本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第7期
肝硬化门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破 裂出血的围术期处理是否合理，直接影响疾病治疗 效果和患者生命质量，临床医师应高度重视。门静 脉高压症的病因、肝脏储备功能、肝脏和门静脉系统 血流动力学状况、出血风险及患者全身情况等不尽 相同。因此，根据患者个体特点，选择合理的治疗方 法，是提高门静脉高压症治疗效果的关键，也是精准医疗的核心。
肝硬化门静脉高压症术前除常规评估全身重要 脏器，如心、肺、肾和心脑血管等功能外，还需特别评 估肝硬化病因、肝脏储备功能、门静脉高压症程度、 肝脏和门静脉系统血流动力学状况。
１． １ 肝硬化病因学评估
应常规行甲、乙、丙、戊型等各类肝炎病毒血清 学检查。若是由乙型病毒性肝炎后肝硬化引起，还 应行ＨＢＶ-ＤＮＡ值测定。若肝炎病毒血清学检查结 果为阴性，还需行免疫学检查，如血吸虫免疫学检查 结果阳性可提示血吸虫性肝病。若抗核抗体、抗平 滑肌抗体、抗肝肾微粒体、抗可溶性肝抗原／ 肝胰抗 原等指标检测结果为阳性，应怀疑自身免疫性肝病。 抗线粒体抗体阳性则需考虑胆汁淤积性肝病。上述 检查有助于肝硬化病因诊断。
病因诊断对手术方式的选择非常重要，也有利 于术后针对病因的继续治疗。若为乙型病毒性肝炎 后肝硬化，ＨＢＶ- ＤＮＡ滴度高，除急诊手术外，应将 ＨＢＶ-ＤＮＡ值控制＜１０ ３拷贝／ ｍＬ时再手术；术后继 续抗病毒治疗２～３年，防止肝功能恶化甚至肝衰 竭。因肝硬化病因不同，相同治疗方法效果也不同。 如血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症，手术疗效 好，甚至行单纯脾切除术也能解决出血问题，术后并 发症也较少。
１． ２ 肝脏储备功能评估
肝脏储备功能主要反映患者对手术的耐受性， 目前普遍采用肝功能Ｃｈ ｉ ｌ ｄ分级。肝功能Ｃｈ ｉ ｌ ｄＡ级 患者，对手术耐受性好；Ｃｈｉ ｌ ｄＢ级患者，手术风险较 大； Ｃｈｉ ｌ ｄＣ级患者，原则上不能行传统手术，只能拟 行肝移植。若将该分级系统结合肝脏体积测定，更 能准确反映肝脏储备功能。目前国内外测定肝脏体 积常依靠肝脏 ＣＴ检查。肝脏体积缩小不明显，即 使肝功能较差，对手术耐受性仍较好。相反，若肝脏 体积明显缩小，即使肝功能较好，但肝功能已处于临界状态，手术风险大。吲哚氰绿排泄试验通过测定 Ｉ ＣＧＲ１ ５及血浆清除率，判断肝脏储备功能。若将 肝功能 Ｃｈ ｉ ｌ ｄ分级、肝脏体积测定和吲哚氰绿排泄 试验综合应用，则能更准确评估肝硬化门静脉高压 症患者肝脏储备功能，判断其手术耐受性。
终末期肝病模型评分系统由 Ｃｒ 、ＴＢｉ ｌ和 ＰＴ国 际比值组成，能预测终末期肝病患者不行肝移植的 病死率，有助于决定肝移植的优先程度。但其在肝 硬化门静脉高压症手术适应证和手术条件评估中并 不实用。
肝硬化门静脉高压症患者肝脏明显萎缩、肝功 能Ｃｈｉ ｌ ｄＣ级时，常不能耐受常规手术，需考虑行肝 移植治疗。
１． ３ 门静脉高压症程度评估
门静脉高压症程度评估包括确定脾功能亢进程 度和静脉曲张程度。脾功能亢进程度评估依赖血液 学检查， 血常规ＷＢＣ＜２． ０×１ ０ ９／ Ｌ、ＰＬＴ＜３ ０×１ ０ ９／ Ｌ 为重度脾功能亢进。该结果需多次测定，结果一致 时才能确定。肝硬化患者重度脾功能亢进，且食管 胃底静脉曲张较重，或仅有重度脾功能亢进，但 伴有相应临床症状时，可考虑行脾切除 ＋预防性断 流术［１］。
食管下段胃底静脉曲张程度评估需依靠内镜检 查。内镜检查是诊断食管下段胃底静脉曲张的金标 准。在急性出血期，通过内镜下曲张静脉套扎术或 硬化剂注射控制出血，可减少出血对肝脏的损害。 在出血间歇期，通过内镜检查可了解曲张静脉的部 位、数目、直径、有无红色征以及是否存在门静脉高 压性胃病等，同时排除胃、十二指肠有无伴发溃疡、 糜烂和肿瘤等。食管胃底曲张静脉直径 ＞５ｍｍ，考 虑大曲张静脉。
１． ４ 肝脏和门静脉系统血流动力学状况评估
术前肝脏和门静脉系统血流动力学状况评估主 要依靠影像学检查。多普勒超声检查显示的门静脉 入肝血流量结果迥异，其准确性受到质疑。但该方 法可较准确测定门静脉血流方向。
ＣＴ血管成像或磁共振门静脉系统血管成像检 查可了解门静脉系统解剖影像及血流动力学改变， 显示血管解剖结构，反映流速、流量等功能状态，对 了解门静脉系统干支直径、通畅性（血栓部位和程 度等），侧支部位、直径、数目，以及肝脏血流灌注状 态十分有用；也能很好地显示各血管间以及血管和 相邻器官间的复杂空间关系和解剖形态，有效帮助 临床医师选择正确的手术方式［２］。因腹腔积液影响磁共振门静脉系统血管成像检查效果，故临床上 ＣＴ血管成像检查应用更广泛。经肝动脉门静脉造 影检查为有创性，目前几乎均可被上述无创检查替 代。当侧支血管十分粗大，怀疑门静脉已成为流出 道患者，可行肝动脉造影检查。若门静脉显影，则证 明门静脉已成为流出道，许多手术方式受到限制，只 能行门腔静脉、肠腔静脉侧侧分流术或架桥分流术， 以及传统的脾肾静脉分流术等［３］。
术前临床医师依据详尽的血流动力学检查结 果， 可对多数患者的手术方式做出准确选择。若ＣＴ 血管成像或磁共振门静脉系统血管成像等术前影像 学检查结果提示肝脏门静脉血流灌注接近正常，因 肝脏不能耐受分流术所致门静脉血液突然丧失而发 生衰竭，宜行断流术。但若门静脉已成为流出道，则 不能行断流术，否则可使门静脉压力更显著升高，引 起门静脉高压性胃病、异位静脉曲张出血及难治性 腹腔积液等。
１． ５ 术前注意要点
（１）血清肿瘤标志物检查： 如ＡＦＰ、 ＣＥＡ、 ＣＡ１ ９-９ 、 ＣＡ１２５、ＣＡ５０等，以排除合并肿瘤如原发性肝癌的 可能。
（２）注意改善肝脏储备功能，静脉使用保肝、减 轻黄疸药物和复合维生素，极化液可增加肝糖原储 备。若合并腹腔积液，除补充蛋白外，还应合理应用 利尿剂，常以排钾类和保钾类利尿剂联用，需注意防 治低钾、低钠血症。
（３）笔者发现：多数门静脉高压症患者术中结 扎脾动脉后，ＰＬＴ上升很快，轻、中度脾功能亢进患 者术中和术后因 ＰＬＴ缺乏，引起难以控制的创面渗 血少见；而重度脾功能亢进患者术前若不予处理，则 会增加术中出血和术后渗血。因此，笔者认为：若患 者术前ＰＬＴ＞３０×１０ ９／ Ｌ，不必输ＰＬＴ；若ＰＬＴ≤３０× １０ ９／ Ｌ，则需准备ＰＬＴ，输入时间一般考虑为术前１ｄ 和手术开始前。
术中探查，修正术前对肝脏储备功能及门静脉 高压症程度的评估。若肝脏体积虽较大，但质地坚 硬， 不能耐受较大手术。腹膜后粗大侧支血管连成 片状者，手术除需保护这些自发性侧支血管外，操作 需十分小心，如不慎损伤，出血将较难控制。分流术 不易成功者，通常只能行断流术，若脾周也有较多侧 支血管，可能只结扎脾动脉。
虽然依据术前的血流动力学资料，可对门静脉高压症手术方式做出较为准确的选择，但需结合术 中探查所见和门静脉压力再测定，重新评估和决策。 笔者单位常规采用自由门静脉压力（ｆ ｒ ｅ ｅｐｏ ｒ ｔ ａ ｌｐｒ ｅ ｓ ｓ ｕｒ ｅ ，ＦＰＰ）动态测定，以助手术方式选择。
依据术中压力变化选择手术方式，首先必须保 证ＦＰＰ测定结果准确。传统的经胃网膜右静脉穿 刺插管，导管不易进入肠系膜上静脉-门静脉，且每 次取零点和采用水柱法读取数据不可靠，结果误差 较大。笔者单位采用经结肠中静脉右支插管至肠系 膜上静脉-门静脉，操作十分容易，导管插入至肠系 膜上静脉-门静脉的长度容易控制，约为１５ｃ ｍ。此 外，将导管连接压力换能器，零点固定在下腔静脉水 平，可动态观察压力变化。除零点可能稍有误差外， 不同手术阶段变化结果不受影响。ＦＰＰ测定时段在 开腹后、脾动脉结扎后、脾切除后、分流后和断流后。
２． １ 断流术
断流术的合理性在于其直接针对引起出血的曲 张静脉，手术较简单，同时维持了门静脉向肝血流。 但断流术也存在一定弊端， 如术后门静脉系统压力仍 高， 不可避免地形成脾 门静脉血栓，术后远期形成新 的曲张血管，再出血率较高，为１ ０％～２ ０％。门静脉 压力高， 将进一步加重门静脉高压性胃病。术后诸如 腹腔积液、 腹腔感染、 长时间发热、 胃肠功能紊乱等并 发症多。笔者认为： 断流术适合于肝脏门静脉血流灌 注减少量为中等或以下、胃壁无明显水肿、脾动脉结 扎后ＦＰＰ≤２ ０ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０． １ ３ ３ｋ Ｐａ ），因断流 术后ＦＰＰ会升高２～３ｍｍＨｇ或行脾切除断流术后 ＦＰＰ＜２ ２ｍｍＨｇ者［４］。
目前，断流术种类较多。裘法祖教授倡导的贲 门周围血管离断术安全、合理、有效、便捷，在我国已 成为断流术的主流手术方式。近年来，杨镇教授提 出了选择性断流术，手术操作同裘法祖教授倡导的 方法，但保留胃左静脉主干和食管旁静脉，并保持门 奇静脉自发形成分流的完整性，以期降低门静脉压 力。然而，笔者发现：行选择性断流术后，脾静脉血 栓在向门静脉主干方向蔓延过程中，可导致胃冠状 静脉 食管旁静脉闭塞，失去分流效果，故该手术方 式效果还需深入研究。王东等［５］报道了２ ３例保脾断 流术的临床疗效，患者平均随访４ ５． ５个月（１ ０．０～ ８１． ０个月）， ２ １例采用吻合器离断吻合食管下段患 者中２例发生吻合口狭窄，７例术后再出血，５例死 亡， ３例术后发生门静脉血栓。虽然作者认为保脾 断流术在特定患者中，是一种有效的手术方式；但其 治疗效果似乎并不令人满意。由于保脾断流术不能降低门静脉压力和纠正脾功能亢进，其在肝硬化门 静脉高压症治疗中的地位有待进一步考证。
２． ２ 分流术
分流术的优点在于从根本上分流了部分门静脉 血流，降低了门静脉压力，继而减轻了食管胃底曲张 静脉的血流负荷，防止破裂出血。其缺点在于有效 的门体分流，导致肝血流量减少，可能引起肝功能进 一步恶化，肝性脑病发生率增加。基于肝硬化门静 脉高压症发病基础是肝内阻力增加和内脏血流量增 多，且多数患者前者作用较大，因此，理论上分流术 较合理。临床实践中门体分流术适应证为：（１）食 管胃底曲张静脉粗大，且数目多。（２）肝硬化食管 胃底静脉曲张内镜套扎术后复发出血。（３）门静脉 高压性胃病出血。（４）术中发现胃壁明显增厚、水 肿。（５）脾动脉结扎后 ＦＰＰ＞２０ｍｍＨｇ或行脾切除 断流术后ＦＰＰ≥２２ｍｍＨｇ 。
２． ３ 联合手术
在门静脉高压症手术中，若结扎脾动脉后 ＦＰＰ 未能下降至＜２２ｍｍＨｇ ，就应准备加行分流术，因为 其后的手术操作不仅不会降低门静脉压力，反而会 使其小幅度上升［４］。脾切除 ＋脾肾静脉分流 ＋贲 门周围血管离断术最为合理，其可纠正脾功能亢进， 使静脉曲张减轻或消失。近年来笔者单位简化断流 术操作，即完成脾肾静脉吻合后，将胃冠状动静脉缝 扎，如存在高位异位侧支予以缝扎，而不是将食管下 段及上半胃所有侧支离断结扎。这可减少手术创 伤、术后出血量等并发症，并节约手术时间。笔者发 现：脾切除＋脾肾静脉分流 ＋贲门周围血管离断术 后，门静脉主干及分支血管在极大部分患者均有血 栓形成，但血栓极少累及肠系膜上静脉-脾静脉-吻 合口。只要吻合口通畅，术后则无再出血发生［６］。 此外，该手术后肝性脑病发生率约为１２％，近年基 本无发生，可能与抗病毒治疗有关。
笔者在长期临床实践中发现：适合行脾切除门 奇断流术的患者＜３０％，约７０％的患者适合行脾肾 静脉分流＋断流联合手术，且并发症如腹腔积液、感 染和胃动力障碍等明显较单纯断流术少。
术后应严密监测患者生命体征，保持引流管通 畅，注意观察引流量和颜色，无血性液体引出时，于 术后３～４ｄ拔除引流管。拔管前应检测引流液淀 粉酶含量，以排除是否存在术中胰尾部误伤。此外， 还应重视以下处理：（１）肝硬化患者肝脏储备功能下降，术后需积极行保肝治疗。（２）注意防治腹腔 积液。笔者在临床中观察到，联合行脾肾静脉分流 ＋断流术后，即使血浆Ａｌ ｂ长期＜２ ５ｇ／ Ｌ者，可有下 肢水肿，但无腹腔积液发生。因此，笔者认为：在肝 硬化门静脉高压症中，门静脉压力升高在腹腔积液 形成中起主要作用。分流术后补充Ａｌ ｂ及少量使用 利尿剂，控制腹腔积液［７］。（３）门静脉高压症术后 发热多见，主要由各类积液引起，如胸腔积液、腹腔 积液感染、膈下积液感染等。其他如导管、血液、呼 吸道或尿路感染，需积极行病原学检查，选择合理抗 菌药物治疗，并行相应引流处理。若排除了感染因 素，则可能与门静脉系统血栓形成有关，非甾体类抗 炎药物治疗有效。（４）肝硬化门静脉高压症不论采 用何种手术方式，术后门静脉系统血栓形成率均相 当高。吴婷婷等［６］报道行脾切除＋断流术后２周和 ２个月时，血栓形成率可达１ ０ ０％，主要为脾静脉血 栓，其中４ ８％合并门静脉主干及分支血栓。血栓形 成主要是术后门静脉系统血流动力学状况改变所 致。不同手术方式引起的血流动力学变化不同，血 栓发生部位亦不同。若肝内阻力很高，血流速度缓 慢，则易发生门静脉血栓。若门静脉血流速度快，则 脾静脉血栓停止在肠系膜上静脉与门静脉连接处。 虽然抗凝、祛聚等治疗可能减轻门静脉系统血栓程 度，防止其扩展，加速血栓后再通，但并不能预防血 栓形成。（５）行脾切除术后，多数患者 ＰＬＴ迅速升 高，在２周左右达到峰值，之后逐渐降低。因此，术 后应严密监测患者凝血状态和ＰＬＴ计数，尤其是后 者。若 ＰＬＴ＞８ ０ ０×１ ０ ９／ Ｌ，应行抗凝、祛聚治疗，包 括口服潘生丁和阿司匹林，静脉滴注低分子右旋糖 酐、丹参，皮下注射低分子肝素等，可防止血栓进一 步扩展。
我国病毒性肝炎发病率极高，肝硬化患者众多， 虽部分患者经肝移植得以治愈，但毕竟是少数，多数 肝功能尚好或不愿行肝移植的患者仍需行各种非手 术和传统手术治疗。非手术治疗无效时，在相当长 一段时间内，传统手术仍居主导地位。不同患者肝 硬化的病情发展阶段不同，治疗方案也应不同，应强 调个体化治疗。因没有一种手术方式可适合所有患 者，若手术方式选择不合理，可能对患者造成灾难性 的后果。因此，笔者强调：依据门静脉血流动力学状 况选择合理手术方式，才能使患者最大获益；完善的 术前准备，根据血流动力学变化选择合适手术方式， 积极的术后处理，才能获得最佳治疗效果。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-04-26）
（本文编辑：王雪梅）
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