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在全球范围内，宫颈癌在女性恶性肿瘤中的发病率和死亡率均居第4位，基于美国国立综合癌症网络（NCCN）的“2018宫颈癌临床实践指南”，林仲秋教授就宫颈癌诊断及治疗中的热点问题进行深入解读。如何看待宫颈癌治疗中派姆单抗的免疫疗法？如何看待宫颈癌新增N分期和N分期划分的意义和价值？宫颈癌保留生育功能手术的进展如何？在近期的第四届东方妇产科论坛中，中国妇产科网记者采访了中山大学孙逸仙纪念医院妇产科的林仲秋教授，并针对这些临床医生关心的问题与林教授进行了深入交流。
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“复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗用于“MSI-H/dMMR”基因亚型”
相对于卵巢癌临床实践指南，宫颈癌指南每年更新内容较少。2018年NCCN宫颈癌指南重大更新即新增免疫治疗。肿瘤免疫治疗在肿瘤靶向治疗中占很重要的地位。基于PD-1/PD-L1靶点，2018版推荐在复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案中，新增PD-1抑制剂派姆单抗（Pembrolizumab）用于高度微卫星不稳定性（MSI-H）或者错配修复缺陷（dMMR）基因亚型的患者。2018年5月份NCCN推出当年的第二版宫颈癌指南，在第一版的基础上，进一步扩大了帕姆单抗在宫颈癌治疗中的适应症，在原MSI-H/dMMR”基因亚型的基础上，推荐其用于PD-L1阳性的宫颈癌患者。
“新增区域淋巴结转移定义N分期”
N分期，即TNM分期，是美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统里，一般用于基于手术分期的疾病。妇科恶性肿瘤习惯采用FIGO分期，如果是手术分期，手术后会有淋巴结病理结果，就会涉及到N分期。宫颈癌目前还是采用临床分期，尽管淋巴结是否转移会影响到宫颈癌患者的预后，但是在治疗的决策方面，我们仍采用临床分期，即暂时不考虑淋巴结。但是淋巴结是否阳性会影响后续的治疗，即手术后是否需要补充放疗，或补充其他治疗方法。
“不推荐伴有高危和中危因素的宫颈癌患者保留生育功能”
宫颈癌患者保留生育功能的手术应注意几个问题。第一、关注肿瘤病理类型，鳞癌可保留生育功能，小细胞癌、透明细胞、恶性腺癌等病理类型不主张保留生育功能。第二，新版指南提出，不推荐伴有高危和中危因素的宫颈癌患者保留生育功能。如果患者存在有中危因素或者高危因素，意味着患者手术后须补充放疗。放疗会导致卵巢功能损伤影响生育功能，所以如患者手术后须补充放疗，保留子宫和卵巢是无意义的，因此不推荐伴有高危和中危因素的宫颈癌患者保留生育功能。第三、肿瘤最大直径小于多少可保留生育功能？是2cm还是4cm？这是有争议的部分。最新指南提出，推荐肿瘤最大直径最好小于2cm施行保留生育功能手术。如果最大肿瘤直径介于2cm至4cm之间，且需要保留生育功能，推荐扩大宫旁的手术范围，并需经腹手术。
“早期宫颈癌的腹腔镜手术方式存在争议”
宫颈癌采用腹腔镜手术方式已比较常见，经单孔腹腔镜手术方式现未广泛推广，同时也有一些局限性，如操作不便利、视野局限等，但现在已有学者尝试单孔腹腔镜应用于广泛子宫切除术。林教授提出，在2018年03月的美国妇科肿瘤年会（SGO）上，有一项研究引起很大轰动，即在早期宫颈癌病例，相较于经腹手术方式，经腹腔镜手术后复发率及死亡率均升高。因此目前早期宫颈癌的经腹腔镜手术尚存在争议，所以对于经腹腔镜手术方式，应采取适当改进措施，降低其复发率及死亡率。
“NCCN不推荐新辅助化疗”
目前已有研究明确放疗前的新辅助化疗（NACT）对宫颈癌放疗患者总体生存率有害而无利。但是很遗憾我们国内很多放疗科医生现在还是施行放疗前的新辅助化疗。首先，化疗后患者肿瘤细胞更易发生耐药，耐药后再行放疗同样会导致放疗耐受。其次，化疗易导致骨髓功能损伤及骨髓抑制，降低患者放疗耐受性，导致放疗中断，对患者有害无益。手术前的新辅助化疗，一般用在巨块型宫颈癌即IB2、IIA2宫颈癌患者，这在国内应用较多，可能多数国内的文章也支持这个方法。但是国际上一些前瞻性研究及GOG141已证实手术前新辅助化疗较放疗或直接手术均疗效降低。所以对于新辅助化疗，国际上负面报道比较多。
最后，林教授寄语广大妇科肿瘤医生，牢记时时刻刻把病人放在第一位。多与病人沟通，同时积极学习临床治疗原则，学习手术技巧。在上级医生的指导下，一步一个脚印，不要操之过急，才能够不断的进步。
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