多次入院，患者所患何病？心跳之快与慢，应如何考虑？本期病例解析，让我们一起逼近病情真相！
【病例介绍】
病史
现病史：52岁男性，2周前觉劳累后胸前区不适，发胀感，无放射性，伴呼吸困难，无恶心、呕吐，无头晕及晕厥，双下肢无水肿，休息时无异常。
既往史：2型糖尿病；原发性高血压；高脂血症；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，应用持续气道正压通气治疗。否认冠心病史。近期无发热及病毒感染史。
用药史和过敏史：阿司匹林、雷米普利、美托洛尔、阿托伐他汀、格列本脲；无药物过敏史。
家族史：否认早发冠心病家族史，父亲患有肥厚型心肌病。
个人史：不吸烟、不饮酒、无违禁药物使用史；久居本地。
体格检查
无发热，心率70次/分，血压146/70 mmHg，呼吸频率14次/分，BMI 36.2 kg/m2。颈部柔软，颈静脉压正常，肝颈静脉回流征阴性。肺部叩诊轻音，双肺未闻及干湿啰音。
心律齐，心尖搏动点正常，未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。无腹型肥胖，腹部触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍。
辅助检查
心电图：窦性心律，右心房增大，下壁、胸导联T波倒置（图1）。
PET：中下段、基底段室壁中等大小心肌可逆性灌注缺损，符合心肌缺血表现。左室下壁运动减低，左室射血分数40%~49%。
诊疗经过
结合患者现病史、既往史及检查结果，目前提示心肌缺血诊断明确，予患者加用阿替洛尔25 mg治疗，并择期行导管介入检查。
图1：12导联心电图：窦性心律，右心房增大，下壁、胸导联T波倒置
问题1：该患者第一次住院原因考虑？
A 缺血性心肌病
B 肥厚型心肌病
C 缓慢性心律失常
D 急性肺栓塞
E 主动脉疾病
正确答案：A。
临床上往往考虑该患者年龄段发生的劳力性胸前区不适及呼吸困难为心脏病变，尤其是心肌缺血。其他可考虑的心脏疾病包括：缓慢性心律失常，继发于心肌病的心力衰竭，瓣膜性心脏病，急性心肌炎或急性心包炎，其他可能病因还包括肺部疾病如：慢性阻塞性肺部疾病，反应性气管病变及间质性肺病，此外全身系统病变所致非冠状动脉疾病的心肌缺血，如：贫血，甲状腺功能亢进症也会导致上述症状。该患者的亚急性病程排除了肺血栓栓塞症及主动脉疾病的存在。
考虑该患者有糖尿病病史且并存其他心血管病危险因素（高血压，高脂血症），虽然患者父亲患有肥厚型心肌病，但是患者超声心动图检查暂时否定了该诊断，目前诊断心肌缺血可能性大。因此予以患者阿替洛尔治疗，并准备择期行导管介入检查明确冠状动脉病变情况。
在接受阿替洛尔治疗的第2天，患者突发胸闷伴头晕，被送往急诊。到达急诊室时，患者皮肤苍白伴大汗，无发热，收缩压75 mmHg，心率25次/分，神志清楚，但短时间内发生昏睡及定位障碍。心肺听诊无异常，腹部检查无异常。四肢冷，脉搏纤细不规律。心电图提示窦性心动过缓，窦性停搏，三度房室传导阻滞（图2）。予以阿托品，心率只能短暂提高，遂植入临时起搏器。追问患者近期无发热、皮疹及其他可见症状，未去东北部（莱姆病流行区）、未出国。
血常规：白细胞10.9×109/L，中性粒细胞77％，淋巴细胞16％，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞2%，余血细胞正常。肾功能及电解质：血肌酐144 μmol/L（前一次88 μmol/L），血尿素氮5.4 mmol/L；Na 135 mmol/L，K 5.4 mmol/L。甲状腺激素及肌钙蛋白I正常。
图2：12导联心电图：窦性心动过缓，窦性停搏，三度房室传导阻滞
导管介入检查提示冠状动脉正常，左心收缩功能正常。考虑患者持续房室传导阻滞，遂植入永久起搏器。第2天，患者病情好转出院。1周后随访，患者劳累后胸前区不适症状消失。
问题2：该患者第二次住院原因考虑？
A 药物副作用
B 缓慢性心律失常
C 房室传导阻滞
D 神经系统疾病
正确答案：B、C。
该患者在口服1天低剂量阿替洛尔后病情急剧恶化，心电图提示严重的心动过缓，但是并没有出现ST-T段改变，提示三度房室传导阻滞并非急性心肌缺血所致。因此，患者症状有可能为阿替洛尔所致。然而，对于一种药物如此敏感属临床罕见，除非患者心脏本身存在潜在的传导系统疾病。无论何种病因，目前患者窦性心动过缓，低血压休克状态，维持血流动力学稳定为首要治疗目标。导管介入检查未发现冠状动脉明显异常且左心收缩功能正常，因此排除缺血性心肌病诊断。由于患者持续心动过缓，遂植入永久起搏器。反过来回顾该患者的诊疗程序，虽然在血流动力学不稳定的状态下对该患者行导管介入检查是合理的，植入永久起搏器为病情需要，但是患者心动过缓病因并不明确，是否真因口服1片阿替洛尔所致？还是存在其他病因？这些仍需要进一步探讨。临床上可造成房室传导阻滞的潜在病因包括：心脏结节病、心肌炎、莱姆病、高钾血症及甲状腺功能减低症等，后3个病因目前可以排除（患者未去过东北部，莱姆病排除），但是目前心脏结节病和心肌炎不排除。
2周后，患者因心悸伴乏力数小时无法缓解再次入院。心电图提示宽QRS波心动过速，心室率160次/分（图3）。
图3：12导联心电图：宽QRS波心动过速
问题3：该患者第三次住院原因考虑？
A 室性心动过速
B 缓慢性心律失常
C 致心律失常性右室心肌病
D 心肌浸润性疾病
正确答案：A、D。
患者同时出现了房室传导阻滞及心动过速。该患者心悸时心电图提示室速可能性大（心电图房室分离，电轴左偏，胸导联QRS主波一致性），且QRS波显示左束支传导阻滞，提示为右室室速，这种情况见于致心律失常性右室心肌病。因此，明确患者心跳缓与慢的病因是患者治疗的关键。本例患者同时存在完全性房室传导阻滞及室性心动过速，影像学检查提示心肌瘢痕，介入检查未见冠状动脉狭窄，以上均强烈提示患者心肌存在炎性浸润病变，如心脏结节病、ARVC、巨细胞心肌炎、嗜酸性粒细胞性心内膜炎以及感染性心肌炎，如莱姆病和埃里希体病等。
血常规、血肌酐、血清电解质检查正常。尿毒理学检查阴性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。超声心动图提示右室中度扩大，功能中度减低，左室中度肥厚，左室大小及收缩功能正常，瓣膜无异常。右心导管提示静脉压正常。胸部CT未见肺部、肺门纵膈等疾病。
问题4：该患者下一步检查？
A 心脏MRI检查
B 心内膜下心肌活检
正确答案：B。
该患者的实验室检查均正常，仅有右室功能减低。目前病因考虑心脏结节病或其他心肌浸润性疾病造成的孤立性心肌炎症可能性大。超声心动图提示左室壁进行性肥厚，不排除为炎症导致的心肌水肿所致，心脏MRI检查可明确判断心肌肥厚病因，但因患者植入了永久起搏器，考虑安全性问题暂不适宜。虽然该患者的胸部CT正常但不可排除心脏结节病，约过半心脏结节病患者胸部CT无阳性发现。心内膜下心肌活检目前是最好的确诊手段。
心内膜心肌活检提示心内膜增厚，大量破碎的心肌细胞间存在大量单核细胞及核位于边缘的多核巨细胞（图4）；未见血管炎及肉芽肿性炎症，真菌及抗酸染色阴性，培养阴性。
图4：心内膜活检电子显微镜照片：心内膜增厚，大量破碎的心肌细胞间存在大量单核细胞及核位于边缘的多核巨细胞（箭头所指）。
该患者心肌活检见到多个细胞核位于边缘的巨细胞，提示巨细胞心肌炎可能性大，综合考虑该患者急进性病程及活检结果，患者'特发性巨细胞心肌炎'明确诊断，起搏器程控至CRT-D模式，并予以麦考酚酸吗乙酯1 g Qd 强的松100 mg Qd治疗，患者住院期间未再发作过室性心动过速。2周后患者再次行心内膜下心肌活检未见明确活动性炎症。患者继续服用麦考酚酸吗乙酯 强的松治疗2年。随访7年患者病情稳定。
【讨论】
临床上，常见症状一般考虑常见疾病所致，但罕见疾病引起的常见症状在诊断疾病的过程中不应被忽略。该例患者初始考虑心肌缺血导致胸部不适及呼吸困难，经过一系列检查后确诊'特发性巨细胞心肌炎'并予以恰当治疗后患者病情得到控制。
特发性巨细胞心肌炎是一种临床进展迅速、致死性高的罕见特发性心肌炎症性疾病，其主要临床表现为：充血性心力衰竭，心脏传导阻滞或者室性心律失常。年发病率约0.13/100000人，发病人群普遍偏中青年，男女发病率无异。目前该疾病的病理生理机制并未完全明确，通常认为是由T细胞介导的自身免疫性疾病，患者常同时存在其他自身免疫性疾病如：炎症性肠病，重症肌无力，甲状腺炎等。该病临床症状、实验室检查及辅助检查常无特异性，心内膜下心肌活检是诊断金标准，单次心内膜活检阳性率为68%，然而活检阴性并不能排除该病，因炎症细胞局灶性可分布使得结果呈'假阴性'，重复活检可提高检出率，达80%~93%。巨细胞心肌炎活检可见大量分布的炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、多核巨细胞，但是多核巨细胞并非巨细胞心肌炎的特异性细胞，心脏结节病活检也可见多核巨细胞浸润，但是肉芽肿性炎症和纤维化在心脏结节病多见，而坏死和嗜酸性粒细胞在巨细胞心肌炎多见，借此可以区分。嗜酸性粒细胞心肌炎活检则可见大量嗜酸性粒细胞。
既往治疗经验显示如不接受免疫抑制剂治疗，特发性巨细胞心肌炎患者1年死亡率/心脏移植率为100%，症状出现后在未进行心脏移植的情况下平均生存期为3个月。联合应用免疫抑制剂（环孢素、强的松、硫唑嘌呤、麦考酚酸吗乙酯、莫罗单抗）2~3种，患者的预后可以显著提高，在未进行心脏移植的情况下1年生存率达69%，5年生存率可达58%。心肌活检可见的嗜酸性粒细胞数目与患者免疫抑制治疗效果成正比。虽然目前最佳的免疫抑制治疗方案尚不明确，但是推荐患者长期免疫抑制治疗，难治性患者还可应用正性肌力药物及机械辅助循环治疗作为心脏移植的桥接治疗。巨细胞心肌炎患者心脏移植术后5年生存率约为71%，20%~25患者移植术后可复发，复发的患者应加大免疫抑制剂用量。
特发性巨细胞心肌炎及其他心脏炎症性疾病临床罕见，考虑到该类疾病病情严重，死亡率高，早期诊断、早期治疗十分重要，临床医师应进一步提高对该病的认识，从而改善患者的预后。
来源：Sandeep M. Jani, Brahmajee K. Nallamothu,Leslie T. Cooper et al.Beating, Fast and Slow. N Engl J Med 2017; 377:72-78.
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