小便不利案

唐某，男，61岁。

初诊（2010年3月18日）：小便不畅3年，小便时有无力感，每次排尿分5～6段才能排净，尿线无变细，无尿急、尿频、尿痛。1年前因尿路结石做碎石治疗，手术成功，但排尿不畅并无明显改变。曾做前列腺超声检查，并未发现前列腺有明显异常。平素口中有粘腻感，舌苔厚，曾服燥湿化痰中药治疗无效。有冠心病史。刻诊：小便不畅同前，口中粘腻异味感明显，纳呆，活动后左肩背疼痛，继续活动后疼痛减轻，左侧耳鸣如蝉，纳可，眠可，大便正常，舌淡红，苔白厚腻，脉弦。小便不畅，苔腻，脉弦，证属水饮内停，气机不畅，以四逆散合五苓散化裁治疗。

处方：

柴胡12g，白芍10g，枳实10g，红景天10g，桂枝10g，苍术15g，茯苓30g，泽泻18g，猪苓18g，炙甘草6g，颗粒剂，水冲服，日1剂。7剂。

二诊（2010年3月25日）：服上方后小便较前明显通畅，虽小便时有无力感，但1次即能解完。口中粘腻感及异味明显减轻，食欲已振，令人惊喜的是多年的左耳鸣也明显减轻，仍有左背痛，近2日左少腹部有隐痛感，舌质淡，苔仍腻，但较初诊时明显减轻，脉弦。考虑水饮已减，气机不畅仍明显，加强行气止痛之力。

处方：上方加厚朴10g，乌药10g，威灵仙10g，7剂，冲服。

按：四逆散出自《伤寒论》之少阴病篇第 3 18条 ：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸 ，或小便不利，或腹中痛 ，或泄利下重者 ，四逆散主之。”小便不利的原因是气机郁滞，三焦决渎失职所致。本病例以小便不利为主症，成因为气机不畅，水湿内停，四逆散合五苓散治疗后，水湿得化，气机得畅，故小便不利、苔腻均明显减轻。五苓散证当有表证因素存在，该患者经常有肩背痛，加之小便不畅，应是构成五苓散证的依据。