治疗糖尿病西药综述

       在论述之前我们还是先讨论一下非药物治疗的重要性。在公元前中医就认识到糖尿病与饮食关系密切，说：“夫五味入口、藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也；此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”意思是说：过食肥甘之物，郁热内生导致口渴，当用兰草，芳香化浊，除陈旧之气，以生津止渴。700年前，张从正著《儒门事亲》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病愈而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”短短数语告诉我们，消渴病的发生与以饮食、生活方式、情绪密切相关，属多宿根病变。若能减滋味、戒嗜欲、节喜怒消渴病则不足忧虑。现代医学的研究，无论是教科书还是糖尿病的相关专著里，关于2型糖尿病治疗，都一致强调：①首发糖尿病，首选非药物治疗；②非药物治疗无效再药物治疗；③药物治疗无效再用胰岛素；④非要药物治疗自始至终贯穿于非药物治疗之中，非药物治疗是糖尿病患者药物治疗的基础。也是糖尿病康复治疗的基本大法和程序！
      

        为什么中医、现代医学都一致认为：“在糖尿病的康复治疗过程中，离不开非药物治疗呢？八个理由足于说明非药物治疗的重要性”①糖尿病的病因机制不完全清楚，特别是，什么原因导致的多种基因变异和信息转导紊乱；②糖尿病的发生发展与饮食、环境、应激密切相关；③多数药物对预防胰岛素抵抗无作用；④药物无法阻止细胞凋亡、糖代谢障碍或紊乱，特别是，线粒体的代谢不畅。线粒体是糖转换成能量、水、二氧化碳的重要场所；也是产生自由基的重要场所；也是导致基因变异的重要场所；⑤目前治疗糖尿病的药物对糖蛋白氧化似乎也无能为力，“发霉变质”的糖蛋白，细胞组织是无法接受的；⑥目前药物对抗应激和应激反应似乎也没有好办法；⑦糖尿病患者的两个关键器官需要倍加保护，一是胰腺，二是肾脏，西药似乎无能为力；⑧多数口服降血糖药物，疗效逐渐递减。所以在论述治疗糖尿病的药物之前，罗嗦了一大堆，目的只有一个，那就是告诉患者,如何选择正确的治疗方案更有利于患者康复，并不是否认药物治疗的重要性?虽然药物治疗不是万能的，但是非药物治疗也不是全能的。二者是相互依赖、相依存的关系，不是相互抵抗、相互排斥的关系。重此轻彼都将无法取得理想的效果且后患无穷！
   

       西药降血糖药物分为六大类，以降低血糖为目的。主要是增加胰岛素分泌；抑制糖原分解；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收；增加胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗；补充胰岛素。由于本篇幅太长，胰岛素和中药类在下一篇章中论述。

        第一类：磺脲类    非药物治疗无效后首选药。主要作用机制是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，先决条件是胰岛素B细胞还有一定的合成分泌胰岛素功能。降低空腹血糖和饭后血糖。磺胺类药、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、B-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂等，可增加此类药物的降血糖效应。噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等能抑制或减弱磺脲类药降低血糖。禁忌症：乳酸性中毒、严重性缺氧、心衰、严重肝病和肾病、哺乳期。

      （1）甲苯磺脲 别名：甲磺丁脲、甲糖宁、D860。主要作促用进胰岛素分泌，对进餐后胰岛素释放有兴奋作用，所以降低空腹血糖和进餐后血糖想当明显。口服常用量：一次0.5克，每日1～2克。饭前半小时服用。不良反应：腹泻、头痛、恶心、呕吐、皮疹等?为第一代降血糖药物。

      （2）氯磺丁脲     别名：特泌胰、P-607、氯苯磺山丙脲、氯磺碘丙料脲。主要适用于单用饮食控制疗效不满意的轻中度2型糖尿病和中枢性尿崩症。口服常用量：0.1～0.3克，一日一次。早餐前服用?不良反应同上?为第一代降血糖药物。

       （3）格列苯脲    别名：优降糖、达安疗、达安宁、乙磺乙脲、优格鲁康、氯磺环已脲。主要作用促进胰岛素分泌，抑制糖异生，增加胰岛素的敏感性，适用于降低空腹血糖和进餐后血糖?为第二代降血糖药物。以下相同。
        服用量及方法：开始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各1次，轻症者1.25mg，一日3次，三餐前服，7日后递增每日2.5mg。一般用量为每日5～10mg，最大用量每日不超过15mg?
       本品降血糖作用较甲苯磺丁脲强250～500倍?易产生低血糖反应，因此对轻度、中度及老年人非胰岛素依赖型糖尿病人，应首先用甲苯磺丁脲或从小剂量开始用本品?
        不良反应：同上?禁忌症同上。
        注意事项：少数病人有胃肠道不适、发热、皮肤过敏及低血糖症状，应减量或停药；肝功能不全者慎用；严重代偿失调性酸中毒、糖尿病性昏迷、肾功能不全、糖尿病酮症以及青年、儿童病人和妊娠者不宜应用；此药有轻度利尿作用；胰岛素依赖型糖尿病合并急性并发症、妊娠及肝肾功能不良者禁用?

       （4）格列齐特 别名：达美康、甲磺格脲、甲磺吡脲、甲磺双环脲、优哒灵、来克胰。主要作用刺激胰岛素分泌，抑制血小板聚集，减少血栓素合成?降血糖强度介于甲磺丁脲和优降糖之间?适应症同上?
        不良反应：偶有轻度恶心、呕吐、上腹痛、便秘、腹泻、红斑、荨麻疹、血小板减少、粒细胞减少、贫血等?
        服用量及方法：口服开始用量40～80mg 一日1～2次 以后根据血 尿糖水平调整至一日80～240mg，分2～3次服用 待血 尿糖控制后 每日改服维持量 老年病人酌减

     （5）格列吡嗪   别名：美吡达、灭糖脲、优哒灵、安达原、迪沙、瑞易宁、唐贝?主要主作用机制是，能促进胰岛B细胞分泌胰岛素，增强胰岛素对靶组织的作用；亦能刺激胰岛a细胞使胰高血糖素分泌受抑制，尚有抑制肝糖原分解，促进肌肉利用和消耗葡萄糖的作用。适应症同上?
        不良反应：较常见的为肠胃道症状，如恶心，上腹胀满、头痛等，减少剂量即可缓解；个别患者可出现皮肤过敏；偶见低血糖,尤其是年老体弱者、活动过度者、不规则进食、饮酒或肝功能损害者；亦偶见造血系统可逆性变化的报道?
       禁忌症：1型糖尿病?糖尿病酮症、糖尿病昏迷前期或昏迷期；肝功能不全、肾上腺功能不全及对本品过敏者禁用?注意事项：注意饮食控制和用药时间；治疗中注意早期出现的低血糖症状：头痛、兴奋、失眠、震颤和出汗，以便及时采取措施，严重者应静滴葡萄糖液。对有创伤、术后感染或发热的病人应给予胰岛素，以维持正常血糖代谢；避免饮酒，以免引起类戒断反应?

       服用量及方法：餐前30分钟口服。起始剂量每日2.5～5mg，每日超过20～30mg时分为2～3次服用。每日最大剂量20mg。

       （6）格列喹酮 别名：糖适平、糖肾平、卡瑞林、捷适、克罗龙、普怡?主要作用机制是，促进胰岛素分泌，抑制糖原分解，增强胰岛素敏感性?本品作用温和，可根据患者的病情调整剂量，较少发生低血糖反应，适用于单用饮食疗法不能满意地控制成年发病型糖尿病，特别适用于肾功能不全的糖尿病患者?适应于: Ⅱ型糖尿病伴肾功不良者；60岁以上的老年糖尿病患者；用其它口服糖尿病药反复发生低血糖者；仅需用小量药物控制餐后的高血糖者；其它磺脲类降糖药疗效不佳者,仍可试换用本品?
       不良反应：极少数人有皮肤过敏反应、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统方面改变的报道。
       禁忌症同上。
       服用量及方法：口服一般应在餐前半小时服用。一般日剂量为15～180mg，据个体情况而定。通常日剂量为30mg以内者与早晨一次服用，更大剂量应分三次，分别于餐前服用。

     （7）格列波脲   别名：甲磺冰脲、克糖利、甲磺二冰脲、甲磺冰片脲、格拉出尔。主要作用机制是，调节糖代谢、抑制糖原分解，加速糖原合成，加速细胞也分解，减缓脂肪动员。
       常见的不良反应为胃肠不适、恶心、腹泻、腹痛、嗜睡、眩晕、精神错乱、共济失调、黄疸。容易造成过敏、瘙痒、红斑、荨麻疹、白细胞减少、贫血等，所以老年人糖尿病患者不宜使用。
       禁忌症同上。
       服用量及方法：口服开始12.5mg，早餐前或早餐及午餐前各1次，也可6.25mg，一日3次，三餐前服，必要时7日后递增每日12.5mg，服用量一般为每日25～50mg，最大剂量每日不超过75mg。

     （8）格列美脲    别名：亚莫利。主要作用机制是通过关闭胰岛B细胞膜ATP敏感钾离子通道而调节胰岛素的分泌。关闭钾离子通道诱发B细胞膜去极化，开放钙离子通道导致钙离子内流，则促进胰岛素的释放；通过增加细胞内2，6－二磷酸果糖的浓度，抑制肝脏葡萄糖的输出；胰腺外效应为改善外周组织对胰岛素的敏感性，并减少肝脏对葡萄糖输出；增加肌肉和脂肪细胞胞质膜葡萄糖转移分子的数量，从而刺激葡萄糖的摄取。葡萄糖摄取时增加激活糖基－磷脂酰肌醇－特异性磷脂酶C的活性，从而进一步刺激葡萄糖代谢。
       服用量及方法：起始剂量为每日1 mg。如果血糖得到满意控制，应以该剂量维持治疗。如果不能满意控制代谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量。每隔1－2个星期，逐步增加剂量至每日2 mg、3 mg甚至4 mg。只有个别情况每日口服超过4 mg才能较好地控制血糖。最大推荐剂量为每日6 mg。
        禁忌症、不良反应同上。
        注意事项：服用格列美脲时不定时进餐或不进餐容易引起低血糖。低血糖常见症状有头痛、极度饥饿感、头晕、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐、无力、嗜睡、失眠、反应迟缓、抑郁、意识模糊、视觉受损、语无伦次、震颤、感觉紊乱、谵妄、严重时出现昏迷、呼吸表浅及心动过缓。另外，还可出现肾上腺素能反向调节体征，大汗、皮肤湿冷、焦虑、心动过速、高血压、心悸、心绞痛和心律失常等。

       第二类：双胍类   二甲双胍为主导产品，苯乙双胍又称降糖灵、苯乙米胍、苯乙福明。降糖灵其实不灵且副作用太大已经很少使用。

       二甲双胍   别名：1.格华止、2.齐佶、3.唐坦、4.维尔唐、5.瑞久、6.卜可、7.众氏得、8.圣邦杰、9.清旷、10.麦特没、11.泰白、12.都乐宁、13.立乐尔、14.唐格、15.欣唐屏、16.弘飞康、17.名诺、18.倍顺、19.悦达宁、20.仁欣、21.德艾欣、22.津真型、23.降力舒、24.麦克罗辛、25.瑞诺舒、26.唐必呋、27.亿恒（见《百度百科》）。 由于别名太多，糖尿病患者服用时要留意避免重复！从严格的意义上讲二甲双胍不降低血糖，与胰岛素分泌也无关系。主要作用机制是抑制糖异生及肝脏输出，促进无氧糖酵解，增加肌肉等外周组织等对葡萄糖的摄取和利用，抑制或延缓葡萄糖在肠胃的吸收，改善糖代谢等。适宜和其他降血糖药物配合服用。主要适应于肥胖型2型糖尿病和1型糖尿病。禁忌与磺脲类相同。
       常见的副作用口干或苦或金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻。过敏常见红斑、荨麻疹等。
       服用量及方法：进食时或餐后服，开始用量通常为每日一次，一次0.5克。可根据血糖和尿糖调整用量，每日最大剂量不超过2克。达不到满意的疗效，可改为每日二次，每次1克。

        第三类：葡萄糖苷酶抑制剂   主要作用是抑制转换和吸收。常用药有阿卡波糖和伏格列波糖。

      （1）阿卡波糖    别名：拜糖平、拜糖苹、卡波平、抑葡萄糖苷酶。主要作用机制是在小肠通过抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡糖糖和果糖的吸收，从而可降低餐后血糖。对乳糖无抑制作用。主要适应于2型糖尿病的治疗；单独应用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，与其他降血糖药物联合应用可以提高疗效；对于1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病，本品可改善血糖控制，减少胰岛素用量。
        禁忌症：对此药过敏者；肠道疾病，如肠炎、溃疡、消化不良等；血肌酐＞180μmol/L；肝硬化；妊娠、哺乳期；合并感染、创伤、酮症酸中毒等。
        不良反应：由于该要导致糖类物质在肠内停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多。所以容易腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等。定期检查肝功能。
       服用量及方法：进餐时嚼服，起始量25～50mg/次，日3次。6-8周后在医师指导下逐渐增加使用量，日最大剂量300mg。

     （2）伏格列波糖   别名：倍欣。用于患者接受饮食治疗法、运动疗法没有明显效果或需要口服降血糖药物或胰岛素制剂没有得到明显效果时。作用机制、禁忌症、副作用与阿卡波糖基本相同。
       服用量及方法：进餐时嚼服，起始量0.2mg。每日三次。日最大服用量0.9mg。

    （3）米格列醇别名：奥恬苹。米格列醇的结构与葡萄糖相似，能够可逆地竞争性抑制假单糖α―葡糖苷酶，对小肠绒毛刷缘的α－糖苷酶如蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶、海藻糖酶、乳糖酶都有抑制作用，是蔗糖酶的高效抑制剂，且不抑制α－淀粉酶的活性。由于作用机制为可逆竞争性抑制，因而该化合物并不完全抑制葡萄糖的吸收，而是延缓了葡萄糖的吸收过程，使消化道各区域对葡萄糖的吸收更平均，从而平缓了餐后碳水化合物消化吸收所产生的尖锐血糖峰值。适应于2型糖尿病患者。    

禁忌症、不良反应，注意事项与阿卡波糖相同。

服用量及方法：餐前口服，每次50mg，每日三次。

       第四类：噻唑烷二酮类 可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。通过激活某种基因转录因子，调控血糖、脂代谢的转录，使胰岛素作用放大。主要用于2型糖尿病，尤其是存在明显的胰岛素抵抗者，可单独使用或与其他降血糖药同时服用。也可以和胰岛素联合应用。不宜用于1型糖尿病、酮症酸中毒、严重心衰。常见的副作用有头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹泻，少见贫血、水肿、体重增加和高胆固醇等。本类药可使绝经期妇女和无排卵妇女恢复排卵。部分患者可出现肝功能异常，注意监测。与其他降血糖药联合应用时有发生低血糖的危险！

      （1）吡格列酮 别名：瑞彤、艾汀、泰洛平、卡司平、（帕迈新）。通过提高外周和肝脏的胰岛素敏感性而控制血糖水平。其主要作用机理为激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。

        禁忌症、不良反应同上。

        服用量及方法：口服，每次15mg或30mg，每日一次，单用药不超过45mg、每日一次，联合用药不超过30mg。

  

      （2）罗格列酮   别名：文迪雅。作用机制同上。有报道该产品有加重心脏病的风险，被禁止单独用于治疗Ⅱ型糖尿病，除非患者对二甲双胍禁忌或不耐受；不能再与磺酰脲类药品（如格列本脲）同时使用，除非患者对二甲双胍禁忌或不耐受；禁用于任何阶段的心衰患者。

服用量及方法不再推荐。

  

      （3）环格列酮、恩格列酮、曲格列酮因疗效差，副作用大已被淘汰。

   

        第五类：非磺脲类胰岛素促分泌类 常用的有瑞格列奈和那格列奈。主要作用机制是促进胰岛素分泌，见效快。副作用相对较少。

  

      （1）瑞格列奈 别名：诺和龙、孚莱迪。为苯甲酸衍生物制品，主要作用机制是，与胰岛B细胞上的特异蛋白结合，使敏感性钾通道关闭从而促进胰岛素分泌。适应于非药物治疗无效的情况下的2型糖尿病。发生低血糖少。

        禁忌症：过敏者；1型糖尿病；酮症酸中毒；妊娠和哺乳妇女；儿童；肝肾功能不全；营养不良。

        不良反应：视觉异常，胃肠道反应，过敏，肝功能损伤。

        使用量及方法：饭前15分钟服用。起始剂量0.5mg，每日3次。最大单次剂量4mg。最大日剂量16mg。

  

     （2）那格列奈 别名：唐力。为苯丙酸衍生物。主要作用机制是，与胰岛B细胞有较高的组织选择，阻滞敏感性钾离子通道开放，促进胰岛素分泌。适用于非药物不能控制的2型糖尿病。

        禁忌症、不良反应同瑞格列奈。

        使用量及方法：饭前10分钟服用。起始量90mg，每日三次。最大剂量540mg。

    

       第六类：其它。由于资料不全不多介绍。

   

      （1）长效胰高糖素样肽-1   别名：是一种分泌自肠道细胞的肽激素, 从酿酒酵母中提取，具有血糖依赖性促胰岛素分泌、刺激β-细胞增殖等多种生理功能。所以将胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)称为肠促胰岛素。

   

      （2）文达敏 为二甲双胍马来酸罗格列酮复方制剂。

    

       （3）百泌达   别名：艾塞那肽。（与长效胰高糖素样肽-1相似） 该药上市后，FDA共接收30份其不良反应报告，报告本品与急性胰腺炎相关。2007年10月，FDA曾发布医生用药处方信息，其后又有6例服用本品发生出血性、坏死性胰腺炎报告。

   

       （4）捷喏维   别名：西格列汀。 有报道称易导致胰腺炎。

      

       说明1：本博文选用了17位（别名79个）治疗糖尿病的药物（不包括第六类）。都是适用于胰岛功能尚存和非药物治疗无效的2型糖尿病。没有一位能保护胰岛和肾脏。没有一位真正意义上的抑制胰岛素抵抗。

       

        说明2：以上信息来源主要是《新编临床常用西药速查》、《内科学》、生产厂家说明书、百度百科和部分杂志等，不一一标注。相同之处请见谅。