肱二头肌长头及SLAP损伤

上海市第六人民医院运动医学科 赵金忠

一、正常的肱二头肌

肱二头肌是一块强壮的肌肉，它位于上臂前方，收缩时可使肘部弯曲（图1）。肱二头肌的主要作用是使肘部屈曲，当你进行弯屈练习，或者你随便提起什么时，只要是朝着脸的方向提，肱二头肌的屈肘作用便体现了出来（图2）。

图1. 肱二头肌的位置

图2. 肱二头肌的收缩

肱二头肌十分特别：它一端跨过肘部连接桡骨，另一端通过它的两个头与肱骨和肩胛骨相连（图3）。肱二头肌长头肌腱开始时行走于肱骨上端的骨沟中，它在肱骨头上方绕过近90度后连接于肩胛盂上端（图4）。它通过由软骨组成的锚定点——盂唇与肩胛盂相连（图5）。盂唇就像码头上的桩子，而肱二头肌长头腱则像绕在上面的绳子（图6）。

图3. 肱二头肌与肩胛骨的连接

图4. 肱二头肌长头与肩胛骨的连接

图5. 连接肱二头肌与肩胛骨的上盂唇（关节镜下观）

图6. 码头的桩与绳

当肘部屈曲肩部活动时，位于肩关节前方骨沟（肱骨结节间沟）中的肱二头肌腱上下滑动，滑动距离最大可达6厘米（图7）。抬臂上举之类日常的过头顶动作会使肱二头肌承担相当大的应力，而投掷类的运动则会同时给肱二头肌腱以及它在上盂唇的连接处施加很大应力。快速掷球时，手臂活动的角速度超过6000度/秒，这个速度在投掷结束时突然减小，手臂随即恢复静止。手臂减速所需的力一部分由肩袖承担，另一部分则作用在了二头肌的肌腱及肌肉上（图8）。

图7. 肱二头肌腱在结节间沟内的滑动

图8. 投掷运动时肱二头肌与上盂唇受力非常大

二、肱二头肌腱的损伤

肱二头肌腱发生病变，要么是由重复性de手举过头顶的劳作造成，要么是急性损伤（伴或不伴与之毗邻的肩胛下肌腱撕裂）。其中由慢性炎症引起的病损称为肱二头肌腱炎，这起因于肌腱与包裹在它周围的滑膜层发生摩擦，并引起炎症。就像绳子在滑轮上不断上下滑动会发生磨损那样，肌腱在持续性的损伤后也会发生磨损或撕裂。

正常的肱二头肌腱白而平滑。下图图像显示出了滑膜炎的关节镜下表现：丰富的小血管覆盖肌腱，提示炎症浸润（图9）。

图9. 有炎症的肱二头肌腱

关节镜下，正常的二头肌腱（Bi.）平滑发亮，肌腱从肱骨头（H.H.）上方进入关节（图10）。它的位置通过一条韧带（盂肱上韧带，SGHL）和肩胛下肌腱（Sub.）维持。慢性磨损会造成二头肌腱撕裂（图11）。

图10. 正常的肱二头肌腱

图11. 有磨损的肱二头肌腱

在一些病例中，肱二头肌腱突然断裂引起患者疼痛，并在体表形成明显的二头肌隆起（图12），这是由于肌腱收缩（回拉），肌肉变得宽而短。临床上所说的“Popeye征”指的就是这个，因为肱二头肌隆起的形状与同名卡通人物相似（图13）。

图12. 肱二头肌腱断裂造成的肌肉隆起

图13. 著名卡通人物

对于大多数患者来说，肱二头肌腱的断裂是不需要修补的，这是因为肌腱断裂后逐步降解，不再在肩关节前方上下滑动，疼痛便自行缓解。偶有患者仍感觉疼痛或痉挛，或是不喜欢上臂隆起的畸形，这时医生便应考虑进行肱二头肌腱固定术（后述）。

一些病例中当肩胛下肌腱因损伤而破裂时，肱二头肌腱可出现脱位，也就是说肱二头肌腱从它正常的位置——位于肩关节前方的骨沟中脱出（图14，图15）。肱二头肌腱脱位在核磁共振上能够明确诊断（图16），在关节镜检查时也能发现（17）。但是，一些隐匿性的肱二头肌腱不稳，亦即在静息状态下处于在位状态，而在做某些活动时脱出，则较难通过核磁共振诊断，关节镜下用探沟探查肌腱的稳定性时最可靠的方法。

图14. 肱二头肌腱从结节腱沟脱出

图15. 合并肩胛下肌肌腱撕裂的肱二头肌腱脱位

图16. 核磁共振上反映出肱二头肌腱脱位（箭头）

图17. 关节镜下发现的肱二头肌腱脱位（箭头）

肱二头肌腱炎患者可出现肩关节前方疼痛——在这个区域按压肱二头肌或是抬臂举过头顶都会引起疼痛（图18）。

图18. 肱二头肌腱炎的压痛区

三、肱二头肌腱炎的治疗

理疗及改变运动方式可以缓解疼痛。超声或离子电渗疗法可减轻炎症（超声使用类固醇激素乳剂）。避免反复性的抬臂前伸及上举可以控制肌腱炎的进展。使用抗炎药物同样有助于缓解疼痛。疼痛明显并伴有活动受限的难治性病例可考虑手术治疗。医生可选择在肩关节镜下手术，或是开放手术，或是两种方式结合，来进行肱二头肌腱固定术。术中将肌腱在与肩胛盂连接处切断，而后固定于结节间沟中或者沟外的肱骨骨质上(图19)，这样一来肌腱便不再跨肩关节移动。一般情况下，这一术式可有效缓解疼痛，同时不影响肩关节功能。

图19. 肱二头肌腱固定术（图片来源Dr. Gilles Walch）

四、肱二头肌病损相关的问题：

问-如果我的二头肌腱破裂，上臂出现隆起，我是不是就会觉得疼并且力气变小？

答-通常情况下，破裂不会引起疼痛，而隆起也仅仅是外形上的小事。然而对于50岁以下，需要做大量手臂上举或者重体力劳作的患者（比方说木匠、电工、建筑工）来说，采用肱二头肌腱固定术修补肌腱乃可行之策，这样可以避免肱二头肌痉挛。

问-做完肱二头肌腱固定术以后肩膀上的伤口和外形是什么样的？

答-有许多方式进行肌腱固定术。关节镜下固定是通过肩关节周围几个小戳口完成的。小切口的位置和数量取决于是否还要同时进行其它关节内手术。也可以通过腋下小切口完成：这样便可以在胸肌下方找到肌腱并直接把它固定到肱骨上；一般联合关节镜手术进行；当行关节镜手术时我们则先要在关节内肌腱止点处将它切断，随后通过腋下切口进行。伤口仅仅位于上臂下方，因此不妨碍美观（图20）。

图20. 通过腋下小切口固定肱二头肌腱后伤口外观

问-肱二头肌腱炎做肌腱固定术效果如何？

答-一项85例病例的研究中，98%行肌腱固定术的患者肩前部的疼痛得到缓解。

问-术后康复该怎么做？什么时候我才可以重新使用手臂？

答-在国外是一个门诊手术。在国内，在大多数情况下，你在手术完成第二天就可以回家。术后你需要使用肩带悬吊3周，使肌腱在肱骨上固定的位置愈合。术后1周内伤口应保持干燥，之后方可淋浴。患肢可用于写字或打字，但应避免主动上举。理疗一般在术后1周开始，3周后即可进行日常活动。但若是想要锻炼肌肉或是进行一些涉及手臂的运动则大约需要3个月时间。

五、SLAP（盂唇上部自前向后）损伤

如上所述，肱二头肌通过盂唇锚钉在肩胛盂上缘。盂唇像码头上的桩子，而肱二头肌腱就像绕连在桩子上的绳。 肱二头肌猛烈的拉扯（比如摔倒时），上举重物，或是肩部创伤同时伴肩关节脱位，都可以通过肱二头肌腱强大的拉力使盂唇上方分离（图21）。这被称为SLAP（superior labrum anterior posterior）损伤，意思是上盂唇前方及后方肱二头肌腱止点处的损伤。

图21. 肱二头肌腱长头附着部损伤（SLAP损伤）

SLAP损伤的症状：当你在身体前方使用手臂时可能感到疼痛，或是听到关节内弹响。如果合并有关节不稳——可能盂唇的撕裂位于肩关节前部——你还会感到肩关节错动。

诊断：这种损伤无法通过常规X线检测出，通常需要行MRI关节摄片检查（图22）。当然要结合症状和特殊体检方法。

图22. 核磁共振上显示的SLAP损伤

关节镜下修复SLAP损伤时需要在撕裂盂唇的下方骨质放置锚钉，并将锚钉所带的缝线从盂唇后方拉回并打结，使损伤的盂唇压在肩胛盂边缘骨质上，从而在位愈合（图23）。

图23. SLAP损伤修补

术后康复：这是一个关节镜手术，患者在手术完成第二天便可回家（在北美是门诊手术，手术当天回家）。术后肩带悬挂6周使损伤的盂唇在骨上愈合。术后1周开始理疗可以避免瘢痕形成和关节僵硬，这对患者来说十分重要（在理疗师帮助下，被动活动患者手臂）。术后最初的6周可用患肢做简单的办公室工作，但应当避免拎重物和大幅度抬臂避免以免修补处受到牵拉。6周以后撤去肩带，患者可进行日常活动。12周后开始应用弹力带练习肩袖力量，并逐渐进行各种运动。

六、SLAP损伤相关问题

问-所有SLAP损伤都可以修复吗？应该修复吗？

答- SLAP损伤若发生在年轻运动员身上往往可以修复，但是这类损伤比我们以往所认为的更为少见。在北美和日韩，投掷运动比较普及，SLAP损伤发生率很高。在中国，SLAP损伤发生率较低，可修复的SLAP损伤较少。盂唇损伤也可与肩关节不稳一起出现。有时上盂唇的撕裂相当复杂，有时损伤可延伸至二头肌腱，这些情况下损伤便不能被修复。此外，大于45岁的患者，我们通常不建议修补盂唇而应采用肱二头肌腱固定术，因为对于年长患者，这样处理疼痛较轻，手臂也能较早恢复使用。

问-什么时候应该做肱二头肌腱固定术？

答-肱二头肌腱主要作用于肘部，而且只有在做快速掷球动作时才对稳定肩关节起到较大作用。正因如此，大多数行肌腱固定术的患者肩关节的功能不会受到影响。事实上，根据临床经验，肱二头肌腱炎比单纯SLAP损伤常见的多，因此临床上肱二头肌腱固定术比肩关节镜下SLAP损伤修复术做得更多，同时也做得更好。

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