在常规肿瘤病理诊断中，5%~10%的病例单靠HE染色难以做出明确的形态学诊断，需要免疫组化辅助肿瘤诊断和鉴别诊断。免疫组化在病理诊断中的作用主要有：疑难病例的诊断与鉴别诊断，对“未分化”恶性肿瘤的分类，协助确定肿瘤的良恶性，确定来源不明的转移瘤的原发部位，对肿瘤进一步病理分型，发现微小转移灶，肿瘤预后判断，指导靶向治疗，病因和发病机制研究等。
本文主要综述免疫组化在癌前病变筛查中的应用。免疫组化结合常规形态学，可以显著提高癌前病变检出率，辅助临床判断癌前病变的严重程度以及预测病变的发展趋势，改善患者预后，大幅提高患者生存率。
01
免疫组化在
胃癌前病变筛查中的应用
2003-2015年，我国胃癌5年相对生存率35.1%，但仍然明显低于日本（80.1%）韩国（75.4%）。胃癌生存率与诊断时期密切相关，早期胃癌5年生存率可达90%以上，进展期胃癌5年生存率低于30%，因此开展胃癌筛查可显著提高人群胃癌早期病变检出率，改善患者预后，大幅提高患者生存率。
幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌的危险因素，22年中国胃癌筛查与早诊早治指南，第8版胃癌病理诊断指南等都要求常规检测HP。病理检测HP的方法很多，HE染色、特染、免疫组化等。
胃黏膜组织HP染色方法对比
A:胃黏膜HE染色(+) ；B:胃黏膜美蓝染色(+) ；
C:胃黏膜银染色(++) ；D:胃黏膜IHC染色(+++）
研究及诊断实践表明，胃粘膜组织HP用IHC检测方法是敏感度、特异度和准确度最高，均为100%，阳性极易判断，对医师阅片水平要求降低，易在基层医院病理科推广。
第四版《WHO消化系统肿瘤分类》提出，在肿瘤转化过程中细胞增殖和分化异常可出现在形态学异常变化前，强调上皮内瘤变通常是基于恶性转化分子改变的细胞学和结构异常，强调其肿瘤的性质，而非绝对是肿瘤的形态。
研究表明Ki-67、P53蛋白参与了胃癌发生的早期过程，与胃癌的发生、发展密切相关，检测这两个免疫组化标记物有助于判断病变的严重程度和进展趋势，有利于提高胃癌前病变和早期胃癌的检出率。
Ki-67是一种与增殖细胞相关的核蛋白，主要用于判断细胞的增殖指数。临床资料表明，Ki-67增殖指数高低与许多肿瘤分的分化程度、浸润、转移以及预后密切相关，可用于各种恶性肿瘤的标记物，作为预后的重要参考指标之一。研究表明，正常胃黏膜组相比，萎缩性胃炎伴肠化生、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、早期胃癌组Ki-67表达阳性率显著升高( P＜0.05) ，随着病变程度的加重，Ki-67表达阳性率逐渐升高。
图1 Ki-67在不同阶段胃黏膜组织中的表达(免疫组化染色，x 200)
A:正常胃黏膜组织；B:萎缩性胃炎伴肠化生组织；C:低级别上皮内瘤变组织；D:高级别上皮内瘤变组织；E:早期胃癌组织
P53是一种抑癌基因，正常的P53又称野生型P53，在所有正常细胞的细胞核中都有表达，但由于半哀期很短，免疫组化很难检测到。P53突变型后，导致P53丧失抑癌活性，从而促进细胞的恶性转化。P53突变蛋白过表达于乳腺癌、胃癌、结肠癌、前列腺癌、卵巢癌、肝癌和呼吸道肿瘤等多种肿瘤中，主要用于各种肿瘤的研究，亦可作为肿瘤预后的指标之一。研究表明，正常胃黏膜中无P53阳性表达，随着病变程度的加重，P53表达逐渐增加。
图2 p53在不同阶段胃黏膜组织中的表达(免疫组化染色，x200)
A:正常胃黏膜组织；B:萎缩性胃炎伴肠化生组织；C:低级别上皮内瘤变组织；D:高级别上皮内瘤变组织；E:早期胃癌组织
综上所述，Ki-67、P53在胃黏膜中的阳性表达率随着病变严重程度的增加而逐渐升高，强阳性率亦逐渐增高。胃镜活检组织联合检测Ki-67、P53表达可能有助于判断胃癌前病变的严重程度以及预测病变的发展趋势，有利于提高胃癌前病变和早期胃癌的检出率。
02
免疫组化在
肠癌前病变筛查中的应用
结直肠癌筛查可降低结直肠癌发病率和死亡率，有效识别结直肠癌高危人群对于提高人群筛查效果和效率具有重要意义。
根据22版CSCO结直肠癌指南病理学诊断原则，对于活检组织，腺瘤局部切除标本，需要诊断结直肠病变性质、类型及上皮内瘤变的级别，Ⅰ级推荐用免疫组织化学检测错配修复蛋白（MMR）。
人类错配修复（MMR）基因对保持遗传信息的完整性、稳定性及避免遗传突变的产生具有重要作用。突变后该基因缺失，会使细胞错配修复功能缺陷，导致微卫星不稳定（MSI），使肿瘤易感。MMR是机体内保守基因，包括MLH1、MSH2、MSH6和PSM2等基因，MLH1和MSH2基因突变占所检测到突变的90%以上，MSH6占检测到突变的5%。在急性淋巴细胞白血病、子宫内膜癌、胃癌和卵巢癌中也报道了MLH1表达缺失。临床联合检测MLH1，MSH2，PMS2和MSH6可用于Lynch syndrome（林奇综合征）筛查。
MMR蛋白检测意义：任何一个蛋白表达缺失评价为dMMR（错配修复功能缺陷），提示林奇综合征(LS)患病风险高，建议进一步行基因突变检测，以明确是否存在胚系突变，从而确诊林奇综合征；dMMR的结直肠癌患者免疫治疗可能获益。
03
免疫组化在
宫颈上皮内瘤变诊断中的应用
宫颈癌的发病是渐渐发展的一个过程，自正常上皮进展为宫颈上皮内瘤变，之后进展为早期癌，再进展为浸润癌，需比较长的一段时间，若于癌变前予以尽早检出且予以阻断，可以对宫颈癌予以积极预防。
WHO女性生殖系统肿瘤分类，宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）分为1-3级，CIN Ⅰ级属于低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL），CIN Ⅱ级和CIN Ⅲ级属于高级上皮内瘤变（HSIL）。宫颈上皮内瘤变的诊断准确度提升有助于宫颈癌的预防及治疗。在癌变初期或相关癌前病变检查中, P16、Ki-67为常用标记物，P16、Ki-67水平高表达是宫颈上皮内瘤变的危险因素，P16及Ki-67的表达情况与宫颈病变严重程度存在密切关系。
P16为周期依赖性的一种蛋白激酶抑制剂。在CIN病变时，HPV的E7癌蛋白可对视网膜母细胞瘤蛋白(Rb)及细胞周期素依赖性激酶4(CDK4)的结合予以有效抑制 , 使得Rb发生失活反应 , 基因转录水平进一步上升 , 最终导致P16蛋白表达呈增高现象。P16可以作为宫颈鳞状细胞癌和癌前病变临床诊断的标记物，且具有比较高的敏感度，也可以作为宫颈鳞状细胞癌和宫颈上皮瘤变相关辅助诊断指标之一。
正常宫颈和CIN Ⅰ中，P16表达阴性。P16的表达有明显的分层现象，CIN Ⅰ阳性细胞主要局限于鳞状上皮下1/3层，而CIN Ⅱ、CIN Ⅲ则超过上皮层的下2/3或达全层，据此可以对CIN病变进行更客观准确的分级，且有较好的临床应用价值。P16在低级别上皮内瘤(LSIL)的表达率为60%～80%，而高级别上皮内瘤(HSIL)接近100%。在LSIL中，P16标记严格限于下1/3的鳞状上皮，全层均匀标记则更多见于HSIL。
正常宫颈上皮Ki-67阳性细胞集中在基底层或副基底层，随疾病程度更加严重，Ki-67阳性指数逐渐提升。因此，判定宫颈病变除了观察Ki-67表达强度外，最重要的是观察其出现的部位，如CIN Ⅰ时，Ki-67阳性细胞局限在上皮层下1/3，而CIN Ⅱ、CIN Ⅲ 则上皮全层强阳。
综上所述，在宫颈病变病理诊断中采用P16和Ki-67联合免疫组化检测具有重要应用价值，P16及Ki-67的表达情况与宫颈病变严重程度存在密切关系。
04
免疫组化在子宫内膜
不典型增生诊断中的应用
WHO（2020版）女性生殖系统肿瘤分类，子宫内膜增生症分为子宫内膜增生、不伴有非典型性和子宫内膜非典型性增生。子宫内膜增生症单纯从组织学上诊断，容易受主观因素的影响，诊断结果往往不一致， 鉴别诊断有时非常困难, 在病理诊断中，PTEN和PAX-2联合应用可提高子宫内膜癌的早期诊断准确率，并可预测子宫内膜增生症的病变进展情况。
PTEN作为抑癌基因，在增生期子宫内膜组织中主要表达于子宫内膜腺上皮及间质的胞浆及胞核，PTEN的突变或者缺失而导致蛋白表达的异常与很多肿瘤的发生密切相关，PTEN表达缺失在子宫内膜癌变中属于早期事件。
常规病理诊断联合免疫组织化检测PAX-2、PTEN表达，可以简单、方便判断子宫内膜癌及其癌前病变的严重程度，特别是对诊断性刮宫标本，能比较快速地做出病理诊断，对于协助子宫内膜癌及其癌变病变的早期诊断、指导临床治疗及评估预后均有重要意义，可以联合应用于子宫内膜癌的早期筛查。
综上所述，在癌前筛查病理诊断中，科学合理的使用特异性免疫组化标志物，结合常规形态学特性，可以显著提高癌前病变检出率，辅助临床判断癌前病变的严重程度以及预测病变的发展趋势，改善患者预后，大幅提高患者生存率。
参考文献 <上下滑动预览>
[1] 中国胃癌筛查与早诊早治指南 （2022，北京）
[2] 免疫组化染色在幽门螺旋杆菌病理检测中的优势与意义，临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2018 Mar; 34( 3)
[3] Ki-67、P53、P504s在胃癌前病变和早期胃癌中的表达及其意义，胃肠病学，2018年第23卷第10期
[4] 中国结直肠肿瘤综合预防共识意见( 2021 年，上海)
[5] CSCO结直肠癌诊疗指南2022版
[6] 宫颈上皮内瘤变病理诊断中P16、Ki-67 免疫组化检测的应用价值，中国实用医药，2019年8月第14卷第24期
[7] P16与Ki-67免疫组化检测在宫颈病变病理诊断中的应用，当代医学，2019年8月第25卷第22期总第537期
[8] 实用免疫组化病理诊断，何建芳，韩安家，吴秋良主编
[9] PAX -2、PTEN、ER 和 Ki -67 在子宫内膜癌及其癌前病变组织中的表达及意义，临床和实验医学杂志 2018年5月第17卷第9期
[10] PAX2 在诊断早期子宫内膜癌及其癌前病变中的应用研究，中国实用医药2019年8月第14卷第24期
11、PAX-2、PTEN 和 COX-2 在子宫内膜增生症中的表达及意义，河北医药，2019年12月第41卷第24期
12、PTEN、PAX-2 和 β-catenin 在Ⅰ型子宫内膜癌及其癌前病变中的表达及意义，现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期
END
联系客服
