、颈椎病的诊断及疑似症的鉴别

（一）颈椎病的诊断及分型
1.颈椎病的定义：
颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累 及周围组织结构（指神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病（第二届颈椎病专题座谈会纪要，1992年10月于青岛）。
本定义包含三个基本内容：（1）颈椎间盘退变或椎间关节退变；（2）累及其周围组织；（3）出现相应的临床表现。

2.颈椎病的诊断依据的一般原则：
在确定颈椎病的诊断时，必须同时具备下列条件：
（1）具有颈椎病的临床表现；
（2）影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节有退 行性改变；
（3）影像学征象与临床表现相应，即影像学所见能够解释临床表现。

注意点：
各种影像学片对于颈椎病的诊断具有重要参考价值，但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床表现者，不应诊断为颈椎病。
颈椎病的诊断只能由临床医生作出，而放射科医师可根据X线表现，对颈椎的退行性改变进行必要描述。

3.颈椎病的主要病理改变
（1）椎间盘的变性，压迫椎周组织；
（2）颈椎骨关节改变。骨刺形成，椎间孔变窄，小关节错位，棘突偏歪。
（3）脊髓和血管的改变。脊髓变性，软化，空洞，血管痉挛引起脊髓缺血性损害。

4. 各型颈椎病的诊断标准

5.颈椎生理曲度测量法：
从齿状突后上缘向下，将每个椎体后缘连成一条弧线，再向第7颈椎后缘连成一条直线，上述弧线的最高点到这条直线的最大距离，即颈曲大小的数值：正常是12±5mm。

（二）颈椎的解剖结构要点

（三）钩椎关节旋转移位型颈椎病

朱汉章氏根据钩椎关节不同方向和形式的微小移位，将颈椎病分为旋转移位型、侧方移位型、前后移位型和环齿错位型。

病 因 病 理

本型颈椎病大多由慢性积累性劳损所致，少数由颈部急性软组织损伤引起。常见病损部位是前、中、后斜角肌或头夹肌，在横突及棘突的附着点处可触及压痛结节。由于挛缩部位多发生于单侧，所以整个颈椎被拉向一侧，发生旋转。钩椎关节由于长时间存在力平衡失调，引起患侧钩椎关节边缘增生，压迫椎A引起椎A型颈椎病表现；牵拉或挤压颈上交感N节，出现交感N型C病表现；压迫或刺激颈丛和臂丛的部分神经根，出现神经根型颈椎病临床表现。

椎周软组织变性引起椎体旋转移位的病理改变

1．椎A管径变小，卡压椎A或使椎A扭曲，出现椎A型C病临床表现。

2．位于C2-4横突前方和颈上交感神经节受牵拉或挤压，出现交感N型C病临床表现

3．由于从C3-4发出的脊N参与颈丛，C5-6发出的脊N参与臂丛，当椎体旋转移位时，可刺激到颈丛和臂丛的部分神经根，出现神经根型C病临床表现。

临床表现

临床表现
1．突然猝倒，颈性眩晕，颈项疼痛不适。
2．头晕眼花、耳鸣、手麻、胸闷不适、心律不齐、听力下降，咽部不适等交感N症状。
3．颈项枕部麻疼，肌肉疼痛，肩部及上肢麻木疼痛。

诊断要点
1．有椎A受压症状、颈丛臂丛神经受压、有交感N受累症状或有三者混合性症状者。
2．颈部横突及棘突有压痛或结节状物。
3．X线正位片示：C3-6椎体间隙不对称，椎体向患侧偏斜，棘突位置偏歪；钩椎关节间隙左右不对称。侧位片多有生理曲度改变，椎间隙变窄，项韧带钙化，后关节影重叠（双边双突征）。斜位片可见：椎间孔变形、变小、骨刺形成。
4．排除结核肿瘤或其他感染性骨病。
注意：椎体骨质增生不能作为诊断依据，只能作为参考。

治疗

针刀治疗
（1）松解横突的前后结节
定点：在胸锁乳突肌后缘，棘突正中线旁开3cm左右寻找压痛点及结节状物。
进针：在横突末端，与横突骨平面垂直进针，刀口线与后正中线平行。
内手法：达骨面后，将刀锋滑至前结节或后结节，然后将针身倾斜，与横突呈45°，行纵行再横行剥离。出针，压迫针孔片刻，待不出血为止。

（2）松解关节突的关节囊
在病变椎体棘突之间，正中线各旁开1~1.5cm处进针，刀口线与正中线平行，针体垂直刺入达关节突骨面，移行于肥厚之关节囊，调转刀口线90°横行切割2-3刀，出针。

（3）松解患椎的项韧带、棘间韧带
于椎体后正中线进针，选择棘突上下缘的间隙进针，先横行切割项韧带，再进针切割棘间韧带浅1/2。勿深达黄韧带！

（4）松解椎周软组织损伤压痛点
常见治疗部位有：枕上项线、下项线、颈棘突旁、肩胛骨脊柱缘、冈上、下窝。
常见的肌肉、韧带损伤有：项韧带、前中后斜角肌、肩胛提肌、头、颈夹肌、棘间韧带、项筋膜、环枕筋膜。

推拿手法：
（1）用两点一面颈椎旋转复位手法
（2）对抗牵引

颈围固定
治疗后，立即选择合适的颈围围住颈部，起保护作用，嘱患者不要大范围转头，尽量保持头中立位，睡觉时低枕，7天后方可解除固定。

药物治疗
中药处方：
当归尾15、桃仁10、红花10、乳香10、川断10、没药10、桂枝15、茯苓15、丹参10

康复治疗
解除颈围后，可进行一周颈部按摩，每天做2遍颈部保健操，以加强颈部肌肉功能锻炼。

注意事项
1）颈椎部解剖结构复杂，针刀松解治疗时一定要熟悉颈部解剖及掌握进针要领，操作要稳、准、轻、快。
2）治疗时充分考虑患者耐受力，特别是深部、特殊解剖治疗时“宁可不及，也不能太过”，以防事故。
3）作颈部正骨手法时，不能粗暴。
4）注意颈部康复活动，枕头不能过高、过低。以睡木床、硬板床为佳。

（四）颈椎病与疑似症的鉴别思路

1.目前有关颈椎病的诊断问题
把本来处于无症状状态稳定期的颈椎病（指慢性过程），同其它类如骨关节或软组织损害，而引起的类似传统颈椎病的症状相联系，错误地把引发症状的原因归咎于椎间盘退变，从而得出颈椎病的错误诊断

随着年龄增长，椎间盘变性的比例程度逐渐增加，以至到60岁时，几乎没有一个椎间盘是不退变的。但许多老年人没有可归咎于颈椎间盘退变的临床表现。相反，其它疾患和病理改变同样可引起类似传统颈椎病的症状。

颈椎病的诊断使用过于松散，以至于几乎不加区别地把眩晕、头痛患者诊断为椎A型颈椎病；把颈病和上肢牵涉痛诊断为神经根型颈椎病等等。结果是治疗有效率低，给患者造成精神和财务负担。

解决方法：
把引发类似传统颈椎病症状的其它疾患和病理改变，与真正的颈椎病区分开来，并找出能引起这些症状和体征的组织结构。这种诊断法叫病源推理诊断法。

2. 按病源推理诊断法的疑似症鉴别

（1）软组织损伤变性直接压迫椎动脉
头上斜肌（起于下项线外1/3，止于C1横突后结节）和头后大直肌（起于下项线中1/3，止于C2棘突）痉挛，直接压迫从枕下三角中通过的椎动脉，出现头昏，头痛等类似椎A型颈椎病的症状。

（2）软组织损伤变性间接压迫椎动脉
由于连系枕颈部的头后小直肌（起于下项线内1/3，止于C1后缘凸起头半棘肌（起于颈椎棘突和上胸椎横突，止于枕骨上、下项线），头夹肌（C3-7项韧带和T1-3棘突，止于上项线外侧1/2和孔突后缘），头最长肌（C3-6横突前结节，止于枕骨下缘）等损伤变性，继发肌痉挛，使环枕间隙变窄，间接压迫从中通过的椎动脉，出现类似椎动脉型颈椎病的症状。

（3）软组织损害的躯体性牵涉痛
根据软组织组织损害的躯体性牵涉痛原理，出现的病灶的外肢体的疼痛，主要是与颈部有关联的附着在肩胛骨上的肌组织。如冈下肌损害，刺激支配它的肩胛上神经，通过锁骨上分支传递到臂丛，再引起上肢疼痛，不适、麻木甚至放射，引发类似神经根型颈椎病的症状。

（4）颈椎解剖位置紊乱
颈椎一节或一段的微小移位或排列紊乱，都可影响神经根，椎动脉，脊髓以及交感神经，出现不同类型的类似颈椎病的症状。
朱汉章氏将这种解剖位置改变分为：旋转移位型、侧方移位型、前后移位型、环齿错位型四类颈椎病。

（5）周围神经受压迫
从臂丛（锁骨上窝）分出的桡、尺及正中神经，在走行中受到软组织或骨、关节压迫，出现类似神经根型颈椎病症状，如胸腔出口综合征，腕管综合征等“周围神经卡压综合征”。

（6）脊髓或神经根受压迫或刺激

主要是颈椎间盘突出症，肿瘤等对脊髓或神经根压迫或刺激所导致的相同或类似脊髓型、神经根型颈椎病。

（7）炎性刺激
主要指神经根水肿、炎症，以及臂丛神经炎等引起的上肢放射性剧痛，类似于神经根型颈椎病症状。

（8）先天性畸型
主要指“钩环综合症”，椎动脉孔先天性狭窄或融合，能引起类似椎A型颈椎病的病证。

症 状
病 理

头晕、头痛
软组织损害直接压迫椎A，软组织损害间接压迫椎A。颈椎解剖位置紊乱，先天性畸形

上肢症状
软组织损害躯体性牵涉痛、颈椎解剖位置紊乱，周围神经受压迫，神经根受压迫或刺激、炎性刺激

交感神经症状
软组织损害躯体性牵涉痛、颈椎解剖位置紊乱

脊髓症状
颈椎解剖位置紊乱，脊髓受压迫或刺激

二、对颈椎病发病机理的再认识

（一）宣蛰人提出-----
软组织无菌性炎症致痛学说

已往传统理论认为，颈椎病是由于各种内外因素所致的颈椎生理曲线改变，颈椎间盘及关节、韧带等组织的退行性变化，刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部交感神经而出现的综合症候群。上述观点，被称为机械压迫致痛学说。

然而这一观点不能很好解释临床许多症象：
1.实验研究表明，单纯的急性机械性压迫所产生的神经刺激，根据压迫的程度表现为麻木甚至麻痹，而非疼痛或牵涉痛；渐增的慢性机械性压迫一般多不会引起压迫症象。

2.颈椎肢传导痛，其发病部位以冈上肌、冈下肌、大小圆肌、大小菱形肌等肩胛骨附着处最为多见，而因锁骨上窝的臂丛神经受累致痛者仅为少数，说明上肢传导痛不一定是椎间盘退变或钩椎关节增生的骨赘压迫神经根所致。

3.被诊断为椎A型颈椎病患者，发现颈枕部，肩胛骨肌肉附着点及背部都出现不同的压痛点，用强刺激推拿后，绝大多数的颈枕部及臂手症象完全消失，均属显效。于治疗前后所作的脑血流图检查的无统计学差异。

宣氏认为，各种类型的颈椎病从病位上可分为椎管内和椎管外无菌性炎症病变。椎管内病变包括椎间盘突出，硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性病变，椎管外病变实际是颈背肩臂部软组织的无菌性炎症病变。绝大多数（90%）的颈椎病应属于后者。因此，用非手术治疗能收到满意效果。

综上所述，由宣氏提出的软组织无菌性炎症致痛学说是颈椎病的主要发病机理。

颈椎椎管内\外软组织损害鉴别---

宣氏提出颈脊柱“六种活动功能测定结合压痛点强刺激推拿检查”的鉴别方法

① 对颈椎管内软组织损害可疑病例不论有无下肢症象，常规地进行踝阵挛检查，以排除早期的高位骨髓压迫症。

② 坐位中作6种颈部活动范围测定（前屈后伸、左右侧弯、左右旋转）。如果在被动的颈椎过度前屈后伸，左右侧弯，左右旋转时时均无颈项症象引出，或也无头颈背肩臂手症象增重者，基本上已可排除颈椎管内软组织损害的诊断。

③ 如果上述动作引出颈项痛或头颈背肩臂手症象增重者，可在头项背肩部特定部位的压痛点上进行试探性诊断的强刺激推拿，如果推拿后症象明显缓解或消失，即使颈椎管内骨赘有何等严重，仍应诊断为头颈背肩部软组织损害。只有在推拿治疗无效时才可考虑椎管内病变的诊断，其中包括颈椎管内软组织损害的可能性在内。

此法为颈椎管内外病变，引起头颈背肩臂手疼痛的鉴别诊断依据。

（二）朱汉章提出软组织动态平衡失调理论

朱氏认为，颈椎病病机关键是椎体错位，软组织急、慢性损伤。并认为椎体的错位不外乎向前向后，向左向右移位，或椎体本身前倾、后仰、左旋、右旋等变化，相应地使钩椎关节、关节突发生不同的位移，从而使椎周的软组织动态平衡被破坏，因此，治疗上从纠正椎体错位，调整软组织动态平衡失调两方面进行。

朱氏将颈椎病分为钩椎关节旋转移位型、侧方移位型、前后移位型及环齿错位型四类。其临床症状与体征则是神经根型、椎动脉型、交感神经型脊髓型的混合。
对上述四型，朱氏均以针刀松懈棘向韧带，横突后结节或前结节为主，上下关节突的关节囊等，然后再结合手法复位。

朱氏提出的压痛点及变性软组织针刀松解点为：
枕骨隆凸，枕上项线，枕下项线，颞骨乳突下缘，各颈椎棘突，上段胸椎棘突及横突，颈椎横突前、后结节，关节突部位，后关节关节囊，肩胛骨脊柱缘，冈上窝，冈下窝，锁骨内侧上缘，喙突等。

常见的肌肉、韧带损伤有：
项韧带，椎枕肌，胸锁乳突肌，前、中、后斜角肌，提肩胛肌，头夹肌，颈夹肌，棘间韧带，黄韧带，头、颈最长肌，头、颈半棘肌，项筋膜，横突间肌，环枕筋膜。

（三）关于椎A型颈椎病，神经根型颈椎病，交感神经型颈椎病的病因分类

1.关于椎A型颈椎病是否真正存在？

第二届颈椎病专题座谈会纪要中，对椎A型是否存在提出疑问，认为钩椎关节增生达到1厘米时才对椎A构成压迫，此种情况临床很少见。并认为此型与交感N参与有关，因为椎A周围有大量交N纤维组成椎动脉丛，刺激交感N可引起椎A痉挛，从而引起“椎A型颈椎病”的所谓临床表现。

病因分类

1.椎A型颈椎病

①枕下三角肌痉挛（头后大直肌、头上、下斜肌）
②环枕筋膜挛缩，环枕间隙↓，椎A受压
③头半棘肌痉挛
④颈椎微小移位 椎A痉挛
⑤交感N椎A丛兴奋性高
⑥颅脑症象可能是椎管外软组织损害向上的传导症 （系列补偿调节）

2.神经根型颈椎病分类

①椎管内椎间盘突出，钩椎关节增生、后关节增生压迫颈N根及硬膜周围脂肪，继发无菌性炎症（占少数10%）
②椎管外软组织无菌性炎症，具有损害部位的躯体性牵涉痛，具有神经根型颈椎病临床表现。（占多数90%）
③椎管内、外同时发病。
（用六种颈部活动范围测定结合压痛点强刺激推拿检查法）

3.交感N型颈椎病分类

①椎管内外软组织无菌性炎症刺激(压迫)脊N 交感N →交感N型颈椎病
②椎体的旋转移位和侧方移位前后移位刺激颈椎旁的交感神经干 →交感型颈椎病
③横突孔变窄→刺激交感N椎动脉丛兴奋性↑ →交感N型颈椎病

三、针刀治疗颈椎病的几种常见术式

1.朱汉章以针刀松解横突后结节或前结节为主，松解棘间韧带、后关节囊。分旁路进针和后路进针。旁路进针在胸锁孔突肌后缘，后路进针在棘突下，从棘突下缘进针，或棘突旁进针。

2.田纪钧以针刀松解颈椎后关节囊（上下关节突关节），认为关节囊是稳定关节的主要因素。当关节发生微小移位后，受损的关节囊变性，既阻碍了手法复法，又产生疼痛及功能障碍，所以无论采取何种治疗方法，都应特别重视关节囊。

3.王燮荣以针刀松解棘突旁1.5-2cm内的压痛点或痛性结节为主，兼顾松解提肩胛肌，大小菱形肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌、项韧带、环枕筋膜等变性软组织。强调颈椎的动态平衡状态，不仅归咎于椎体骨关节的力学平衡，而且还归咎于椎周软组织的各行其位，互相协调，保持良好的动态平衡状态。