住过院的人都知道，病房里医师对每一位住院患者都会建立一份详尽的病历，记录患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动全过程。那么你知道还有一份档案详尽地记录了与病人临床用药情况相关的全部医疗活动过程吗？
这份档案就是药历。
药历是现阶段我国临床药师参与药物治疗和实施药学服务过程中为患者建立的用药档案。它源于病历，但又有别于病历。病历需重点记录诊断的来龙去脉，但药历不需要。药历重点记录患者的用药方案、用药经过、药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种与药物治疗相关的医学实验室检查数据、药师对药物治疗的意见、用药指导和对患者的健康教育忠告等内容。简单地来说，重点记录用药情况。
目前医院里采用的药历多数是中国药学会医院药学专业委员会推荐模式，主要内容包含
①基本情况；
②病历摘要；
③用药记录；
④用药评价。
当然也有采用国外药历模式的，比如SOAP药历模式、TITRS模式。SOAP药历是美国卫生系统药师协会推荐的药历书写格式，也是美国大多数药师采用的一种格式。
SOAP药历包含患者主诉（subjective）信息、客观化验检查（objective）信息、评价（assessment）、提出治疗方案（plan）四个模块；TITRS药历则包含主题（title）、诊疗的介绍（introduction）、正文部分（text）、提出建议（recommendation）和签字（signature）五个模块。
目前国内一些医院采用的药历实际上是借鉴了SOAP模式、TITRS模式的理念，将其融入国内模式中。
还是来形象地认识一下国内药历推荐模式吧。
1、基本情况：包含患者姓名、性别、年龄、体重等信息，如下所示：
2、病例摘要：包含既往病史、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史等。
3、用药记录：包含药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施等，以下是简单展示：
4、用药评价：包含用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、药物治疗建设性意见、结果评价等。
如果说一份高水平的病历主要体现在鉴别诊断上，那么一份好的药历则体现在用药评价上。如何根据病情分析用药合理性、替换药物的选择性、用药监护计划的完整性都是用药评价的重要内容，也是考验药师的关键点。当然不单体现在这一个方面，还有书写的规范性、背景资料的充分性等。
说到这儿，大伙儿还觉得药师就是那“窗口人员”吗？就是那“卖药的”吗？感觉到啥叫药师转型了吗？没错，随着药师队伍的发展，药师越来越深入临床，为患者用药保驾护航，与医师、护士一起组成缺一不可的治疗团队，共同提高患者生命质量。
这不是大话，药师们真真切切地记录着呢！
本文所用资料图片为一线临床教学材料，未经允许请勿转做他用。
本文来源：筱研说药
