经方常见疾病治症：心下痞硬
【治病策略】
所谓心下痞硬，是治心窝部位胀满而硬的状态。
【辩证治则】
1、厚朴三物汤：
（1）脐底、脐周坚如龟甲，按而胸内应之，觉呕恶，噫气者，即为厚朴三物汤证。
（2）胸腹满，结实，或痛闭者，或头痛百药不效者，或胸腹满，心下痛，大便不通者，或心下满痛，吐水者，皆可投本方治之。
2、吴茱萸汤：自觉冷气聚于心下，冲于胸胁、逆满、干呕、或吐涎沫，头项强痛，手足逆冷者，吴茱萸汤之证也。 故其腹状可见胸满、心下痞硬、胁下挛急(两章门之行上下挛急)，右小腹结聚、按之疼痛等证。稍感冷，或天欲雨时，即感或腹满、或气上冲而颈项强、额头重、或头痛剧者，噫气吐涎，或平素吞酸，吐酸、嘈杂等。此皆下焦寒冷而致冲逆，不可误投解表之剂。
3、辛苦除痞，咸辛除滞，甘咸除燥，酸甘除痉，酸苦除烦。
4、（1）都是心下硬痛。大陷胸汤是一路直的痛到关元，而大陷胸丸的痛是往上走的，所以要用丸剂将痛推下去。
（2）如果病人有壮热，像乳瘫、肺癌到末期的时候，肺里面长东西，有壮热的时候用大陷胸汤，无太热的时候用大陷胸丸。
（3）凡结胸有热者，用大陷胸汤下之；其无热者，宜用大陷胸丸下之。
5、（1）脸是黑的、心下痞硬，肚子大或者腹水，胃口好，还是想吃东西，木防己汤；
（2）如果是暗黄的腹水，心下痞硬，不是黑，是肝硬化跟肝癌。
6、稻叶克关于心下痞硬：
（1）凡上冲急迫，“心下痞硬者，桂枝人参汤证也。
（2）或仅心下痞硬、胸中痹而时时急痛，小便不利者，人参汤也。”
（3）或胸下实满、心下痞硬，四逆散证也。
（4）或胸下结聚、心下痞硬，按之觉腹底有冷气者，附子汤证也。
（5）或大便闭，心下痞硬，且心下脐上之间实，按之痛甚者，调胃承气汤证也。
（6）或心烦吐下、心下痞硬者，干姜黄芩黄连人参汤证也。
（7）或腹中雷鸣、心下痞硬者，半夏泻心汤证也。
（8）或便秘、浮肿、心下痞硬、雷鸣者，桃花人参汤证也。
（9）或心胸膨胀、便闭、心下痞而硬满者，大陷胸丸证也。
（10）或腹拘挛急迫，心下痞硬实满者，甘遂半夏汤证也。
（11）心下痞坚、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己去石膏加茯苓芒硝汤（加苍术）。
7、伤寒发热，汗出不解，反心下痞、按之硬，呕吐下利，似结热。热结者不当见呕，亦不应下利，今见此二证者，乃因邪热迫于胃口，水饮趋于胃中。所以尽管下利，仍用大柴胡汤，以泻其内外之邪热。
8、（1）胸下左右，心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡汤之腹证；胸满而实，逆满，苦痛亦甚。心下痞硬者，多属四逆散证。这两种情况通常都伴有他症。
（2）胸胁苦满，胁下挛急者，亦属四逆散腹证。柴胡、枳实解胸胁之痞满，芍药甘草和胸腹之拘挛
A、兼有动气者，加牡蛎；
B、兼有疝气者加刘寄奴。
9、心下痞硬，邪气未去，下利但是没有肠鸣，可按其心下，觉欲呕者，即为甘草泻心汤证。
10、心下痞鞭而满，引胁下痛，心下胁下等处，以指按之，稍触即惊惧而痛，或咳则胁腹引痛，或动身举手，则应之而游动疼痛，或呼吸急迫而痛，皆属十枣汤症。
11、心下悸且痞硬、结聚于胸下两傍者，定神按之，自觉暗然有冷气，或腹拘挛、小便不利，或时腹痛，此皆属附子汤证。
12、上腹部包块，多由胃部病变所致。若症见胃脘部结硬如鸡子大，咽中发呛，食纳减少，二便如常，无明显消瘦者，临床相关检査确不宜手术治疗的，可用枳术汤治疗。取其“心下坚”之意。
13、（1）四逆散证多有心窝部硬如有物堵塞、胸胁苦满、腹直肌绷紧凸出。
（2）四逆散也可用于胆石症、胃炎、胃酸过多、胃下垂等疾病。
（3）四逆散加夏枯草10.0克、栝蒌根3.0克、贝母2.0克，还可用于治疗瘰疬。
（4）四逆散加鳖甲、茯苓、大枣、生姜谓解劳散，可用于治疗肺结核、胆囊炎等。
14、贲门（剑突下）：
（1）偏热为小结胸证：小陷胸汤，正心下按之痛。可加枳实，为了保持大便通畅（黄连一两 半夏半升 栝蒌实大者一枚）
（2）偏寒为胸痹：栝蒌薤白半夏汤（栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗）。
15、（1）心窝部、胃睆的地方很硬而悸动，不渴，心悸，茯苓杏仁甘草汤。
（2）胃肠弱而消瘦的人，脐上部位出现悸动，古称水分悸动，心下胃的地方动悸，茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散。
（3）胁下胀满、咳嗽会痛，水在肝，小柴胡汤，重用半夏。
（4）身重、短气，水在脾，桂枝汤加白术、茯苓。
【辩证比较】
1、（1）旋覆代赭汤：心下痞硬，常噫气，大便硬，或反胃，或哕逆，或噎食等。
（2）旋覆代赭汤治反胃噎食，气逆不降者，神效。
（3）生姜泻心汤：为肋下有气而致下利。
2、（1）人参汤：胸中痞，心下按之硬，胸腹或腰脚冷，小便频数，大便下利，或鹜溏(不成形之便)，或心腹痛、或胸痹、或喜唾，胸中心下不适者，乃人参汤证。此乃中焦寒冷，胃上之寒饮不散，胃阳衰而腐磨无力，因致胸中，心下之患。故霍乱、吐泻而不渴之类，均因脾胃运化无力，应以见证对察之。
（2）此证虽以心下痞硬为主，然腹状同大柴胡汤等证不同。虽无力而胀满，但按之不引痛，脐下益觉无力。
3、（1）寒实结胸为脓胸或肺脓疡，三物小白散可以排除脓毒；
（2）结胸证为心下鞭满而痛，痞则按之不鞭而濡。
（3）如心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗不出恶寒者，为胸膜间有水毒，犯胃则呕，迫肺则短气，故以十枣汤峻攻其水。
（4）结胸则以大陷胸汤、小陷胸汤。心下痞则用「泻心汤」。「泻心汤」有生姜、附子、甘草、半夏等之分别，各有主治证之不同。
（5）误下而邪陷下焦者，宜赤石脂禹余粮汤。
（6）误犯吐下，重则成「痿」，轻则以旋覆代赭汤。
4、虚与实：
（1）心下痞软：心下、从剑突下至脐上之间，按之濡弱空而无物，若按之腹底，则郁闷不可奈。如果心胸烦躁，此为虚烦。方如栀子豉汤、大黄黄连泻心汤。
（2）若按之必硬，或痛者，皆实邪致烦，其治法或柴胡辈，或调胃承气汤；其剧者，大陷胸汤，或泻心辈；大率实邪在胁下、心下者，以其实证表现为依据。
5、（1）心下痞硬，其人常噫气，大便硬，或反胃，或哕逆，或噎食等，为旋覆代赭汤证。
（2）旋覆代赭汤对呕吐诸证，大便秘结者有效。故妇人妊娠恶阻，亦可斟酌应用本方。
（3）生姜泻心汤证，为肋下有气而致下利者，旋覆代赭汤水气泛滥、噫气不除，非胃气不和，而为有伏邪也，所以用用赭石，盖即为此。
6、 桂枝汤加减：
（1）腹拘急时痛者，加芍药汤（桂枝加芍药汤）；
（2）大实痛者，加大黄汤（桂枝加大黄汤）；
（3）拘紧甚而急痛者，用小建中汤；
（4）心下痞硬拘挛者，加芍药生姜人参汤（桂枝加芍药生姜人参新加汤）；
（5）渴而口干者，加瓜蒌根汤，栝蒌桂枝汤；
（6）若腹反不拘挛、按之松软，胸满心烦者，去芍药汤（桂枝去芍药汤）；
（7）若心下满、小便不利，去桂加苓术汤(《医宗金鉴》作“去芍药”)（桂枝去桂加茯苓白术汤）
7、都是一样肚子好像腹大巨如盘：
（1）枳术汤胃很不舒服，胃难过；所以枳术汤是治疗胃。
（2）桂甘姜枣麻辛附子汤，桂枝、甘草、生姜、大枣，麻黄附子细辛胃没有不舒服。桂甘姜枣麻辛附子汤是治疗阳气让它循环。
（3）心下如复杯，腹满见青筋者，甘遂半夏汤证。
8、（1）半夏泻心汤：心下痞满，按之硬而不痛，呕而肠鸣。 其肠鸣有如雷声，且响且行，故又叫雷鸣。雷鸣为热邪激动其水气，多从胸中到中脘脐上之间，肠鸣痞痛，继而大便泻下，谓之热泻。
（2）附子粳米汤：下脘以下，绕脐周及胁下、腰间，雷鸣且痛，或呕或泻，此属寒疝。必腹中腰间觉有冷气，且无心下痞硬，是其特征。
（3）桂甘姜枣麻辛附子汤：见心下痞硬，水气转鸣。但其证不呕不利，似有水气而非有水气，为冷气游走所致。
9、厚朴大黄汤与小承气汤药味相同，仅只分量有差耳：
（1）厚朴大黄汤以厚朴为君，枳实为臣，佐以大黄，故以治胸满为主，不主疏涤。
（2）小承气汤以大黄为君，枳实为臣，厚朴为佐，故其以治大便硬或大便不通为主。腹证则见腹微满，心下硬。
10、（1）青筋暴露者，心下坚满者，甘遂半夏汤；心下不坚满，大黄甘遂汤证。
（2）有腹胀满而无青筋暴露，但心下坚满者，亦属甘遂半夏汤证。此坚满为留饮，如之血结所致而成。
11、（1）安中散：用于偏虚之慢性胃脘痉挛性疼痛。本方主要用于神经性胃痛（胃神经症）、胃溃疡、十二指肠溃烂、胃酸过多症(疼痛)、胃下垂症、慢性胃炎等；亦可用于幽门狭窄、胃肿瘤、妇女之血气刺痛（兼有郁血之神经性疼痛)、痛经、恶阻、癔病等。
（2）四逆散：心下部疼痛，心下急。
（3）大柴胡汤：心下部疼痛，实证之胸胁苦满。
（4）柴胡桂枝汤：心下痛，腹壁紧张。
（5）芍药甘草汤：腹痛，腹肌拘挛。
（6）坚中汤：心下痛，腹肌紧张，呕吐。
（7）良枳汤：心下痛，心下微硬，痉孪性疼痛。
（8）茯苓桂枝甘草大枣汤：心下痛，脐旁动气为特征。
（9）丁香茯苓汤：心下痛，重度虚证。
12、旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证相似。旋覆代赭汤对患者虚弱，便秘者佳。但亦可用于下利。用生姜泻心汤胸闷（堵）、噯气不解时，首先考虑旋覆花代赭石汤至为必要。
13、伤寒，用麻黄汤发汗之后：
（1）不解：
A、蒸蒸发热者，是调胃承气汤。
B、心下痞硬，协热而利：
a、没有呕，桂枝人参汤。
b、有呕，大柴胡汤。
C、胁下痞硬，呕而发热，没有下利，小柴胡汤。
（2）表解：
A、心下痞硬、下利，生姜泻心汤。
14、木防己汤之腹证，与半夏泻心汤、小柴胡汤等不同，腹部上方为全体胀满而坚硬感，也可见到肝脏肿大。
【经典回顾】
《伤寒》：
1、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五六日谵语不止，当刺期门。
2、太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。
3、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
4、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上结，故使鞭也，甘草泻心汤主之。
5、伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
6、伤寒八九日，吐下后，虚烦，心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，复发汗，脉甚微，经脉动惕者，久而成痿。
7、伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
8、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。
9、伤寒发热，汗出不解，心下痞鞭，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。
《金匮》：
1、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。
2、胃反呕吐者，大半夏汤主之。（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕心下痞硬者）
3、其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
4、水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。
5、师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣，相逐气转，膀胱营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。气分，心下坚大如盘，边如旋杯，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。
6、心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
7、下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
8、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
9、师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。
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