会委员、海医会心脏重症河南分会主任委员、河南省心血管病分会委员、洛阳医学会心血管分会副主任委员等。发表SCI论文12篇。河南省青年科技领军人物，获中华医学科技进步二等奖、省、市级科技成果进步奖各一项。
妊娠期间心律失常:评估和处理
妊娠期间有发生各种心律失常的可能，包括快速性和缓慢性心律失常，并可能危及母体和胎儿的健康。此时由于考虑到药物对母体以及胎儿的影响，治疗常变得较为困难，不但是产科医生而且也是心血管专业医生面临的棘手问题。幸运的是妊娠妇女中发生致命性心律失常的概率较低，但当发生危及生命或引起血流动力学不稳定的心律失常时，应及时处理。持续的有症状缓慢性心律失常在妊娠期间少见，而且大多数患者在育龄期前已诊断。评估和处理妊娠期心律失常必须谨慎，要充分考虑患者妊娠期血流动力学的变化和抗心律失常药对胎儿的影响，比如药物的致心律失常作用以及对胎儿特有的风险包括先天畸形、发育迟缓等。临床工作中认真分析引起心律失常的诱因和引起心律失常的机制、正确判断心律失常的类型、选择合适的药物不仅可以保护母体，而且对胎儿也尤为重要。 365医学网 转载请注明
1. 妊娠期间心律失常的流行病学 365医学网 转载请注明
国外研究显示心血管疾病是导致妊娠期死亡的最重要病因，大约0.2％—4％的妊娠妇女合并有心血管疾病，其中不到1％为心律失常，最常见的是窦性心动过速。国内先后于1989年—1995年和1996年—2000年对孕产妇进行的死亡监测显示，心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报道相关心血管疾病的构成。 365医学网 转载请注明
妊娠期间心律失常的发生率大体呈上升趋势，包括新发的特发性室性心动过速；而原本具有发病机制的心律失常，其发病次数也会增多，比如预激综合征（WPW综合征）[1-3]，妊娠期间其室上速的发病次数会较以往增多。既往无症状的心律失常，在妊娠期间症状会变得明显，这可能与妊娠期血流动力学的变化，或医疗护理措施的增加有关。妊娠期常见的心律失常多数为房性早搏或室性早搏，据报道存在于50％-60％的孕妇，但大多数在分娩后可以恢复正常[2]。另外还有报道显示，对于长QT综合征患者，其产后阶段危及生命的心血管事件发生的风险较前增加[4]。 365医学网 转载请注明
2. 妊娠期的生理特点 365医学网 转载请注明
妊娠期间，伴随着孕妇的水肿，母体总的体液增加5L—8L或者更多，心输出量增加大约40％。妊娠早期，由于每搏量的增加，心输出量增加相对较心率增加明显。心输出量自妊娠第5至第10孕周开始增加，到妊娠中期保持平稳，到妊娠末期轻微下降。妊娠期间外周血管阻力较前下降。妊娠早期血压开始下降，到中期达到最低水平，在妊娠末期恢复到基线水平[4-5]。 365医学网 转载请注明
妊娠期间随着心输出量的增加，心率逐渐增快(平均每分钟增加l0～15次)，需氧量增加。中晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。由于容量负荷的增加导致心脏相应扩大,增大的心脏容易维持折返性的心律失常，早搏容易诱发心动过速；同时由于心脏相对缺氧，增加了孕妇心律失常的发生，15.76％孕妇出现心电图改变。此外血管紧张素Ⅱ的浓度在妊娠30周时达到顶峰，为非妊娠之3～4倍。血管紧张素Ⅱ能提高心肌细胞膜慢钙通道的通透性，加大钙离子内流，钙超负荷导致膜电位振荡，达阈电位时即诱发室性心律失常。其他如一过性ST段和T波改变，III导联病理性Q波，V1、V2导联出现T波倒置等也可见于妊娠期。尽管有上述心电图改变，但孕妇通常无任何症状，妊娠结束后心电图可逐渐恢复正常。因此，观察心电图时应考虑到妊娠期心电图的正常变异[4-5]。 365医学网 转载请注明
由于妊娠期间胃肠蠕动、分泌功能和pH值变化，导致药物的生物利用度也发生改变。同时伴随着血容量的增加，药物分布容积也会相应增加，从而使血药浓度下降，药物半衰期延长。肾小球滤过率（GFR）可增加达50％，使肾途径的药物代谢加快。同时孕酮水平的升高可能增加肝对药物的清除，导致血药浓度的下降[6,7]。因此妊娠期间血药浓度的测定常有误差，临床医生应该更加依赖药物的临床效果进行治疗。妊娠患者用药期间可能血清药物浓度较低，但仍然有效，因此改变药物剂量没有必要，或许是有害的。临床应用药物时，除必要时监测血药浓度外，医生应更加注重观察药物临床反应。妊娠期患者药物浓度检测的作用较非妊娠患者要小。比如监测促QT间期延长药物的临床疗效时，观察QT间期延长程度要比监测血药浓度更为可靠。 365医学网 转载请注明
3． 治疗原则和妊娠药物分类 365医学网 转载请注明
妊娠患者的检查包括注意胎儿的状态、母亲怀孕期间特征性的血流动力学变化，除了对患者的标准治疗外，还要考虑这些治疗对活动、分娩、哺乳的影响。多数妊娠期间心律失常的患者经过精心的治疗预后都非常好。 365医学网 转载请注明
3.1 妊娠期心律失常处理的主要原则 365医学网 转载请注明
明确心律失常的类型以及其可能的机制对选择合适的治疗方法非常重要。有心律失常的妊娠患者通常因为心悸、头晕、气短或焦虑来就医。通过体格检查和心电图（ECG）检查来得诊断线索，并给予正确的治疗。妊娠期间心律失常的处理有四个非常重要的原则： 365医学网 转载请注明
首先，要准确记录心律失常。例如，如果只有心悸症状，但无创性检查没有记录到心律失常，患者致命性心律失常的可能性较小，不需要进一步评估，不应凭经验治疗。 365医学网 转载请注明
第二，开始治疗前必须有充分的证据。临床医生必须评估心律失常的严重性、治疗的风险和获益、母体和胎儿的效益-风险比。心律失常引起血流动力学不稳定可造成母体和胎儿的血流不足，必须重视。如果血流动力学稳定，患者通常没有症状，可暂时不治疗。因此药物治疗前评估心律失常的严重程度非常关键。 365医学网 转载请注明
第三，使用最低剂量、种类最少的药物达到最有效的作用，最大程度减少母体和胎儿暴露在药物毒副作用下的危险。药物治疗仅用于血流动力学危害较大的心律失常患者，对心脏正常但有症状的患者，尽可能采取心理治疗。 365医学网 转载请注明
第四，选择经常用于妊娠而且临床上已有多年安全使用历史的药物。大多数抗心律失常药被美国食品和药物管理局（FDA）归为C类，这意味药物仍存在危险，或动物实验提示有危险，但没有人体研究依据，或人或动物身上都没有对照研究[8]。 365医学网 转载请注明
3.2 妊娠期抗心律失常药物的分类 365医学网 转载请注明
美国食品药品监督管理局(FDA)按对胎儿风险将妊娠期心血管病用药分为5类[8]： 365医学网 转载请注明
A类：妊娠期患者可安全使用。妊娠期对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期的母体和胎儿有危险。该类药物对胎儿的影响甚微；目前尚无可划入A类的药物。 365医学网 转载请注明
B类：有明确指征时慎用。在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究） ，未见到药物对胎儿有不良影响或副作用，但这些副作用并未在设对照组的妊娠妇女中得到证实；这类药物可用于妊娠期，目前仅包括索他洛尔。 365医学网 转载请注明
C类：确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等） ，或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女进行研究。 只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 大多数抗心律失常药物包括腺苷、普罗帕酮、比索洛尔、拉贝洛儿、美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛都为C类。 365医学网 转载请注明
D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇生命或用其他较安全的药物治疗无效的严重情况）；胺碘酮和阿替洛尔属于此类。 365医学网 转载请注明
X类：禁用。对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。 365医学网 转载请注明
4． 妊娠期心律失常病人的评估 365医学网 转载请注明
4.1 病史 365医学网 转载请注明
病史对评估心律失常非常重要。妊娠中房性和室性早搏常见，对于一个有快速心律失常病史的女性来说这与心律失常复发可能有关，而无既往史的患者可能是第一次发生。常见症状是心悸，医师应详细询问症状出现的时间、持续时间和严重程度以及恶化和缓解的因素。在决定是否开始药物治疗时症状的严重程度非常重要。病史询问时尤其应当注意有无头晕、晕厥和近似晕厥，这些症状常提示血流动力学不稳定，胎儿循环可能受损或恶化。最初评估还应该注意哪些症状提示结构性心脏疾病存在，这些患者可能在妊娠期间首次出现心律失常。还应当考虑其他原因引起的心律失常，如甲亢。 365医学网 转载请注明
4.2 体格检查 365医学网 转载请注明
妊娠期患者与非妊娠患者在心血管体格检查方面基本相同。也存在一些差异如由于增加的血流通过肺动脉和瓣膜引起的柔滑的收缩期杂音。第一心音的宽分裂伴呼吸相关的第二心音分裂和轻度的外周水肿为正常现象。妊娠期注意寻找器质性心脏病的特征表现，如二尖瓣狭窄的舒张期杂音，先天性心脏病的杂音以及心衰的相关体征等。 365医学网 转载请注明
4.3 心电图 365医学网 转载请注明
正常变异：随着子宫的增大，心脏在胸廓中逐渐转位，妊娠期12导联心电图（ECG）表现为：III导联出现小Q波和T波倒置。而额面电轴的变化比较罕见，右移比左移更常见。4?14％的孕妇可以发生非特异性的ST段和T波的改变 。 365医学网 转载请注明
症状发生时心电图检查可以确定引起症状的心律失常类型。同样当症状没有发生时，常规心电图检查可能有助于发现引起症状的病因。例如，心室预激波存在提示房室折返性心动过速是引起症状的原因，QT间期延长或epsilon波与致心律失常性右室心肌病有关，应当高度关注室性心动过速（VT）的发生。传导系统疾病的证据常提示症状是由于心动过缓或心脏传导阻滞导致。 365医学网 转载请注明
4.4 超声心动图 365医学网 转载请注明
超声心动图是评估心律失常病情的常用工具，用以排除左心功能不全，经胸超声心动图还可鉴别先天性心脏病或者后天性心脏病（如围产期心肌病），选择药物治疗时确定心脏功能是否正常非常重要。 365医学网 转载请注明
4.5 动态心电图监测 365医学网 转载请注明
对于症状频发的患者，动态心电图检查是非常有用的手段，可以帮助心律失常类型的诊断。对于症状发作频率较低的患者，心电事件记录仪常可帮助确立心律失常的诊断。对于症状发作时间较短，发作时很难记录心律失常的患者，动态心电图可以连续监测。如果动态心电图没有监测到心律失常，那么患者不太可能有危及生命的心律失常。 365医学网 转载请注明
4.6 直立-倾斜试验 365医学网 转载请注明
妊娠期间直立-倾斜试验虽较少用，但用于评估孕妇不明原因的晕厥是安全的。当血容量和周围血管阻力恢复到孕前水平时，多数神经或心源性晕厥多可不再发生[9]。血管抑制性晕厥可以在妊娠中后期发生，当晕厥原因不明需要鉴别诊断时仍可考虑直立-倾斜试验。 365医学网 转载请注明
4.7 平板运动试验 365医学网 转载请注明
妊娠期间患者平板运动试验是安全的，但很少使用。平板运动试验对评估运动介导的疑似缺血引起的心律失常以及疑似心脏变时功能不全时非常有用。试验过程应密切监测患者，有任何血流动力学损害征象时都应停止试验。 365医学网 转载请注明
4.8 电生理检查 365医学网 转载请注明
妊娠期间应避免电生理检查，因为需要使用荧光透视来定位导管。妊娠前3个月暴露在辐射下的风险最大，特别是前51天器官形成期。先天性畸形和智力发育迟缓与妊娠前6个月暴露于放射线相关，妊娠子宫暴露于放射线，增加儿童时期发生恶性肿瘤的危险[10-11]。如果必须进行电生理检查，有报道可以用超声心动图指导导管放置[12]。有病例报道了1名孕20周的31岁女性成功进行了房室旁道射频消融治疗术，该患者出现内科治疗无效的反复发作的血流动力学不稳定的室上性心动过速，手术过程中在患者腹部使用5毫米厚的铅围裙保护。使用7F四极导管在70s透视下完成标测和消融[13]。 365医学网 转载请注明
5. 治疗：药物、器械和手术 365医学网 转载请注明
5.1 抗心律失常药物治疗 365医学网 转载请注明
所有抗心律失常药物对孕妇本身及胎儿都有潜在副作用，开始治疗时应采用最低推荐剂量，并监测机体对药物的反应，但不应过分依赖药物浓度监测。药物具有致心律失常作用，例如延长QT间期药物的应用不当会导致尖端扭转型室性心动过速的发生，这是对孕妇本身最致命的副作用。大多数抗心律失常药被FDA分为C类（表1），意味着药物仍存在危险，但是益处大于危险。基于伦理方面的原因不能进行大规模临床试验，所以只对有严重症状或患有致命性心律失常的患者才采取药物治疗，妊娠前3 个月应尽可能避免药物治疗。由于目前缺乏多数药物的研究数据，医生用药时应当使用对妊娠妇女有长期安全记录史的药物（表1，2）。 365医学网 转载请注明
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奎尼丁作为IA类抗心律失常药物，在孕妇中具有最长安全用药记录，但目前这个药临床却很少用，需要重新强调其临床应用。IB类抗心律失常药物包括利多卡因和美西律，前者主要用于室性心律失常的急性处理，对孕妇及胎儿有较好耐受性[14]。美西律应用于孕妇的经验比较有限，但也显现较好耐受性[15]。IC类抗心律失常药物普罗帕酮尽管在孕妇中的用药经验比较有限，但目前还未见妊娠晚期相关副作用报道[16],普罗帕酮禁用于既往有心肌梗死病史患者。β受体阻滞剂相关胎儿副作用报道很少，合并症发生率较低 ,β受体阻滞剂应用的主要问题为胎儿宫内发育迟缓，尽管这方面的证据矛盾不一[[17-18]。建议尽可能避免妊娠早期应用此类药物(避免应用阿替洛尔，FDA分类为D类)。心脏选择性β1受体阻滞剂，例如美托洛尔优先选用，这类药物较少干预β2受体介导的子宫松弛作用。III类抗心律失常药包括胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特、伊布利特。这类药物最大的副作用是导致尖端扭转性室速，用药时必须严格监测,其对胎儿包括胎儿甲状腺功能减退在内的多种副作用已见报道,此外还有导致先天性畸形的报道[19-20]，因此应避免妊娠早期应用胺碘酮。胺碘酮FDA分类为D类,副作用已导致孕妇禁忌应用，除非在危及生命而其他抗心律失常药物又无效，并且获益大于风险情况下谨慎应用。索他洛尔在妊娠期用药是合理的选择，FDA将它分类为B类。多非利特用于心房颤动，特别适用于先前有心肌梗死和心力衰竭的患者，而这种情况是其他药物所禁忌的。最主要的用药风险为致尖端扭转型室速，其起始治疗须住院观察。多非利特为C类（FDA分类），在孕妇中的用药经验是很有限，当获益大于风险时方考虑应用。考虑到对胎儿潜在的危害，决奈达隆禁用于孕妇。钙通道阻滞剂包括维拉帕米和地尔硫唑，维拉帕米对孕妇室上性心律失常急性处理效果较好，但可导致孕妇发生低血压，应谨慎使用，优先选择其他药物（比如应用腺苷紧急转复室上性心律失常）。 腺苷半衰期（＜2s）极短，已安全用于妊娠妇女，对母体及胎儿无严重副作用[21]。开始用量为6mg弹丸式快速注射，如果需要可增加至12mg、24mg,良好耐受性已见报道。腺苷应作为妊娠期间室上性心动过速急性终止的首选药物。地高辛用药经验丰富，是妊娠期间最安全的抗心律失常药物之一，可自由穿过胎盘，应用于母体及胎儿的室上性心动过速的治疗已有多年[22]。365医学网 转载请注明
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5.2 抗凝 365医学网 转载请注明
妊娠期间心房颤动是极少见的，其基础疾病通常是风湿性心脏病。当同时存在房颤和风湿性二尖瓣瓣膜病时，全身栓塞的发生率较高（＞20％）。鉴于这些患者栓塞风险较高，建议整个妊娠期间充分的抗凝治疗，与机械瓣患者相似。妊娠期血液呈高凝状态，有些笔者甚至建议，无论基础疾病是什么，对于持续房颤的妊娠患者都需给予抗凝治疗。因华法林对胎儿可引起严重的副作用（华法林胚胎病），所以低分子肝素（LMWH）是一有吸引力的选择。表4比较了华法林和肝素的优缺点。365医学网 转载请注明
根据妊娠不同时期选择不同的药物治疗：华法林被FDA归为X类药物，能通过胎盘导致自发流产、胎儿出血、智力发育迟缓和畸胎，禁用于妊娠的前3个月；普通肝素不通过胎盘，但大剂量皮下注射肝素预防高危患者栓塞的安全性还没确定；低分子量肝素不能透过胎盘，没有致畸作用的报道。但目前仍没有用普通肝素和低分子肝素预防合并房颤的妊娠患者脑卒中的研究。以下为妊娠妇女抗凝治疗的建议： 365医学网 转载请注明
对于妊娠期房颤患者，建议给予一天两次低分子肝素抗凝治疗，或者是剂量调整的普通肝素，用至妊娠期第13周；这时可换用华法林（INR2.5-3.5）安全应用至34-36周；在34-36周时恢复应用肝素直至分娩[23]。 365医学网 转载请注明
代替华法林的新型抗凝药物，包括凝血酶直接抑制剂达比加群、X a凝血因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班。这三种药物都是新药，没有妊娠期用药经验。必须注意的是，阿司匹林被FDA分为D类，可以引起胎儿严重的并发症，比如动脉导管的提早关闭。 365医学网 转载请注明
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5.3 起搏器 365医学网 转载请注明
育龄妇女心动过缓非常少见，有些先天性完全性心脏传导阻滞患者直到成年和怀孕期间才被确诊，多数患者无症状，不需要治疗。如有症状，在妊娠的早期和中期均可植入起搏器 [24]。食道超声（TEE）可用于指导起搏器电极的放置 [25]。如在产程末期出现症状，可植入临时起搏器[26]。 365医学网 转载请注明
5.4 埋藏式复律除颤器（ICD） 365医学网 转载请注明
对某些高危患者可以在妊娠期间植入ICD。一例31岁的孕妇分别在妊娠10周和16周经历了两次因心室颤动引起心脏骤停。在孕19周植入ICD，妊娠期间无并发症。该女子孕足月剖宫产出一健康的孩子[27]。目前有使用的经食道超声（TEE）引导导线放置以减少辐射的报道。 365医学网 转载请注明
5.5 电复律 365医学网 转载请注明
任何快速心律失常导致血流动力学不稳定时，可能影响胎儿的血液供应，均考虑直流电复律。复律期间和复律后胎儿应进行监护。已证明300焦耳的电复律对妊娠患者是安全的 [28]。 365医学网 转载请注明
6. 特殊的心律失常和疾病 365医学网 转载请注明
6.1 心悸 365医学网 转载请注明
通过动态心电图或事件记录器等无创性检查手段鉴别心悸症状的原因。曾有心律失常的妇女，妊娠期间心律失常的再发是很正常的，这种心律失常往往能增加胎儿并发症的风险。很多妊娠的患者心脏结构正常，对于房性、室性和交界性的早搏应进行心理安慰治疗，避免诱发因素，产程后期这些早搏会减少[29]。药物治疗通常用于不能耐受症状和血流动力学不稳定患者。 365医学网 转载请注明
6.2 室上性心动过速(SVT) 365医学网 转载请注明
妊娠时室上性心动过速发生增加，此外有心动过速病史的患者可能在妊娠期发作频率或严重程度增加 。房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速是妊娠期间常见的持续性心律失常[30]。妊娠期间导致阵发性室上速加重的确切机制并不清楚，可能的解释为血流动力学、自律性、激素水平和情绪改变等[3]。高度应激、血容量改变、雌激素水平升高和生理性心率增加被认定为主要病因。 365医学网 转载请注明
对SVT起初的急性期治疗包括迷走或瓦氏动作终止心律失常 。妊娠中晚期（6-9个月）使用腺苷也是终止SVT安全而有效的措施，单次弹丸式注射腺苷（6-9毫克，最大量24mg），往往能成功终止母体的心律失常，而对胎儿的心率无任何影响[31]。任何血流动力学不稳定的SVT均有可能影响胎儿的血供，应直接直流电复律。β阻滞剂及钙拮抗剂的使用是安全的，特别值得一提的是，使用普萘洛尔或美托洛尔治疗是合适的，孕期使用维拉帕米也是安全的。然而静脉内给予维拉帕米有引起孕妇急性低血压和胎儿心动过缓的危险，对孕妇使用价值有限。长期治疗妊娠患者的SVT与非妊娠患者相同。β阻滞剂首选，其他抗心律失常药如索他洛尔或奎尼丁可作为二线选择治疗有症状的心律失常。IC类药物不用于有器质性心脏病的妊娠患者。 365医学网 转载请注明
有预激综合征的患者妊娠期间心律失常发生率明显增加[32]。对于房室折返性心动过速，β阻滞剂为急性期治疗的最佳选择，避免使用维拉帕米和地高辛，因为二者能加快旁路的传导，特别是合并有房颤时。如果需要长期使用药物控制预激综合征的心律失常药，IA或IC类药物联合β阻滞剂是不错的选择。 365医学网 转载请注明
6.3 房性心律失常：房早、房扑和房颤 365医学网 转载请注明
心脏结构正常的妊娠女性发生的房早一般是良性的，许多人妊娠期间房早发作频繁或第一次发作，患者比较担心。首先要对这些患者进行心理安慰，确定并去除导致恶化的因素如化学刺激剂。绝大多数孕妇没有必要进行药物治疗，对于仍旧症状频发的患者，首选药物是选择性β1受体阻断剂（倍他乐克），β阻断剂很容易穿过胎盘，大量服用可能会造成胎儿相对心动过缓，应注意这一点。365医学网 转载请注明
没有结构性心脏病的患者妊娠时较少发生房扑和房颤，先天性心脏病患者，妊娠期间房性快速心律失常较为常见。心脏结构正常的患者如发生房颤，应注意寻找代谢紊乱的因素如甲亢等。对于不能解释原因的房颤，注意排除二尖瓣狭窄。频率控制可使用钙拮抗剂（维拉帕米）、B类或C类的β阻滞剂（不用阿替洛尔)和地高辛。发生在48小时内的房颤或房扑，考虑使用直流电复律以避免使用抗凝治疗的可能性。药物转复可考虑使用普罗帕酮或伊布利特[33]。房颤和房扑可引起快速心室反应，在血流动力学不稳定的患者，通常给予50至100焦耳的同步直流电复律来终止发作。 365医学网 转载请注明
6.4 室性心律失常：室性早搏（VPB）和室速（VT） 365医学网 转载请注明
心脏结构正常的孕妇发生的室性早搏是良性的，通常没必要治疗。首先给予心理安慰，并确定和去除恶化的因素如化学刺激剂。心理安慰后仍有症状的患者，可用选择性的β1肾上腺素受体阻断剂，β阻断剂很容易穿过胎盘，大量服用后可能会引起胎儿心动过缓。治疗室早的首选药物是β1选择性制剂如美托洛尔。 365医学网 转载请注明
50％妊娠妇女可以发生非持续性室性心律失常，但心脏结构正常的患者，其临床危险性较低[34]。 妊娠期室速的原因可能为围产期心肌病、致心律失常型右室发育不良（ARVD）、先天性长QT综合征(LQTS)、肥厚性心肌病、冠心病（包括冠状动脉痉挛或解剖学的狭窄）。血流动力学不稳定的室速紧急电复律，如果50到 100 J直流电复律不成功，应给予更高能量的电复律（100-360 J），这母亲和胎儿是安全的；血流动力学稳定的室速可使用利多卡因治疗。利多卡因尽管能通过胎盘，但它对胎儿的影响较小，甚至在早期妊娠时，利多卡因与胎儿缺陷并无显著相关性[35]。某些患者可出现儿茶酚胺敏感性室速[36]，心脏选择性的β阻滞剂如美托洛尔可用于这些患者。室速也可以是围产期心肌病的表现，尤其是在妊娠后3个月时，此时应使用超声心动图评估左心室功能[37]。 365医学网 转载请注明
持续的或反复的室速需要长期使用抗心律失常药治疗，很多用于治疗室速的抗心律失常药被FDA划为C类。药物治疗在充分评价潜在风险后考虑使用，奎尼丁具有较长的安全使用历史，可选择使用。B类药物索他洛尔可用于治疗肾脏功能正常的患者。抗心律失常药物治疗起初必须住院使用，以便观察QT间期和致心律失常作用，尤其是像索他洛尔这样的药物。镁也是一种抗心律失常药物，尤其针对QT间期延长造成的尖端扭转心动过速。紧急情况下，静脉内注射1-2克硫酸镁对危及生命的快速室性心律失常有效，注射时间1至2分钟，这种方法已经使用了很长时间。 365医学网 转载请注明
尽可能避免使用胺碘酮（D类药物），但对于风险较高，对其他抗心律失常药没反应，充分评价效益-风险后考虑使用。一项研究评估了26例持续心动过速的胎儿， 24例出现胎儿水肿，2例出现心功能不全，对其它抗心律失常药物没有任何反应[38]，母亲给予胺碘酮口服负荷量后再每日维持量治疗达15周。无论是单独使用胺碘酮或与维拉帕米或氟卡尼联合，15例折返性室上速（SVT）的胎儿中14例（93％）转复为窦性心律，2例室性或交界性异位心动过速的胎儿全部转复（100％），9例心房扑动胎儿中复律了3例（33％）。5例婴儿出现了短暂的不良反应（甲状腺功能减退和一度房室传导阻滞），8例母亲出现了短暂的不良反应（传导异常、QT间期延长、皮疹，血小板减少），平均胎龄37周的婴儿存活率达100％。因此对于其它药物治疗无效的胎儿室速，口服胺碘酮安全而且有效。值得注意的是，这项研究并没有强调当胎儿正常而母体有心动过速时应用胺碘酮，然而它为妊娠期间罕见情况必须使用胺碘酮提供了理论依据。 365医学网 转载请注明
6.5 特殊综合征 365医学网 转载请注明
6.5.1 致心律失常性右室发育不良（ARVD） 365医学网 转载请注明
妊娠患者中患ARVD的报道较少。有报道一名正在使用氟卡尼治疗室性心律失常的年轻女性，妊娠期间没有发生显著心律失常，足月剖宫产娩出一健康宝宝[39]。另一名年轻女性，妊娠前1年诊断为ARVD，持续使用醋丁洛尔并植入ICD，整个妊娠期间并没有出现并发症而且顺利分娩[40]。 365医学网 转载请注明
6.5.2 长QT综合征(LQTS) 365医学网 转载请注明
另一项回顾性研究调查了111例LQTS的妊娠患者和311例一级亲属[41]，妊娠与心脏事件风险增加无关，如长QT相关的死亡、心脏骤停引起的流产、晕厥等。与产前和妊娠期间相比，产后40周的危险性增加。因此建议长QT患者在妊娠和产后坚持服用β阻滞剂。 365医学网 转载请注明
长QT患者中出现晕厥是猝死的预兆，这些患者应加强监测，可能需要住院观察直至分娩后植入ICD。在阵痛和分娩时机体和心理上的紧张可能导致QT间期延长，此时这些患者必须加强监护 。 365医学网 转载请注明
最近一项对115名LQT1的妊娠患者与没有QT延长的67例同胞姐妹妊娠时对照研究显示，妊娠时心脏事件的风险仍较低，而且没有过度增加流产的风险[42]。有意思的是，因为胎儿窘迫而进行剖腹产分娩的胎儿，突变的携带率较高。β阻滞剂对于非妊娠时的LQT1患者治疗是有效的，该项研究中先前有症状使用β阻滞剂的患者，在妊娠和分娩后无一例出现心脏事件。因此对LQT1的妊娠患者推荐使用β阻滞剂[43]。 365医学网 转载请注明
6.5.3 肥厚型心肌病 365医学网 转载请注明
关于肥厚型心肌病患者的妊娠研究较多[69-70]，大部分合并肥厚性心肌病的孕妇能安全度过整个产程，可能因为血管内血容量的增加抵消了外周血管阻力的降低。一项研究评价了40例肥厚型心肌病患者妊娠后5年内的发病率[46]：28例先前无症状的患者中有1例（4％）、12例先前有症状的患者中有5例（42％），在妊娠期间进展为纽约心脏协会（NYHA）心功能分级III级或IV级（P <0.01）心力衰竭。在心律失常方面，1例患者有房颤，1例患者有晕厥，妊娠前两例患者症状相似且频发，无室性心律失常发生。另一项研究调查了271例孕妇，在127例患肥厚型心肌病的孕妇中[47]， 36例（28.3％）妊娠期间有心脏症状，这些患者中超过90％的患者在怀孕前就存在这些症状，妊娠期间9例患者（7.1％）有心悸，这9例患者在妊娠前夜有类似的症状，但7例患者（77.8％）妊娠期间心悸频率增加或持续时间延长，2例患者（1.6％）在妊娠前有反复晕厥的病史，妊娠期间也发生晕厥。1例患者晕厥是因为阵发性房颤，另1例原因不明。因此对大多数肥厚型心肌病女性可以妊娠，少部分患者会出现并发症建议加强胎儿监测和计划分娩。 365医学网 转载请注明
6.6 心脏骤停 365医学网 转载请注明
心脏骤停较少发生于育龄期的妇女，约1/30000[48]，一旦发生对孕妇进行复苏时面对的是2个人：母亲和胎儿。成功抢救胎儿存活的机会来源于成功的母亲复苏。要在胎儿存活时对孕妇进行复苏，在妊娠25周前复苏时的操作与非妊娠者相似。25周后因为一些生理性的改变必须对复苏的操作做一定的修改[49]：由于仰卧使主动脉下腔静脉受阻，影响胸部按压时静脉回流和血液输送[50]，标准CPR成功率较低，因此对较晚期妊娠患者行CPR时，应使孕妇向左侧倾斜，孕妇背部右侧用楔形物体或反转的椅子或另一个施救者的膝盖进行支撑 [49]（图1），心脏按压时选择胸部靠上的位置（由于腹部脏器向头端移位）。 365医学网 转载请注明
妊娠中使用300焦耳除颤是安全有效的[28]，能量只有一小部分传递到胎儿心脏，因此诱发胎儿心律失常的风险很低。胎儿必须进行连续心电监护，当孕妇进行心脏复律时，另一组医生一定作好紧急剖腹产手术的准备。25周后妊娠患者紧急剖腹产手术应在心跳骤停5min内进行，以挽救胎儿和尽可能的复苏产妇[51]。抢救者随后应用复苏药物进行高级生命支持[49]，尤其注意的是，抢救药物不能从股静脉或下肢血管途径给予，因为在胎儿分娩之前药物不能到达母体心脏。医生对心脏骤停的鉴别诊断应扩大到妊娠相关并发症，包括羊水栓塞、肺栓塞、子痫、围产期心肌病、主动脉夹层、硫酸镁和其它药物毒性以及创伤，包括妊娠期间增加的家庭暴力。 365医学网 转载请注明
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7. 结论 365医学网 转载请注明
妊娠期间由于孕妇特有的血流动力学变化，心律失常发生率增加，从无临床意义的单独房早或室早到引起症状的室上速、室速和室颤，严重时可能会危及母亲和胎儿的健康，正确识别妊娠患者的心律失常至关重要。对所有快速性心律失常的妊娠患者，评价基础病因和左心室功能障碍的程度非常重要。应在重症监护患者的情况下，根据引起患者心律失常的机制给予正确的治疗。很多药物对母亲和胎儿是安全的，但要特别考虑到对胎儿可能存在的致畸作用和对血流动力学的不利影响。妊娠女性发生心律失常时，治疗策略应考虑多学科的合作（妇产科、心血管内科、新生儿科）。针对妊娠心律失常时还应遵循：使用尽可能少的药物；应用最低的有效剂量；选择妊娠期间有安全使用历史的药物。妊娠患者心脏骤停的心肺复苏应根据妊娠期间发生的生理变化进行修改。 365医学网 转载请注明
参考文献 ：略365医学网 转载请注明
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