本病例为轻盈医学社区【寿伟臻主任病例挑战第一期】，感谢寿主任分享的精彩病例！
【基本病情】
患者发现肺癌15月余，加重10天余。
【现病史】
患者诉15月前无明显诱因出现咳嗽，干咳，痰难咯。当地医院给予止咳药物（具体不详），药后症状未见缓解，随予2015年1月份就诊于XX医院，行经皮肺穿刺活检，病理结果是腺癌（具体报告未见），EGFR基因突变（+），先后化疗GP（G1.8d1-2;DDP60mgd1-2）2次，放疗（头部）1疗程，疗效欠佳。后患者开始使用靶向药物（凯美纳）治疗，治疗前6个月效果可，后6月效果欠佳。
近10天患者出现咳嗽咳痰加重，痰呈白色难咯。目前患者为求进一步诊疗，于近日来我院就诊并收入住院。
【辅助检查】
2016-2-23 CT回报：两肺纹理增粗，模糊，两肺内散在多发结节灶，大者约16mm；两肺内弥漫粟粒样结节灶，右肺下叶近胸膜处见圆形稍高密度灶，直接23mm，密度欠均，病灶外缘欠光整，见毛刺及胸膜凹陷。考虑右肺下叶占位性病变。
2016-3-30 彩超报告：前列腺稍大 ；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧输尿管未见明显异常
2016-3-31液基薄层报告：涂片见少量异型细胞，诊断：疑癌。
【讨论问题】
1、描述胸部CT？
2、诊断及下一步的治疗方案？
【用户讨论】
826661217：结合患者图像及病史， 1.胸部CT：双肺多发大小不一结节灶，肺纹理增粗、增多、紊乱，右肺下叶可见一软组织团块占位影，可见毛刺征，边缘胸膜牵拉凹陷， 2.结合患者病史诊断：右肺腺癌伴肺内转移。治疗上，继续患者抗炎、祛痰，结合患者一般情况给予联合化疗 PP、pc 方案化疗~？ 想请问一下老师，患者第二次化疗后 头颅放疗，是有转移了吗？个人感觉不太对……
沐光：双肺支气管-血管束增粗，也见多发散在微结，右下肺见小结节见毛刺。结合病史，考虑肺癌伴双肺转移，既有淋巴道转移（癌性淋巴管炎），也有血行转移（多发散在微结节）。
妙手仁星：两肺纹理增粗，模糊，两肺内弥漫粟粒样结节灶，右肺中叶背段近胸膜处一不规则空洞，右肺下叶那个病灶应该这几张图里没有，结合所有信息，诊断肺癌肺内转移，建议放化疗结合生物中医治疗。
吴贤超：1、胸部CT看起来像弥漫性肺泡癌，双肺间质性纤维化腺泡样结节。如果有纵隔窗的图片和之前的图片对比就更好了。 2、下一步诊治，一方面考虑合并炎症，建议继续抗感染治疗。另一方面，病人使用凯美纳6个月后效果差，不排除耐药或者其他基因发生突变，可再次取病理检查（纤维支气管镜），必要时再做基因检测。
Lusca：两下肺外带多发结节状密度增高影，边界清楚，肺纹理增多增粗，并可见粟粒状影，似乎有融合趋势，以左下肺较明显，右下肺类圆形空洞影，边缘欠规则，浅粉分叶，结合病史考虑，右下肺癌并肺内多发转移，原发灶考虑放化疗后改变
【答案】
1、描述：两肺弥漫吩咐粟粒状结节及大小不一小结节影，最大约1cm，双下肺部分病灶融合成团，气管，支气管通畅。双肺上叶，右肺下叶后基段可见多发肺大泡影，较大位于右肺下叶后基底段，约：31mm*18mm，内见不规则结节，边缘毛刺样，邻近胸膜牵拉，两肺内支气管血管束及小叶间隔增厚，纵膈见多发小淋巴结，心脏大小可，心包可见液性密度区。骨窗，T11，L1椎体见斑点状高密度影。
2、诊断：两肺弥漫结节，两肺内支气管血管束及小叶间隔增厚，考虑转移瘤伴癌性淋巴管炎，需除外TB，右肺下叶肺大泡伴结节，考虑周围型肺癌，双肺多发肺大泡，心包积液，T11，L1椎体高密度影，建议ECT。
后期治疗：肺穿刺活检，取病理，T790M基因突变（+），使用第三代靶向药物AZD9291。
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