急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见消化系统急症，可累及全身器官、系统并进展为病情凶险、病死率高的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。近年国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为 AP 的第二大病因，而因高脂血症所致 AP 与血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）。鉴于近年来 HTG-AP 发病率逐年升高及其对患者、家庭、社会所造成的近期与远期危害，如何更早地预防和有效阻断 HTG-AP 及其诊断与治疗已得到重视，但“诱因隐匿、淀粉酶水平升高不明显”等特点导致 HTG-AP 早期极易被误诊，加之 HTG-AP“发病年轻化、合并症多”以及病情进展快、“重症化”倾向、临床治疗缺乏统一标准等，给临床救治工作带来一定困难。因此，为传播 HTG-AP 的诊治规范和理念并提供临床指导，专家组整理、编写了本共识（国际实践指南注册号 ：IPGRP-2021CN080）。来自全国的急重症专家选定题目并成立专家组、提出关键问题，采用共识会议法，基于国内外相关 HTGAP 临床诊治循证医学证据和急重症医学专家的临床诊治经验、结合我国国情，通过函审、现场讨论会等方式反复讨论、修改，历时 1 年余，最终定稿。参考文献来自PubMed、Medline、万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库等，以高甘油三酯血症、高脂血症、胰腺炎、hypertriglyceridemic、pancreatitis、HTG、AP 等为检索词，检索时间截至 2021 年 06 月 30 日。1.1 原发性脂蛋白代谢异常：包括Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型血脂异常在内的原发性脂蛋白代谢异常均可导致 HTG-AP，其中以Ⅰ型、Ⅳ型血脂异常所致 HTG-AP 最常见。⑴Ⅰ型血脂异常 ：Ⅰ型血脂异常是脂蛋白脂肪酶（lipoprteinlipase，LPL）基因缺陷所致常染色体隐性遗传疾病，患者主要表现为血浆乳糜颗粒（chylomicron，CM）增加、TG 水平升高而总胆固醇（total cholesterol，TC）水平正常或轻度升高 ；Ⅰ型血脂异常所致 HTG-AP 患者临床症状和病情严重程度均轻于Ⅳ型、Ⅴ型血脂异常。⑵Ⅳ型血脂异常 ：Ⅳ型血脂异常是多种易感基因与环境因素相互作用而导致的复杂性遗传疾病，患者血浆中极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）水平升高、TG 水平明显升高、TC 水平正常或偏高 ；Ⅳ型血脂异常所致 HTG-AP 多在成年期出现。⑶Ⅴ型血脂异常 ：Ⅴ型血脂异常也属于复杂性遗传疾病，患者血浆中 CM 和 VLDL 水平升高、TG 水平升高明显、TC 水平也可升高 ；Ⅴ型血脂异常所致 HTG-AP 一般在成年期出现。继发性脂蛋白代谢异常见于代谢性疾病及妊娠、酗酒，其中代谢性疾病主要包括糖尿病、药源性脂蛋白代谢紊乱（包括补充雌激素及使用蛋白酶抑制剂、抗反转录病毒药物、丙泊酚、奥氮平、维甲酸、噻嗪类利尿剂和 β- 受体阻滞剂等）、甲状腺功能减退症等。即游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）假说认为，血浆中 CM 阻塞胰腺毛细血管，导致经甘油三酯脂蛋白代谢分解的 FFA 在胰腺聚集，造成胰腺微循环障碍及钙超载，最终导致 HTG-AP，目前该假说已被广泛接受。高甘油三酯血症患者血液处于高凝状态，胰腺毛细血管床内大量沉积的 FFA 和 CM 可导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍，加之血小板聚集导致血栓素 A2 和前列环素比例失衡而进一步加重胰腺微循环障碍。2.3 蛋白激酶 C（protein kinase C，PKC）活化胰腺腺泡细胞内存在大量、多种 PKC 亚型，可被 FFA 激活并进一步导致胰腺细胞损伤。FFA 可诱导炎性递质释放，引起瀑布样级联炎性反应，进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏、造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器官功能衰竭。高达 77.8% 的 LPL 基因 S447X 突变的高脂血症患者可罹患 HTG-AP。CHANG 等研究发现，囊性纤维化跨膜传导调节因子（cystic fifi brosis transmembrane conductance regulator，CFTR）突变 / 变异 /单倍型以及肿瘤坏死因子启动子多态性可能是 HTG-AP 的潜在发病机制。目前，CFTR 变异已作为我国高甘油三酯血症患者易患 AP 的预测因素。除具有 AP 患者的一般临床表现外，HTG-AP 患者还具有如下特征。3.1 TG水平显著升高 :血清TG水平≥1 000 mg/dL（11.3 mmol/L）是 HTG-AP 发病时最重要的特征。3.2 淀粉酶升高不明显 :约 50%HTG-AP 患者的血、尿淀粉酶水平无明显升高，其原因可能是 HTG-AP 患者血浆中存在淀粉酶活性抑制物即“非脂类抑制因子”，而非脂类抑制因子可通过肾脏进入尿液，进而抑制尿淀粉酶活性 ；此外，TG 水平升高直接影响了淀粉酶的测定。有研究发现，脂肪酶对 HTG-AP 的诊断准确率为 91.83%，而淀粉酶的诊断准确率仅为 40.38%。因此增加了 HTG-AP 早期诊断的难度。3.3 假性低钠血症 L由于血脂容积效应，HTG-AP 患者血钠测定值常较实际值低 10 mmol/L 左右 。3.4 合并症多见 ：HTG-AP 患者多合并糖尿病、肥胖症等代谢性疾病。3.5 “重症化”倾向 ：国内一项大型、多中心研究表明，HTG-AP 患者急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、SAP发生率均高于非 HTG-AP 患者；国外一项研究表明，HTG-AP 患者更易发生持续性器官功能衰竭，且其并发症发生率显著高于其他病因所致 AP。3.6 复发率高：国内研究发现，HTG-AP 患者的复发率显著高于胆源性 AP 患者；国外研究发现，约 32% 的HTG-AP 患者存在复发性胰腺炎。复发性 HTG-AP 多见于血清 TG 水平未控制、血糖控制不佳的糖尿病患者及酗酒者。2.3.7 诱因隐匿、发病年轻化 高脂肪餐、饮酒、丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕药、β- 受体阻滞剂、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、恩替卡韦等药物均可诱发HTG-AP；同时，HTG-AP 患者家族成员多存在常染色体隐性遗传性LPL 缺乏性疾病，但此类疾病患者多为年轻人且发病诱因隐匿，不易被发现及诊断。推荐意见 1 ：首先符合 AP 诊断标准 ；其次血清 TG水平达到 1 000 mg/dL（11.3 mmol/L），或血清 TG 水平为500 ～ 1 000 mg/dL（5.65 ～ 11.3 mmol/L）且血清呈乳糜状；并且排除 AP 的其他病因。⑴首先符合《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》 中的 AP 诊断标准 ：①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射 ；②血清淀粉酶和/ 或脂肪酶水平≥参考范围上限 3 倍 ；③增强 CT 或磁共振成像（MRI）呈 AP 典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。符合上述 3 项标准中的 2 项即诊断 AP。⑵其次合并高甘油三酯血症 [ 血清 TG 水平≥ 1 000 mg/dL（11.3 mmol/L）] ；或血清 TG 水平介于 500 ～ 1 000 mg/dL（5.65 ～ 11.3 mmol/L）但血清呈乳糜状。同时符合第 1 条和第 2 条，且排除 AP 的其他病因如胆道疾病、酒精、创伤、肿瘤等，则 HTG-AP 诊断成立。若 AP 患者血清 TG 水平超过参考范围上限但 <500 mg/dL（5.65 mmol/L），则诊断为急性胰腺炎伴高甘油三酯血症。HTG-AP 的诊断流程见图 1。如何进行 HTG-AP 的严重程度分级？
推荐意见 2 ：建议依据《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》进行 HTG-AP 严重程度分级。临床进行 HTG-AP 严重程度分级的目的是更精准地评估疾病的严重程度，进而制订正确的、个性化的治疗策略。本共识沿用《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》 对 HTG-AP 严重程度进行分级 ：①轻症型，无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病死率极低 ；②中度重症型，伴一过性（≤ 48 h）器官功能衰竭，或伴局部或全身并发症，病死率＜ 5% ；③重症型，伴持续性（＞48h）器官功能衰竭，病死率达 36% ～ 50%。推荐意见 3 建议采用改良 Marshall 评分进行 HTG-AP 患者器官功能评分。改良 Marshall 评分涉及呼吸系统、心血管系统、肾脏3 个靶器官系统，已广泛应用于 AP 患者器官功能评分，并见于《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》以及《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》：改良 Marshall 评分≥ 2 分即为器官功能衰竭。对于需使用正性肌力药物和 / 或呼吸支持或入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的 HTG-AP 患者，采用 SOFA 评分进行器官功能评估更合适。改良 Marshall 评分、SOFA 评分均可用于每日评估 HTG-AP 患者的器官功能。推荐意见 4 建议采用改良 CT 严重程度指数（modififi ed CT severity index，MCTSI）评估 HTG-AP 的严重程度。目前，HTG-AP 严重程度的评估主要沿用针对 AP 的评分系统，主要包括急性胰腺炎严重程度床旁指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、Ranson 评分、MCTSI、急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分。其中 BISAP 虽简单易行，但预测 24 h持续性器官功能衰竭的准确性不高 。Yang 等通过对326 例 HTG-AP 患者进行的研究发现，Ranson 评分在预测HTG-AP 患者的病情严重程度和预后方面无显著优势。多项研究表明，MCTSI 在 HTG-AP 并发症评估及预测方面更具优势 。推荐意见5重症：HTG-AP 患者的诊疗应建立在多学科 诊 疗（multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT）理念基础之上。由于 AP 患者多因急性腹痛就诊，因此其首诊科室以急诊科为主，而由于 HTG-AP 患者易出现并发症、易重症化，且救治过程中常需实施液体管理、镇痛镇静管理、营养支持、脏器功能支持、心理干预、康复治疗等综合干预措施，因此急诊科、ICU 已逐渐成为 HTG-AP 患者的主要收住科室，而由于 HTG-AP 患者病情评估、综合治疗的每一阶段均可能需要除急诊科、ICU 以外的多个学科如麻醉科、消化科、普外科等的共同协作，因此，进行 MDT、建立多学科会诊和转诊机制对 HTG-AP 患者的成功救治具有重要的意义。推荐意见 6 对于重症型 HTG-AP 及有可能发展为重症型 HTG-AP 或病情进展迅速的 HTG-AP 患者，建议收住ICU。HTG-AP 患者收住 ICU 的指征：⑴重症型患者 ；⑵有以下情况者易发展至重症型 HTG-AP，可考虑转入 ICU，如① APACHE Ⅱ评分＞ 8 分 ；② Balthazar CT 分级评分系统分级为 E 级 ；③全身炎症反应综合征（system inflfl ammatory reaction syndrome，SIRS）持续时间＞ 48 h ；④血细胞比容＞ 44%、尿素氮＞ 20 mg/dL（11.1 mmol/L）或肌酐＞ 1.8 mg/dL（225 μmol/L）；⑤年龄＞ 60 岁 ；⑥存在心、肺基础疾病或肥胖症。推荐意见 7 针对 HTG-AP 的临床治疗措施应包括病因治疗、常规治疗、并发症治疗、中医治疗、手术治疗、心理及康复治疗、基因治疗等，且应以病因治疗、常规治疗为核心。由于早期手术可能增加 HTG-AP 患者多脏器功能障碍风险并导致死亡，因此在 HTG-AP 急性反应期应以非手术治疗为主。鉴于 HTG-AP 病因、发病机制及临床特征的特殊性，因此病因治疗及常规治疗为其核心治疗，且常规治疗中的部分治疗措施如营养支持、疼痛管理、血糖管理等也存在特殊性，需引起重视。本共识重点围绕在 HTG-AP治疗过程中可能遇到的与其他病因所致 AP 治疗措施中的不同之处进行讨论，其余治疗措施不再赘述，可参考相关指南 / 共识。另外，由于基因治疗是理论上唯一可能根治原发性 HTG-AP 的方法，但尚处研究阶段，因此也不做赘述。HTG-AP的临床治疗方案见图 2。
推荐意见 8 将血清 TG 水平快速降低至 500 mg/dL（5.65 mmol/L）以下是治疗 HTG-AP 的关键。HTG-AP 患者经确诊并完成严重程度评估后，在给予积极液体复苏的同时应尽早针对病因进行治疗。HTG-AP与高甘油三酯血症互为因果，高甘油三酯血症既是 HTG-AP 的病因，又是导致 HTG-AP 患者病情不断恶化的诱因。CHRISTIAN等研究显示，血清TG水平＞500 mg/dL（5.65 mmol/L）的 HTG-AP 患者胰腺炎复发率约是血清 TG 水平＜ 500 mg/dL（5.65 mmol/L）者的 2 倍，因此，迅速降低血清 TG 水平从而中断 TG 和炎性反应之间的恶性循环是救治 HTG-AP 患者的核心环节。目前，降低血清 TG 水平的治疗措施分为无创和有创两大类，其中无创治疗措施包括使用常规降脂药物、肝素与低分子肝素、胰岛素等，有创治疗措施即血液净化。推荐意见 9 轻型 HTG-AP 患者胃肠功能可耐受时应尽早口服降脂药物，首选贝特类降脂药物。病情稳定的轻型 HTG-AP 患者如胃肠功能可耐受应尽早口服降脂药物，常用口服降脂药物包括贝特类降脂药物、他汀类药物、烟酸、ω-3 脂肪酸 ：⑴贝特类降脂药物，不仅可减少肝脏 TG 生成，还可促使 TG 逆向转运，进而显著降低 TG 水平，是 HTG-AP患者首选口服降脂药物 ；⑵他汀类药物，可通过竞争性抑制内源性 3 羟基3甲基戊二酰辅酶 A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-COA）以降低 TG 水平 ；⑶烟酸，在降低 TG 水平的同时可使高密度脂蛋白水平提高 ；⑷ ω-3 脂肪酸，不仅可抑制肝脏 TG 生成，还可通过降低低密度脂蛋白和 CM 的水平而增强降脂效果。推荐意见 10:低分子肝素可促进 HTG-AP 患者 TG 水解，但由于单独、长期使用低分子肝素可能导致 TG 水平再次升高，因此应与其他降脂药物联合应用。推荐意见 11: 应用低分子肝素治疗 HTG-AP 时需监测凝血功能。目前，肝素或低分子肝素已用于 HTG-AP 的临床治疗。研究表明，肝素与低分子肝素不仅能够促进 LPL 由内皮细胞释放及入血，而且能够促进肝脏的甘油三酯水解酶释放，从而加速 CM 和 TG 水解 。低分子肝素不仅能够拮抗内皮细胞释放内皮素 -1 和一氧化氮以维持血管内皮细胞结构的完整性，而且能够刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活因子和组织因子途径抑制物以发挥纤溶、抗血栓、抗血小板聚集等作用，进而改善胰腺微循环，同时低分子肝素还可通过抑制血小板释放 5- 羟色胺等物质而发挥抗变态反应、抗炎等作用，对 HTG-AP 的病理变化有改善作用。鉴于病情严重的 HTG-AP 患者长时间大量使用低分子肝素存在血管内皮细胞表面 LPL 耗尽的风险，可能导致血液中的 TG 水平再次升高，因此用以治疗 HTG-AP 时建议联合使用其他降脂药物，而非单独使用以降低 TG 水平。低分子肝素与其他降脂药物联合应用的经验性给药方案：⑴对于无出血倾向的 HTG-AP 患者，建议在入院时给予低分子肝素 100 U/kg（单次剂量不超过 5 000 U），间隔时间≥ 12 h，持续治疗 10 ～ 14 d ；⑵给药方式首选皮下注射 ；⑶ HTG-AP 患者采用低分子肝素治疗过程中需监测凝血功能。推荐意见 :12 尽早应用胰岛素控制 HTG-AP 可促进CM 降解、降低血清 TG 水平，但需监测血清 TG 水平并严格监测血糖。推荐意见 13: HTG-AP 患者应用胰岛素治疗的控制目标为血清 TG 水平≤ 500 mg/dL（5.65 mmol/L），且血糖控制范围为 110 ～ 150 mg/dL（6.1 ～ 8.3 mmol/L）。胰岛素一方面可通过提高 HTG-AP 患 者 LPL 基 因mRNA 表达水平、激活脂蛋白酯酶、加速 CM 降解从而显著降低血清 TG 水平，另一方面可通过改善 HTG-AP 患者糖代谢紊乱并减少糖代谢紊乱产生的自由基从而改善整体预后，因此，胰岛素除可用以控制血糖外还可用以降低血清 TG 水平。研究表明，将 HTG-AP 患者血糖控制在200 mg/dL（11.1 mmol/L）以下可以有效促进 CM 降解、降低血清 TG 水平，且并发症发生风险较低。控制目标血糖控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）以下，最好维持在 110 ～ 150 mg/dL（6.1 ～ 8.3 mmol/L）以使血清 TG水平快速降低至 500 mg/dL（5.65 mmol/L）以下。胰岛素应用方案:无血糖异常时仅以控制血清 TG 水平为目的。⑴静脉泵入胰岛素 0.1 ～ 0.3 U/(kg·h) ；⑵每 12 ～ 24 h 需检测 1 次血清 TG 水平，血清 TG 水平≤ 500 mg/dL（5.65 mmol/L）时停用胰岛素治疗 ；⑶需严格监测血糖，随机血糖维持范围为 110 ～ 150 mg/dL（6.1 ～ 8.3 mmol/L）。
合并糖尿病病史或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰岛素 ：⑴进食患者初始胰岛素日总量为 0.5 ～ 1.0 U/(kg·d)，其中 50% ～ 60% 为基础量（分 6 ～ 8 个时段按不同剂量持续泵入），剩余 40% ～ 50% 于三餐前 15 ～ 30 min 分别追加给药，常规频率监测血糖即可 ；⑵血糖＞ 200 mg/dL（11.1 mmol/L）者以 0.1 ～ 0.3 U/(kg·h) 为初始剂量并持续静脉泵入胰岛素，每 1 ～ 4 h 监测1 次血糖并调整胰岛素泵入剂量 ；⑶血糖为 150 ～ 200 mg/dL（8.3 ～ 11.1 mmol/L）时需警惕低血糖的发生，可同时给予 5% 葡萄糖 [ 葡萄糖 : 胰岛素比例为 (4 ～ 6) g:1 U] 以预防低血糖的发生 ；⑷控制血糖至 110 ～ 150 mg/dL（6.1 ～ 8.3 mmol/L），当血清 TG 水平≤ 500 mg/dL（5.65 mmol/L）时停用胰岛素；⑸如发生持续性低血糖，需停用胰岛素。
推荐意见 14 胰岛素联合低分子肝素治疗 HTG-AP 安全且有效。
胰岛素和低分子肝素在 HTG-AP 患者病因治疗中具有协同作用，可有效减轻炎性反应，降脂效果确切且降低 TG水平的效果不劣于血浆置换，但相比后者更易于在临床开展、更具经济性，可作为基层医院治疗 HTG-AP 患者的优选降脂方案。
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