宫颈缝合填塞术可有效预防产后出血

正常情况下，胎盘只附着于底蜕膜，胎儿娩出后胎盘自然与子宫壁剥离，而绒毛穿透底蜕膜进入子宫肌层时导致胎盘植入。随着剖宫产及产妇年龄的增加，胎盘植入的发病率逐年增高。前置胎盘和胎盘植入是围产期母婴死亡的主要因素，死亡率高达 7%～10%。常用的术后止血方法有纱布包压迫止血、球囊填塞、B-Lynch 缝合、背带缝合和子宫或髂内动脉栓塞术。另外，Dawlatly 等也曾报道将宫颈缝合在出血创面可以有效止血且能保留子宫。

最近，埃及明尼亚大学医学院的 El Gelany 医师进行了一项前瞻性研究，指出对于前置胎盘和胎盘植入，缝合宫颈和子宫下段可以简便、有效、及时地预防和减少产后出血同时保留子宫，是安全可行的缝合技术，文章发表在 BMC Pregnancy Childbirth 上。

研究收集了 2012 年 6 月至 2014 年 11 月至该医院就诊的 40 例孕妇，患者既往有剖宫产史，产前诊断为前置胎盘或胎盘植入。医院前置胎盘及胎盘植入孕妇的诊疗计划书如下：

1. 麻醉后孕妇置于平卧分腿位，髋部屈曲便于观察和记录出血量，同时方便经阴道处理宫颈。

2. 术前导尿，行经典或垂直中线切口剖宫产术。

3. 若胎盘完整剥离，观察有无活动性出血，对症处理即可；若胎盘弥漫性粘连（弥漫性胎盘植入），行子宫切除术或暂时保留胎盘在原处；若胎盘部分剥离（局灶性胎盘植入），分离并切除粘连部分的胎盘，观察记录出血量，若短时间内即浸湿 3 块棉纱并可见血液自下段流出，予以手术干预。

4. 若出血来自前壁子宫下段，外科医生通过剖宫产切口将手伸至宫颈口，Allis 钳钳夹宫颈，牵拉宫颈至宫腔，必要时助手经阴道协助上推宫颈，将宫颈缝合在子宫下段，使用可吸收缝线（0 号薇乔）间断缝合 2 或 3 针，如此可以弥补薄弱的子宫下段同时压迫出血创面，若胎盘植入在子宫后壁，同法缝合宫颈后唇，缝合过程中以 Hegar 扩宫棒作为指引，以免宫颈口闭合。

5. 观察记录出血量，常法缝合子宫。

a. 胎盘着床部位出血严重，b.2 把 Allis 钳钳夹宫颈内翻至宫腔，c. 放置 Hegar 扩宫棒，d. 缝合宫颈后唇及子宫后壁，e. 缝合前唇及前壁，f. 移除 Hegar 扩宫棒

术后 3、6 个月分别随访一次，行妇科检查及经阴道超声检查。以上孕妇 38 例均成功止血，成功率 95%，仅两例行子宫切除术。患者平均年龄为 29.2 岁，根据胎盘部位及出血情况，25 例缝合前唇及后唇，10 例单纯缝合前唇，5 例单纯缝合后唇。平均术中出血量为 1572.5 ml，平均输血量 3.1 单位，术前血红蛋白平均为 10.8 g/dl，术后为 9.3g/dl，差异具有统计学意义，缝合手术时间 5.4 min。

术中并发症主要为：2 例子宫切除术者膀胱损伤，1 例伤口感染，1 例发热予以抗生素治疗后治愈，平均术后住院时间 3.5 天。术后 3 月随访宫颈形态正常，2 例宫颈上翻，进一步行阴道镜检查未见异常，宫腔镜检查未见宫腔粘连。30 例患者参与术后 6 月随访，20 例月经恢复（66.7%），其他 10 位可能由于哺乳导致闭经。

虽然子宫切除术仍然是植入性胎盘的推荐治疗方案，但是胎盘浸润子宫浆膜层时手术极容易损伤膀胱等周围组织，同时切除子宫严重影响有生育要求女性的生理及心理健康。暂时遗留胎盘于宫内或部分切除后局部注射氨甲蝶呤也是曾尝试的保守治疗方案，主要并发症是出血及感染，术后随访时间长，且最终需行子宫切除，尤其不适用于血流动力学不稳定者。

宫颈缝合填塞技术缝合部分为宫颈组织和子宫下段不会损伤血管及周围组织，同时使用可吸收线，便于宫颈回复常位。与常规的纱布填塞及球囊压迫止血相比，宫颈作为天然组织不仅可以发挥压迫止血的效果同时简便、便宜。目前此法已被埃及明尼亚大学医院妇产科医师推广应用，对于多次剖宫产子宫下段薄弱者同样适用。因此宫颈缝合填塞技术对于产后出血是简单、安全、有效且省时省力的方法。对于产科医师而言，掌握此项技术可用于处理因前置胎盘或胎盘植入导致的紧急大出血。