换药20多天未愈合的伤口，继续换药or缝合？

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病例特点

1、患者，19岁，大学生，空乘专业。

2、大腿皮脂腺囊肿术后2周，拆线后裂开，使用碘伏、聚维酮碘换药20多天，并且口服抗生素，伤口未愈合。

3、查体：左大腿前可见伤口，长约4cm，宽1.5cm，周围及基地黄色物质沉积，轻度压痛，见图：

诊断：左侧大腿切口裂开并感染。

分析：皮脂腺囊肿术后2周拆线伤口裂开，换药20多天未愈合，患者年轻无基础疾病，推测可能存在的问题（纯属个人观点，难免偏驳，望谅解）：

1、伤口裂开原因不是拆线过早、局部缺血，或患者本身愈合能力差，而是缝合时皮肤张力大，间接说明皮脂腺囊肿不是小手术，做该手术医生处理四肢伤口缝合经验不丰富。

2、不大的伤口，换药20天，并且使用抗生素，尚未愈合，说明伤口换药的细节强调药，而未能做好换。

3、伤口裂开后，主刀医生未能继续负责把伤口收尾工作做好，作为外科工作十几年的我，有点儿不能理解。

……

患者是空乘学生，不想疤痕太大，她现在是正常上课时间，如何处理这个伤口，继续换药or直接缝合，还是其它？

讨论

专家1：评估皮温情况，如果正常，渗液不多，可用纱块擦除表面组织，暴露显红肉芽，消毒后用输液贴拉合。如果皮温高，用清创胶加优拓银，准备好伤口床，让肉芽上长，一般一二周都应该会好。

专家2：我会根据渗液和感染情况用银或盐敷料填塞，伤口床长出新生肉芽后酌情缝合，或者让他自己长好。

专家3：看图片周围皮温应该不高，皮肤颜色应该是碘伏消毒的原因。我会用生理盐水冲洗干净伤口，然后美宝换药一天2次，应该1-2周可愈合。

专家4：湿性敷料清创后用免缝胶带拉合，伤口愈合后用硅酮凝胶预防瘢痕。

专家5：盐水清洗伤口，伤口边缘和伤口床处理后用拉合胶布。

专家6：刮洗创口换药几次后切除创口部分纤维化组织后缝合。

专家7：盐水冲洗伤口后，给予负压吸引，用免缝合胶带拉合，卧床休息，减少长时间站立及下床活动，用弹力绷带包扎。

专家8：患肢制动，停用碘伏，再用生理盐水冲洗伤口后蘸干，外用去腐生肌膏剂隔日换药一次，加压包扎即可，大约在两周左右愈合。

专家9：空乘专业，女生， 要考虑伤口愈合后疤痕增生问题。我建议清创后负压治疗，然后美容缝合。尽量减少疤痕增生。

专家10：其实伤口拆线后裂开的原因估计跟患者运动有关，换药20多天了还是这个样子，换药方式得换了，如果是我的病人，我会在伤口裂开时，就给病人建议直接做清创后缝合，告诫患者注意制动。

如果早期做清创缝合半个月能愈合。现在这个样子更改换药方式后（根据皮肤颜色来看是不能再用碘伏消毒了），根据换药情况来调整治疗方法。

专家11：自己的看法，我会简单清创包括皮缘及皮下组织。对创面的大小深浅有一个客观认识；用一个简易负压吸引装置大概两到三天（目的促进肉芽组织生长，同时有一个关键优势也是之前胡老师课程有介绍的，亲测有效的，用完VSD后创面愈合疤痕很小）。

专家12：个人意见：现色素沉着严重，去除周边瘢痕性皮肤，基地清创，负压引流，外用生长因子促进生长后可整形缝合。后期疤痕可考虑疤痕药物+弹力绷带加压包扎预防，如效果不明显可考虑激光。

专家13：个人的想法:先清创，色素沉着的皮肤我会在用小针头扎几下，放点淤血，再上负压，待新鲜肉芽组织生长后用叠张粘贴式包扎换药。

专家14：清创后，用藻酸盐十清创胶外用弹力绷带，根据伤口情况，调整合适敷料，如果换药效果差由医生介入治疗。

专家15：我处理过同样的病人，清创+红蓝光治疗+功能敷料，3天后缝合，2周后拆线，自行涂抹伤口护理软膏，现在伤口美美的，没有疤痕。

专家16：这个疮口涉及到了皮肤张力线（Langer's  line）， 整形修复，改变皮肤的张力方向可以促进愈合和减少瘢痕的产生，并且可以避免愈后开裂。

专家17：生理盐水清洗，澡酸盐填充条填塞一周，肉芽生长后修剪皮缘，皮内缝合，配合口服使用抗生素，2周后拆线。

专家18：首先盐水清洁创面，尽可能去掉碘伏造成的色素沉着，露出创面基底。根据创面基底情况，酌情考虑患者的要求。如果希望瘢痕尽量的少建议负压后肉芽丰富后美皮康外贴促进上皮化。如果希望尽量快，感觉基底不应该还可以，直接缝合就行了。

……

您的方案呢？

大家分享自己处理方案，最终结果伤口肯定愈合，一个最简单的伤口，处理方案很多种，原因是大家工作岗位和不同，对伤口认识不一，处理伤口方式和经验也不一样。

讨论几个共性：

1、停止使用碘伏，盐水冲洗。

2、可考虑负压引流，肉芽红润后二期缝合。

3、使用伤口敷料、生长因子、抗生素。

4、清创、换药、缝合。

5、换药不好，建议医生介入处理。

患者是一个，伤口也是一个，她的要求：伤口愈合，疤痕不要太大，因为读书没有长时间在医院。

这个要求很简单，也是最基本的！

处理经过

微信交流时，考虑伤口不新鲜，建议负压引流2天后二期缝合，这样安全、疤痕小、愈合时间短且可以保证，但是患者没有做负压引流的那2天时间，只能约门诊见伤口后相机行事了。

患者路上2小时，等待我2小时，见伤口周围无红肿，轻压痛，现在没有炎症：

沟通：可以考虑局麻下清创+缝合，但有再感染和裂开的风险（语言沟通，未签字），获得点头。

清创后：

为了避免缝合张力大，使用刀片分离切块两侧皮下各1cm，然后4-0可吸收线缝合，皮下留置头皮针管引流：

绷带加压包扎，让2天后至校医处换药，拔出引流条，并且嘱托提醒酒精消毒，避免碘伏（说对碘伏过敏，避免引起换药医护人员不爽），这两天如果没有伤口刺痛或胀痛，就没事儿。

2天后情况：

拔出引流条后包扎：

2周后预约来珠海禅医拆线：

使用物品：一支利多卡因，一个4-0缝线，一个小手术包，一个刀片，酒精+盐水+双氧水。

治疗费：一次清创缝合+一次拆线换药<300元。

时间：来院2次，学校医务室1次，自行换药5次。

没有使用：特殊敷料、抗生素、生长因子等待。

地点：珠海禅城医院门诊伤口换药室。

建议

1、男女搭配，干活不累：伤口处理，一定是伤口专科护士+外科医生组合，才是最完美的，才能给予最佳治疗方案。

俗话还说：每一个成功的男人（医生）背后都有一个伟大的女人，成功女人（伤口专科护士）背后，得有一群男人（医生，内科、普外、骨科、整形、皮肤科）。

2、慢性伤口，慎用碘伏：有人多，她使用碘伏治愈了很多伤口，我想说，伤口是它自己愈合的，你换盐水清洗，可能会愈合更快，这个问题之前有文详细讨论过，这里就不细说了。

3、伤口换药的本质在于换，而不是药：外用各种药物、使用抗生素大都不是必须的，这种情况的抗生素属于滥用。

4、超过1周伤口未愈合，需要调整治疗方案：一条路走不通时，需要改变方向。

据统计：

1、1962年，加拿大萨斯卡省医生大罢工，死亡率下降了17％。

2、1973年以色列全国医生罢工，为期长达一个月，根据耶路撒冷埋葬协会的统计指出该月的全国死亡人数下降了50%。

3、1976年哥伦比亚的堡高塔市的医生罢工52天，出现了一个被称为不寻常的副作用，就是当地死亡率下降了35%。

4、1976年美国洛杉矶，当医生对医疗事故保险涨价不满而罢工示威时，全市病人死亡率下降了18%。

……

医疗行为两个结果：有效治疗和无效治疗，其中无效治疗就是伤害，小伤口给患者伤痛大于30天，需要反思自己的行为，我们是否给了她伤害？

个人原则：当我遇到搞不定的患者，我会给他推荐更专业的专家、专科或医院，当他们治愈回来时，会有更多的信任和感谢；我们会看病，得更会指导如何看病，目的让患者获益，因为患者的利益永远至高无上！

来源丨负压引流与创面修复

作者丨胡海涛