8.1李从兰，女，53岁，07年11.14――2007.11.27以颈腰椎病住院治疗，针刀松解术治疗后颈腰部疼痛缓解出院。2008.1.4复诊，恢复较好。述仍有右侧颈肩部酸痛，伴头昏。体查疼痛的部位在斜方肌肩上部，在肩井穴（第七颈椎和肩峰连线的中点）处触到一激痛点，按压此点引起斜方肌上部一片酸痛并加重头昏症状。提起局部皮肤较紧酸痛，下压又紧绷感。诊断：斜方肌筋膜炎。定点于冈上肌上和第七颈椎右下各一点。常规消毒，不用局麻。快速进皮，到浅筋膜下，调整针刀至15度，朝肩井穴平刺推拨。退回针刀，按压局部，疼痛减。把针刀退至浅筋膜和皮下之间，再朝肩井穴处扇形推拨。退针，按压病人述疼痛全部消失，头昏缓解。出针，创可贴保护。这是一个浅筋膜上下都有粘连的病例。肩井穴处是一个很常见的痛点，一般不好操作，因为离肺尖很近，又较软，不好着力。而针刀平刺拨法治疗，安全，简单，无痛。效果立竿见影。（图24、25）
2008-1-10 17:18
图24 斜方肌平刺拨
图25 斜方肌平刺拨
8.2
黄先靖，男，26岁，2008年1月2日以颈腰椎病收入院。腰腿酸痛6月加重2天，伴头昏，颈肩酸痛1月，无麻木。专科情况：颈椎棘突、棘突旁压痛，双侧肩胛区广泛压痛，腰椎棘突、横突、臀部广泛压痛，腰活动受限，不能弯腰和翻身困难。X片示腰椎棘突向左侧偏移，关节模糊增生。（如图26）
图26
2008-1-12 10:27
图27 针刀拔法对筋膜鞘综合征进行立体松解
8.3 患者欧云，女，31岁，患者因腰椎间盘突出症于2007.102－10.8住院治疗，行针刀松解术后腰腿痛缓解出院。于2008.1.6复诊，腰痛消失，下肢酸痛麻木消失，述只有两臀部酸痛，坐起时酸痛较明显，未过膝。查臀上皮神经臀上处有压痛，触诊有条索，予以针刀斜拨法疼痛消失。（如图28、29）
2008-1-10 17:18
图28
2008-1-10 17:18
图29 臀上皮神经卡压斜刺拨
8.4 患者汪明明，女，29岁，腰痛伴肩背部及下肢酸痛8月，无麻木，平卧时减轻，坐起和翻身加重，四肢发凉，失眠，月经量少。纳可，眠差。专科情况：腰棘突、横突、椎板、骶部、臀部、下肢以及肩背广泛压痛。直退抬高（－），“4”字（＋），俯卧伸腰（＋），背伸（＋）。X片示棘突向右侧偏移。（如图30）。CT示腰3.4，4.5椎间盘膨出，腰5.S1间盘突出。完善相关检查，于2008.1.7行针刀拔法筋膜松解术，对腰筋膜鞘进行立体松解，即浅筋膜的平刺拔和深筋膜的直刺拔，以及骶脊肌附着点的铲拔。肩背部予以Z型针刀平刺拔。（如图28.29.30）。1.8查房，患者述酸痛明显减轻，感觉非常轻松，四肢发凉消失，睡眠很好。1.10予以补充松解左侧腰4.5横突间韧带后整脊手法，患者腰部活动明显改善。1.11出院，嘱加强腰部锻炼。
2008-1-12 10:27
图30
2008-1-12 10:27
图31 针刀拨法对筋膜鞘综合征进行立体治疗
2008-1-12 10:27
图32 汉章平刺针刀进针
2008-1-12 10:27
图33 肩背部平刺拨
8.5
唐××，女，60岁，左肩疼痛伴活动受限2周于2008.1.11来诊，患者上抬受限，在左上肢上抬和外展时肩胛和腋窝以及三角肌等处疼痛难忍。体查腋窝后壁肩胛下肌肌腹的外三分之一处压痛，紧绷感。诊断：肩胛下肌筋膜炎。患者侧卧，左手上举成“4”字，定点于腋窝后壁肩胛下肌肌腹的外三分之一处压痛点，常规消毒，戴无菌手套，左手拇指加压至肩胛骨，右手持4号针刀直刺至骨面，紧贴骨面向肩胛下推拨2－3下。术毕创可贴保护。患者疼痛立减，上举和外展幅度明显增加。(如图34）
针刀操作要紧贴肩胛骨面，定点要避开腋窝的血管神经
2008-1-12 10:27
图34 肩胛下肌筋膜炎的针刀治疗
经，如果在肩胛骨面的推拨较深，最好用钝针刀。肩胛下肌筋膜炎是冻结肩发生的关键性原因，松解此处粘连，就好比打开冻结肩的锁。
8.6 患者蒋德举，男，51岁，头痛头昏伴颈部酸痛6月，于2008.1.15就诊，述感冒后加重，体查枕部枕大神经处压痛，颈部压痛触及条索样改变。X片示颈椎棘突向右侧微小移位。定点于枕部枕大神经处和颈部左右各两点。（如图35、36）枕部直刺拨，颈部平刺拨。术毕患者述头痛头昏减轻，颈部活动轻松感。此病例是斜方肌筋膜病损，特点是受寒或感冒加重，颈肩部广泛压痛。平刺拨可以达到立竿见影的效果。
图35 平刺拨进针
2008-1-15 17:21
图36 颈部平刺拨
9.讨论
9.1经络的形态学的依据到目前为止还不能证实是一个解剖实体，所以有专家认为筋膜就是经络的认识也只是一种假说。不过在临床通过对筋膜的干预，能产生较强的生物学信息。所以我们说筋膜和经络有密切的联系。
9.2
经筋理论是中医研究经筋的分布及其相关疾病的病因，病机，诊断，防治，康复的理论，是中医学经络学说的组成部分。软组织疼痛是一种人们熟知但难以治疗的世界性疾病。我国民间有句俗话“五口之家、必有腰痛”。软组织损伤中肌筋膜损伤、腱性筋膜劳损是运动系统主要劳损之一，我们在临床治疗中应用肌筋膜劳损病理机制，对软组织急、慢性损伤作全新的认识，同时印证祖国医学“经筋理论”有现代解剖学的基础，是沿用千年有效而不衰的中医软组织损伤的经典。在人体中，筋可随人的意志伸缩变形并产生力量，有牵拉肢体产生相应活动的组织，就是现在医学所指的骨骼肌。在肌组织中，其应力点基本在肌的起止点（即肌在骨骼上的附丽点）处，中医称筋结点。这里也正是劳损并引起关节痹痛的重要部位。筋结点反复损伤，尤其有“横络”形成时，则称之为结筋病灶点。神经纤维管，骨性纤维管，腱鞘，滑液囊，滑车，籽骨等也容易出现结筋灶点的部位。肌肉附属组织（筋膜、腱鞘、滑膜囊等）有保护运动肌和肌腱的作用。在生理范围内，有利于肌肉发挥它的功能，但在非生理状态下，它们又是最早受到伤害并表现症状的组织。尤其是反复积劳性损伤引起的肌附属组织损害，常是顽弊不愈的重要原因。
9.3中医辞典：筋膜：指肌肉的坚韧部分。附于骨节者为筋，包于肌腱外者为膜。是联络关节、肌肉，主司运动的组织。为肝所主，并赖肝血的滋养。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”
筋属肝，其在人体内呈纵横交错状分布，须得肝之疏泄和肝血濡养方可维持正常的生理功能。《灵枢·五色》言：“肝合筋。”说明筋禀肝气而为用。《素问·宣明五气篇》云：“肝主筋。”进一步论述了肝与筋的关系。《说文》认为筋为“肉力”表明筋有一定力量，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，……筋为刚。”明确提出了筋具有刚强的生理特性。《说文》中筋“从竹者”，竹多节，筋与关节有关，《素问·五脏生成篇》云：“诸筋者皆属于节。”说明骨间形成的关节之联结，主要依赖筋性组织加以包裹约束。《素问·痿论篇》言：“宗筋主束骨而利机关也。”筋通过对骨骼的约束，附在骨上收缩与弛张，产生屈伸和旋转运动。筋为五体之一，筋与皮、肉、骨共同组成躯壳，维持人体形态，保护五脏六腑免受外来压力或冲击而造成损伤。《素问·宣明五气篇》“久行伤筋”的描述提示筋还具有一定的耐劳性。
肝藏血而养筋，肝主疏泄调节情志。在临床肌筋膜病损会受到情绪因素的影响而加重筋膜病损的紧张挛缩，所以在治疗中要帮助病人放松身心，对治疗有一定帮助。同时在病人内服中药时适当加入调补肝血，疏肝理气的中药。
9.4《灵枢·官针第七》“凡刺之要，官针最妙，九针之宜，各有所为，长、短、大、小各有所施也。不得其用病弗能移。”即是：针刺的要点，在于正确选用符合病情的针具，九针各有其不同的功用，它各自的长、短、大、小，也决定了各有不同的用法。如果选用不当，病就不能去除。田纪均教授认为在临床上，我们比较重视的是长与短的选择，而对大、小（即粗、细）的选择就明显不足，本段言简意赅、切中要害，对于使用针刀等各种带刃针具的医生，尤其有重要的指导意义。所以我们在临床中要对筋膜的病位的深浅以及病损的轻重选择合适针刀器械。一般我们应浅筋膜病损治疗，再治疗深筋膜病损，能浅治而愈尽量不要深治。浅深筋膜俱重者浅深同治，如腰背筋膜损伤的筋膜鞘综合征，浅筋膜的平刺拨和深筋膜的直刺拔可以同时治疗。针刀的粗细可以选择0.5――0.7毫米的刃宽。较细的刃针和铍针可以选用。汉章平刺针刀由于针体有一个上折的角度，在小范围的平刺拨的操作很方便，在颈椎和腰椎便于多角度的操作，上折的部分和前部分呈90度，向前推拨的时候起到一个限制作用，避免过长拨离。汉章平刺针刀以后可以根据需要设计各种长短和粗细，并且有圆头无刃的汉章平刺针刀，以供初学者选用。针刀拔法严格按照朱汉章教授的四步规程并强调要定深度和定范围。即躯干、臀部多为扁阔肌，肌组织一般分三层：即浅层肌、中层肌和深层肌、深层即骨膜层。下肢肌，多为梭形肌，除有肌层外，尚有肌间隔肌间隙，还有特有的皮下脂肪垫层。a、指压法：浅压有酸痛者为浅层；中压有酸痛者为中层；深压至有酸痛者为深层。 b、针感法：针刀进入肌层时针感（酸胀、麻、放射感）有三种现象：针感下行至病痛部位症状减轻或消失；针感下行至病变肢有舒适感；针感下行至病痛部位酸重加重后又减轻，视为有效针感层。一般急性、轻症病变多为浅、中层，病久、病重病变多为中、深层。定范围：根据阳性点与隐性点和针刀进何病变肌间隙层时所出现的针感（酸、胀、麻等放射感）而定范围。治疗时腰、臀部可作360°透拨，大小腿可作上下、左右透拨，即点面结合，上下结合，范围宜大不宜小，可防止复发性。针刀拨法直径可达10――14厘米，对病损面积较大达的可以增加适当的点。我们根据针下反应感觉，判断劳损性质，根据所出现的痛、酸、胀、麻等感觉，可以判断出症状严重程度，病变范围大小，浅深度等。痛、酸、胀、麻四种反应感是筋膜劳损特别的反应感（祖国医学中叫得气）。反应感的轻重与症状轻重成正比，即症状愈重，针下感觉愈强烈。治疗后如针下反应减弱，症状好转，有的病人疼痛立即消失。如进入无反应区，针下感觉空而松，为无筋膜劳损区。
9.5肌肉刺激疗法是加拿大的颜质灿医学博士创立的一种治疗慢性疼痛症的临床治疗模式。肌肉刺激疗法的针刺术借用传统的中国针刺术手法，但应用现代解剖学和神经生理学原理加以改进和提高。是一套完整的系统，用于诊断和治疗肌筋膜疼痛症。颜氏认为肌肉缩短是神经疾病原因引起肌筋膜痛的关键。换言之，没有肌肉缩短，就不会有肌筋膜痛。所以我们有时称肌筋膜痛为“肌肉缩短的症状”。肌肉缩短是肌肉和骨骼疼痛症状的基本特征。“痉挛”常常用于形容肌筋膜疼痛症状中的肌肉缩短，但肌肉缩短的原因通常是典型的挛缩。颜氏的肌肉缩短的认识和朱汉章老师的慢性软组织损伤的四大病理之一挛缩是不谋而合的，并且朱汉章教授对软组织病理的认识要全面得多。由于筋膜和肌肉的特殊的解剖关系，即肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体的关系，所以二者在病理上是相互影响，甚至在临床上很难辨别二者的损伤先后。我们也可以说没有筋膜的挛缩就没有肌筋膜病。因此颜氏的肌肉刺激疗法实际就是软组织刺激疗法。颜氏的关于神经疾病原因的分析和认识，是对肌筋膜劳损所致的椎间盘突出、椎管狭窄、骨质增生、颈椎病、骨关节病等各种急、慢性软组织劳损是一个深入的和全新的认识。基于这种认识，挛缩的治疗单纯的钝性松解的疗效是没有锐性松解和钝性松解结合的疗效好，这正是针刀拨法的优势。针刀的切拨起到对筋膜和腱膜和肌肉等的有效延长和减张作用。至于是钝多还是锐多，即使用有刃或无刃，这根据对解剖知识的掌握程度以及局部神经血管的分布情况而定。一般初学者建议钝刀（无刃）为主。
9.6层次的概念是田纪均老师的针刀操作的经验总结，也是一个操作的重要方法和理念，按照层次进针刀和治疗，使盲视闭合性的针刀松解术有章可寻。软组织由浅入深的层次依次是：皮肤、皮下组织（浅筋膜）、深筋膜、骨骼肌、骨膜。以落空感来体会穿过层次，同时询问患者的感觉，痛麻酸胀和针刀下的紧厚感结合判断病损位置。
9.7寒湿是肌源性筋膜劳损主要外因之一，寒、湿可透过皮肤层到浅筋膜层向深层筋膜侵袭，使浅、深筋膜紧张，正所谓“寒主收引”。湿是筋膜内水分循环的问题，实际上包括局部的代谢物的堆积，比如酸性物的过多等。湿性粘滞，所以缠绵难愈。当微小血管受寒湿侵袭，可造成循环不良，供血、供氧不足，代谢产物排泄受阻，可引起组织间缺血性疾病，酸性代谢物质刺激而产生酸胀。寒湿侵袭肌组织时，肌张力升高，引起自主性震颤而御寒，被动性筋膜紧张，因此寒湿又是加剧肌源性筋膜劳损之主要外因之一。易受寒湿的季节以夏、秋为多，因夏秋季气温高，机体为了散热而适应外界，体表外卫组织：皮肤、筋膜、肌肉、汗腺、微小血管均处于扩张状态，即松弛状态，此时人们倘若过于贪凉降温，这时寒湿可乘虚而入侵组织。发病取决于体质强弱和筋膜功能的代偿情况。一般以四肢远端、掌心、足底为主要受寒湿部位，即寒从足起之说。游走现象：当寒湿侵袭机体外卫组织时，皮肤、筋膜、肌肉等组织均产生紧缩现象。以抵抗寒湿向深层或四周扩散。寒湿在关节处有“滞留现象”，因关节处筋膜较紧密，这是筋膜的保护作用，同时也说明关节处的病损较普遍和较重。在生活中，寒湿在一年四季都很容易侵袭人体，也就是说不论冷天和热天，热天贪凉，冷天易感冒。抵抗力差的人更易受寒湿的侵袭，比如产妇，说以有月子风湿之说，其实就是筋膜病损。天气变化时身体差的人很难受，因为这是冷热的变化，身体适应性较差，往往受寒感冒或软组织病损加重。所以很多情况针刀的治疗仍然不能完全解决问题，而实际上就是一个寒湿为患的问题，多数病人短期内恢复，一部分这需要内服温经散寒，除湿痛络的中药以帮助恢复。所以针刀有后期效果优于前期的说法。内服的中药可以用唐孙思邈的小续命汤和清吴鞠通三仁汤加减运用，疗效很好。同时要求病人配合适合的功能锻炼和注意防寒保暖等。
9.8松解肌筋膜的局部粘连是消灭MPS的触痛点的基本技术，Patrick认为针刺的关键是对疼痛触发点的机械性破坏而不在于注射什么药水，并主张注射时让针尖在局部反复探索分离组织，机械性破坏疼痛触发点。在50年代曾风行过手术分离肌筋膜治疗，效果虽好但创伤大现基本上被微创技术代替。目前治疗CMPS的方法有针刀医学；密集型温质针治疗；还有类似于密集型温质针治疗机理的正在探索的射频热凝疗法。慢性疼痛疾病中有85%的病人原发或继发CMPS，如骨质疏松症、椎间盘突出症、颈椎病、后支综合征、骨性关节炎或强直性脊柱炎等。解除肌筋膜部分的疼痛是整个治疗计划中的一个重要部分,为此在治疗开始前要明确诊断和做好治疗计划并使病人理解。老年人或全身多部位肌筋膜炎或体弱者，往往伴发有高血压、糖尿病、心肺脑血管、精神或心理疾病，应该予以计划性综合治疗。
针刀医学是北京中医药大学的教授朱汉章于1976年发明，能有效切开或剥离局限性软组织的粘连或小结节。与以往针灸不同之处是小针刀的治病机理除了有经络刺激调整作用外，更多的是用于解剖学上肌筋膜粘连的分离。小针刀首先是机械刺激和分离，使局部组织活动能力加强和淋巴循环加快，局部被切松的疤痕组织会被一定的吸收。因其简便验廉，在国内外迅速推广运用。
9.9 针刀拨法筋膜松解术操作简便快捷快捷，无痛安全，而且定点少，治痛效果立竿见影。运用针刀拨法筋膜松解术治疗颈肩腰腿痛，明显缩短治疗的时间，一般1－－3次即可达到临床治愈的效果，重症患者可以一次多部位、多层次的立体的治疗，住院时间一般6－－9天即可临床治愈或明显缓解疼痛。
9.10腰筋膜鞘综合征在临床上外科称为腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征。腰骶部骨筋膜间隔综合征目前尚未被普遍认识，但是1981年Peck就首次报道腰部骨筋膜间隔综合征，并提出该病可能是下腰痛原因之一。腰骶部骨筋膜间隔综合征与其他部位的骨筋膜间隔综合征病理变化相似，若得不到及时治疗就会引起肌肉的变性、坏死及纤维化，这是腰肌劳损形成的重要病理原因之一。同时也可使穿经此筋膜间隙的神经粘连卡压，引起放射痛或感觉异常。诊断腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征需要在排除其他疾病的基础上结合骨筋膜间隔内压力测定。骨筋膜间隔内压力的直接测定仍然是骨筋膜间隔综合征诊断的金标准。目前骨筋膜间隔综合征治疗四肢部位都趋向于行解压手术治疗，腰骶部的骨筋膜间隔综合征治疗意见不一，保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状但疗效没有确切的统计学依据，并且不能预防阻止受压的骨骼肌变性。筋膜切开解压术是针对此病的基本疗法，有关专家的研究表明术前术后效果明显。因此对腰骶部骨筋膜间隔综合征的认识、诊断及治疗，对预防或减少慢性腰肌劳损所致的慢性腰痛具有重要意义。杜心如等曾对一具尸体解剖后认为，腰部骨筋膜间隔前壁为腰背筋膜深层，横突及横突间韧带、椎板及黄韧带、椎间关节。腰背筋膜深层向上附于第12肋骨，下附于髂嵴，内侧附于腰椎横突，呈膜性或腱膜性，后壁为腰背筋膜浅层。浅层筋膜上部薄弱，有下后锯肌起始腱膜增强，下部有背阔肌起始腱增厚，呈腱性，在后正中线与棘上韧带相愈着，在骶棘肌外缘与腰背筋膜深层相延续；内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带。外侧壁为腰背筋膜浅、深层在骶棘肌外缘相愈着处，此处有腹内、外斜肌、腹横肌起始。骶部骨筋膜间隔的前、内、外侧壁为骶骨后面、骶正中嵴及髂嵴后部、骶髂韧带等，后壁为腰背筋膜浅层和骶棘肌肌腱。同侧的腰骶部骨筋膜间隔为同一筋膜室，左右侧互不相通，骶部与腰部相比，骨筋膜间隔的四壁更为坚韧，缺乏弹性，无缓冲余地。在骨筋膜间隔内有骶棘肌、横突棘肌群，腰神经后内、外侧支及伴行血管。腰背筋膜在骶部与骶棘肌肌腱相愈合，在腰部与骶棘肌肌健之间隔以少量疏松结缔组织及脂肪，形成腰背筋膜下间隙。腰背筋膜有包裹、固定骶棘肌，增加该肌稳定脊柱的作用，有效地防止骶棘肌滑移和弹射，类似指屈肌腱的腱鞘。疏松结缔组织及脂肪有缓冲、减少腰背筋膜与骶棘肌之间的摩擦，类似滑液的润滑作用。目前临床上较多采用以热敷、按摩、推拿、物理治疗为主的综合保守治疗方法，但尚没有确切的保守治疗的效果评估报道。保守治疗可以缓解腰骶部骨筋膜间隔综合征所引起的疼痛症状，但是对于已证实的筋膜间隔综合征隔室压的减少往往是无效的，白跃宏等所报道的33例手术患者，在L3棘旁突25 cm 为中心做长约2.0 cm 的纵行切口，行腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压术，骨筋膜切开12 cm。术后患者卧床及常规应用抗生素3 d，待手术创口疼痛减轻后进行腰腹肌功能锻炼。术后疗效评价采用手术前后下腰痛症状，步行能力，腰部前屈、后伸活动度，超声多普勒腰骶部血流的改变及腰骶部骨筋膜间隔内压在静息、运动中、运动后改变的方法。手术效果极佳，其中31例疼痛消失，2例缓解。通过以上分析，腰骶部慢性骨筋膜间室综合征实际上就是陈超然提出的筋膜鞘综合征，外科医师通过开放的骨筋膜解压术治愈此病，但外科手术的治疗没有针刀拨法筋膜松解术简便快速，并且针刀拨法可以重复多次治疗，相比外科的骨筋膜减压术，针刀拨法筋膜松解术是闭合性的微创治疗方法，值得推广和运用。由于针刀可以发挥锐性松解、延长、解压的作用，其治疗效果优于超然拨针的单纯的钝性拨法。并且针刀拨法根据腰筋膜鞘的解剖特点，制定了一个针刀拨法立体松解，即在腰背筋膜浅层、横突尖、横突下、椎板、关节突、骶部等处的多部位的联合松解和解压。采用平刺拨、斜刺拨、直刺拨等针刀闭合性的手术方法，术后配合适当的整脊手法和功能锻炼，并配合内服活血化瘀、温通经脉、袪风除湿的中药，恢复筋膜鞘的各种平衡。
9.11钟世镇院士针对“筋膜学”研究发表声明中说“筋膜学说”最早是由江苏省江阴市的陈超然中医师提出的。至于 “筋膜是人体功能的调控系统，在实现生命过程中物质、能量和信息的转化传递方面有重要作用”则早已被许多研究者认同，能否作为“人体第十个功能系统”，可以见仁见智，各抒己见。
这说明筋膜在软伤临床研究中的重要性。针刀医学创始人朱汉章教授总结的四大病理即粘连、疤痕、挛缩、堵塞，概括筋膜损伤的病理改变，同时为我们治疗筋膜损伤提供理论和临床的参考依据。不过还有很多的不明之处，如关于肌肉的收缩蛋白的机理以及筋膜学说的假说的部分较多，虽然得到临床疗效的大力佐证，但缺少大量的实验室的研究成果，筋膜的病理机制和治疗机理等需要更多的科研来支持，同时也希望有关的部门重视针刀医学的发展，促进针刀医学的推广运用，为广大颈肩腰腿痛的软伤患者带来福音！本文是笔者学习前辈老师们的宝贵经验后的一些感悟，仅是个人的一孔之见，敬请同行专家批评指正为谢！
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