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中医治疗发热之小柴胡汤、柴胡桂枝汤
小柴胡汤和柴胡桂枝汤都是治疗发热的经典方,小柴胡汤主治邪在少阳证,柴胡桂枝汤主治太阳少阳合病证。可以认为,柴胡桂枝汤实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。临床只要紧扣经典条文,明确方证的关键指征,则不仅可运用小柴胡汤、柴胡桂枝汤治疗发热,更可灵活运用柴胡类方、桂枝类方、麻黄类方等经典名方。
  小柴胡汤
  原方组成及煎服法柴胡0.5斤,黄芩3两,人参3两,半夏(洗)0.5升,甘草(炙)、生姜(切)各3两,大枣(擘)12枚。上7味,以水1斗2升,煮取6升,去滓,再煎取3升,温服1升。日3服。
  经典原文及加减运用小柴胡汤是一张处临床使用频率非常高的方剂,主治邪在少阳证,出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第37条,原文指出,“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”。第96条更明确指出小柴胡汤的方证特征,即“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。
  若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加瓜蒌实1枚;若渴,去半夏,加入参,合前成4.5两,瓜蒌根4两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药3两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎4两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓4两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝3两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子0.5升、干姜2两。
  辨证要点从上述经典的记载中不难发现,外感发热之后表现出来的消化道症状是小柴胡汤的辨证要点,包括“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”四大症。在恶寒发热的同时,伴见胸胁胀满,神情淡漠,不思饮食,心烦意乱,恶心呕吐,口苦,咽部不适,视物昏眩等,即为运用小柴胡汤的指征。
  往来寒热此症是少阳证的典型特征,是指规律性地出现恶寒与发热交替现象。
  胸胁苦满 “胸胁”为少阳经循行部位,“胸胁苦满”是指胸膈胁肋部位的胀满不适感觉,多与消化道症状密切相关。南京中医药大学的黄煌教授认为,广义的胸胁不仅包括肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等部位,还包括甲状腺,、胸锁乳突肌、头颈两侧,少腹部、腹股沟等部位,可以称之为“柴胡带”。
  默默不欲饮食,心烦喜呕
  “默默不欲饮食,心烦喜呕”为疾病累及消化系统,进而表现为神情淡漠,不思饮食,心烦意乱,容易恶心。
  另外,小柴胡汤证的发热多与疾病及体质这两方面密切相关。一是疾病的自然转归。归纳总结发现,北方发热的辨治往往有规律可循,单纯风寒表证者较少见,甚至风寒邪气束表的时间极为短暂,迅速人里化热而以少阳小柴胡汤证为主。二是患者的体质特征。体质决定邪气的从化,进而决定方证诊断与治疗。黄煌教授总结研究的“柴胡体质”对临床启示极大,此类体质患者一旦外感,临床多表现为小柴胡汤方证或其他柴胡类方方证,且患者多有反复发热病史。“柴胡体质”多表现为外观体形中等或偏瘦,面色微黯黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽,肌肉比较坚紧;舌质不淡胖,舌苔正常或偏干,脉象多弦细;主诉以自觉症状为多,对气温变化的反应敏感,或时有寒热感,情绪波动比较大,食欲易受情绪影响,胸胁部时有气塞满闷感,或有触痛,四肢常冷;女性月经周期不齐,经前多见有胸闷、乳房胀痛结块,伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。可以说本方证实质就是柴胡体质患者的典型外感表现。
  特别提醒:临床疗效不佳的原因①在方证鉴别上存在错位。由于《伤寒论》101条中有“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的记载,临床上往往导致一种简单对应的思维倾向,即见到患者诉说发热伴口苦就运用小柴胡汤。这其实是对小柴胡汤方证的一种误解。小柴胡汤、大柴胡汤、三仁汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方证均可见到发热伴口苦,这时就需要根据上述方证的关键指征进行鉴别排除。②在小柴胡汤证的基础上可能合并存在其他方证或药证。伴见口干、口渴,想喝冷水,舌红少津,则是少阳阳明合病的小柴胡加石膏汤方证;伴见咳嗽,咳痰,黄痰,舌红苔黄,则多为小柴胡加桔梗、薏苡仁汤方证;伴见恶寒明显,口干,咳嗽,多为干咳,则多为三阳合病的小柴胡合麻杏石甘汤方证;伴见腹泻,咳嗽,受凉后诸证加重,多为少阳太阴合病的六味小柴胡汤方证;伴见畏寒,发热,热度不高,汗出,汗后身凉,舌质淡嫩,脉虚弦,则多为太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证。
  在上述2种原因中,尤其以第2种最为常见。我们发现,如果仅仅使用小柴胡汤治疗邪在少阳证,而忽略对合并出现的其他方证和药证进行治疗,则多不能较好收效,并且这方面的经验教训很多。
  验案一则 患者,男,10岁,2013年12月3日初诊。患儿家长代诉:发热3天。3天前患者外出受凉后发热,恶寒,体温波动在39~40℃之间,无汗出,无咳嗽,曾在当地卫生院给予退热、抗炎等对症治疗未见明显效果,患儿体温下降至38.5℃.3~4小时后又上升至39.6℃。刻下:恶寒发热,体温39.6℃,精神状态略差,咽干,口干,欲饮冷,胃纳差,恶心,中午呕吐胃内容物1次.无咳嗽咳痰,大便气味重,小便黄。舌质红,苔薄白,脉弦数。中医诊断:外感发热。处方:柴胡10g,黄芩8g,制半夏6g,党参6g,生甘草6g,生姜2片,红枣2枚(切),生石膏30g。2剂,水煎服,每日1剂,小量频服。第2天患者父亲电话告知,服药1剂后,患儿夜间全身汗出,晨起量体温37.2℃。嘱咐将另一剂药服完,监测体温。第3天患者家长告知发热已退,精神可,胃纳好转,停药。
  柴胡桂枝汤
  原方组成及煎服法桂 枝(去皮)、黄芩1.5两,人参1.5两,甘草(炙)1两,半夏(洗)2.5合,芍药1.5两,大枣(擘)6枚,生姜(切)1.5两,柴胡4两。上9味,以水7升,煮取3升,去滓,温服1升。
  经典原文及解析柴胡桂枝汤是主治太阳少阳合病的经方,出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第146条,原文指出,“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”在上述条文中,“发热,微恶寒,肢节烦痛,外证未去”当属桂枝汤主治,而“肢节烦痛,微呕”当属小柴胡汤所主治。另外,以方测证,本方证还当见有胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,口苦,咽干,目眩等少阳经证。   本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。可以认为本方实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。由于该方以柴胡、桂枝为君,因此柴胡证、桂枝证的准确识别尤为关键。吉益东洞指出,“桂枝主治冲逆也,旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛”。另外,《伤寒论》中桂枝汤指征为“头痛、发热、汗出、恶风”,因此,可以认为在上述小柴胡汤方证基础上再出现气上冲逆、奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛等症状,则为柴胡桂枝汤方证的典型指征。
  另外,也可认为本方实质为“桂枝体质”的患者得了小柴胡汤证。黄煌教授报告的“桂枝体质”对该方方证的判别大有裨益,认为该体质类型特征为“大多体质柔弱、形体消瘦者为多,肤白而缺乏红光,湿润而憔悴,腹部平,腹肌较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急,如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得,脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡,舌体较柔软,舌面湿润,苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦,易于出汗、自觉发热而又恶风,对寒冷敏感、对疼痛敏感,常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急,并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似。”
  验案一则患者,女,75岁,2013年11月17日初诊。患者诉:发热伴头痛1周。患者1周前于晚餐后外出散步时全身汗出,畏寒,微有发热,当时患者以为是血压升高所致,未予重视,未服药治疗。后畏寒发热症状加重,汗出,伴身痛,体温在38.6℃左右,无咳嗽、咳痰,自行冲服感冒清热颗粒后,头痛发热症状未见好转。刻下:畏寒发热,体温38.4℃,精神萎靡,头隐痛,眩晕,咽干,口苦,不思冷饮,纳差,晨起恶心,无咳嗽、咳痰,二便可。身痛,尤其以后背及双腿后侧明显。舌质淡红,苔薄白,脉弦。既往有高血压病病史,常年服用硝苯地平控释片30mg,1次/日,血压控制在140/80 mm Hg左右。中医诊断:外感发热。处方:柴胡15g,黄芩12g,制半夏10g,党参10g,桂枝10g,白芍10g,生甘草10g,生姜3片,红枣3枚(切)。3剂,水煎服,1剂/日,分2次服。3剂服完患者告知,服药1剂后,畏寒发热,汗出,头痛,头晕明显减轻,体温37.0℃,3剂药服完,发热已退,头痛、头晕、身痛消失,精神可,纳食好转,停药。
  值得注意的是,该患者起初误以为是血压升高导致的头痛、头晕,当时测量血压156/92 mm Hg,自行加服1片卡托普利后血压未见明显下降,后服中药期间停卡托普利,继续服用硝苯地平控释片,服中药后头痛、头晕消失,血压138/86 mm Hg。该高血压合并外感的病例说明外感与高血压病患者血压波动的关系,进一步佐证了我们对“血压难控因素”的认识。
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