来源：《中国医学论坛报》
专栏：血脂故事·中国篇
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2017年4月底，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”共识声明，通过对200余项流行病学研究、遗传学研究、病理研究及临床随机干预研究的分析得出结论：血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈剂量依赖性、对数线性关系，降低LDL-C可减少心血管事件风险，获益程度取决于LDL-C降低的幅度。
就在共识发布前两天，本报记者采访了中国医学科学院阜外医院李建军教授，李教授回顾了人类对胆固醇的百年探索，并高度概括称：LDL-C不单是危险因素，应视为ASCVD最重要的致病因素，在百年胆固醇探索中，我们获得的最重要的领悟就是对LDL-C的认识。李建军教授的总结与EAS共识声明的核心要点不谋而合。
李建军教授
他汀的时代
李建军教授介绍，在血脂异常与动脉粥样硬化病变的探索中，过去大家也看重甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白、脂蛋白（a）的作用，但是这些血脂项目的宏观与微观研究证据级别与数量逐渐减弱（甘油三酯最近几年重新受到重视）。对LDL-C的探索尽管过程中经历了一些波折，然而随着研究证据的大量积累，大家的认识日益深入。
早期应用不同治疗措施（控制饮食摄入，手术治疗，以及贝特类、树脂类、烟酸类药物等）进行的降胆固醇治疗试验显示，降低血清胆固醇水平有助于减少心血管事件。
他汀类药物的发现具有划时代的意义，1994年第一项他汀降脂试验4S研究首次为“胆固醇假说”提供了最直接的、极有说服力的数据，随后一系列他汀的临床试验从不同的角度论证了他汀在冠心病一级预防、二级预防中的作用。CTT荟萃分析总结了LDL-C与心血管事件降低的一般规律，LDL-C每降低1 mmol/L，心血管事件发生风险降低22%。对于心血管高危和极高危患者，提倡LDL-C低一点好一点（the lower the better）。
大量的循证证据奠定了他汀在心血管病预防和治疗中的基石地位，反过来又促进了胆固醇学说的发展。
降胆固醇是硬道理
遗憾的是，他汀也有瓶颈，面临心血管残余风险、6%效应（在初始剂量基础上，他汀剂量增加一倍，其降胆固醇作用仅增加6%左右）等问题。对于他汀强化治疗后的心血管残余风险，李建军教授认为可能受甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、血压、血糖等其他因素的影响，但更多地还是与LDL-C水平有关，更低的LDL-C是值得进一步探索的“界值”。近年来，新型降脂药胆固醇吸收抑制剂与前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的研发带来了新的契机。
IMPROVE-IT研究发现，在他汀基础上应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布可以使LDL-C水平进一步降低20%，并且带来心血管获益。美国心脏病学会年会（ACC2017）发布的FOURIER研究更重磅，在他汀基础上应用PCSK9抑制剂可使LDL-C水平降至30 mg/dl，显著降低主要心血管事件，并且具有良好的安全性。
这是对胆固醇学说领悟上的飞跃：过去大家认为LDL-C降至70 mg/dl就够了，更低的LDL-C水平可能会带来较多副作用，然而这两项研究打破了这一认识。他汀类药物通过抑制羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶而抑制胆固醇的合成，而胆固醇吸收抑制剂与PCSK9抑制剂的作用靶点更加精准，可以实现LDL-C进一步降低且不增加副作用。
从美国国家胆固醇教育计划成人治疗组指南（ATPⅠ）发布前LDL-C不设目标值，到130 mg/dl、100 mg/dl、70 mg/dl等目标值的推荐，再到近期美国内分泌学会（AACE/ACE）新指南推荐极高危人群LDL-C降至55 mg/dl以下，这是人类通过大量研究工作所取得的巨大进步。
而今探索之路仍在继续，李建军教授团队正在进行的研究探索中国极高危人群将LDL-C降至55 mg/dl以下是否带来获益，期望为中国人群的LDL-C靶目标提供更多依据。
怎么做好中国人群的血脂管理？
谈及中国人群的血脂现状，李建军教授坦言，最突出的问题在于血脂管理。2016年，中国成人血脂异常防治指南修订版发布，引发了业界的广泛关注。在诸骏仁教授和高润霖院士的倡导下，中国指南在参考国际指南的基础上，立足我国的流行病学和临床研究证据，积极寻求学术创新，制定了LDL-C靶目标、治疗原则和策略，彰显出中国特色。如何进一步改善中国血脂管理现状，李建军教授提出几点建议。
首先，要让ASCVD高风险人群都能吃得起药、并且坚持治疗，这是核心问题。龟兔赛跑的故事同样适用于降脂治疗，坚持用药比大剂量冲击治疗带来的获益更大。
第二，要让广大医生和公众认识到，什么是血脂异常，不同人群的LDL-C应控制在什么水平。正如中国血脂指南所推荐，ASCVD低危、中危人群的LDL-C目标值为130 mg/dl，高危人群、极高危人群的LDL-C目标值分别为100 mg/dl、70 mg/dl。要让老百姓记住自己的目标值，通过长期坚持药物治疗，向这个目标迈进。
第三，主张中国人群首先使用中等强度他汀。由于中国人群的平均LDL-C水平低于西方人群，中等强度他汀治疗可使我国大多数患者降脂达标，因此中国血脂指南推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用。联合治疗LDL-C的降幅超过他汀剂量倍增的效果，且安全性更高。李教授说，临床上不能耐受高剂量他汀的患者很常见，有些人虽然肌酶和肝功能尚无明显异常，但表现出乏力（不能维持过去的活力），具有潜在的风险。
第四，秉持科学的态度，无论是专家还是企业的宣传，一定要客观、实事求是，不能断章取义。中国人群的血脂管理需要有主流的指导意见，这是应该进一步规范的问题。
血脂领域未来前景广阔
我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，鉴于血脂与动脉粥样硬化疾病的密切关系，李建军教授呼吁政府有关部门和媒体，进一步加大血脂宣传和教育的力度，加强对血脂领域的关注。目前血脂知识的普及还远远不够。国外患者停用降脂药物的原因比较单纯，往往是副作用、效果不理想或医保报销等问题；但是，李建军教授团队的一项调查发现，中国患者停药的原因五花八门，暴露出患者、甚至很多医生对血脂的认识十分有限。
李建军教授说，虽然当下还有不尽人意之处，但整体学风在进步，专家学者们逐渐重视循证证据的获取，尽管速度还比较慢，但是正朝这个方向前进。数十年来，李建军教授团队围绕中国人群血脂异常防治的方方面面潜心做研究，获得了国际同行的认可与尊重，其骄人的成果背后有着无法言说的艰难和心酸。李建军教授说，他希望政府和同行在血脂领域投入更多精力，脚踏实地地探讨中国人群血脂防治策略，持之以恒地规范化治疗。按照这样的思路走下去，未来5年、10年、20年，有望看到我国心血管疾病拐点的早日到来。
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