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8中药的剂量和用法

一、中药的剂量:

中药剂量是指临床应用时的分量,也称为用量。它主要是指干燥后的中药饮片,在汤剂中每味中药成人一日内服用量。其次指方剂中每味药之间的比较分量,也即相对剂量。

历史上的发展规律是由粗到精,由计件(根、支、枚、握等)→容量(升、合、斗、方寸匕等)、度量(尺、寸)→重量(斤、两、钱、分、厘),后改用公制重量(质量)单位:克(1979年国务院令)。

单位换算:1市斤=16两;1两≈30g;1钱≈3g;1分≈0.3g;1厘≈0.03g

明清以来衡量计量多采用16位进制。剂量对疗效影响甚大。

中药剂量:指干燥后的中药饮片,在汤剂中每味中药成人一日内服用量。(5-10g,常规剂量均指无毒;洗剂:30-60g。)

【何谓剂量?如何掌握?】

剂量,一般是指单味药的成人内服一日用量。除毒性大的药,泻下、行气、活血作用峻猛的药,精制药及某些贵重药外,一般中药常用内服剂量为5-10g;量较大者15-30g。植物药一般5-10g,部分质地重而无毒的矿物、贝壳、甲壳、化石类药常用量为15~30g。新鲜的动植物药常用量为30~60g。(鲜品加倍;丸散减量;儿童酌减;外用适量。)然而用药剂量的恰当与否,是确保用药安全有效的重要因素之一。单掌握一般用量还不够,还须掌握如何根据药物的性质性能,患者的体质、年龄、性别、病程、病势、职业,用药方法及地域、季节等变化用量,只有这样才能用量准确,取得安全高效的结果。

1、根据药物的性质性能变化剂量。

(1)据药材质量的优劣增减用量:药材质优者药力充足,用量无须过大;质次者药力不足,用量可大一些。

(2)据药材质地的轻重增减用量:花、叶、皮、枝等量轻质松之品用量宜小,矿物、介壳等质重沉坠之品用量宜大;干品用量宜轻,鲜品用量宜重(新鲜的动植物药含水分较多,用量一般为干品的2~4倍,干燥的动植物药用量相对较小)。

(3)据药物气味的浓淡增减用量:性味淡薄、作用温和的药物用量宜大。性味浓厚、作用峻烈的药物用量宜小。

(4)据药物的有毒无毒增减用量:毒性大或作用峻烈的药物,应严格控制剂量,开始时用量宜轻,逐渐加量,一旦病情好转后,应当立即减量或停服,中病即止,防止过量或蓄积中毒;无毒的药用量变化幅度可稍大。

(5)过于苦寒的药物不要久服过量,免伤脾胃。

(6)羚羊角、麝香、牛黄、鹿茸、冬虫夏草等贵重药材,在保证药效的前提下应尽量减少用量。

2、根据药物的使用方法变通剂量。

(1)据方药的配伍增减用量:单味药使用时剂量宜大,复方应用时剂量宜小;在方中做主药时用量宜稍大,做辅药时用量宜小些。

(2)据药物的不同剂型增减用量:入汤剂时用量宜大;入丸、散剂时用量宜小。

(3)据药物的使用目的增减用量:某些药因用量不同可出现不同作用,故可据不同使用目的增减用量。如槟榔行气消积用6-15g,驱绦虫须用60-120g;人参补益脾肺之气、生津止渴、安神益智常用剂量为3~9g,大补元气、急救虚脱须用15~30g。

3、根据患者的体质和病情等变通剂量。

(1)据服用者体质的强弱增减用量:在以驱邪为主时,体强者用量宜重,体弱者用量宜轻。在以补虚为主时,脾胃强健者,用量宜稍大;脾胃虚弱者,用量宜轻小。

(2)据服用者年龄的大小增减用量:小儿发育不全,老人气血渐衰,对药物耐受力均较弱,故用药宜减小;青壮年气血旺盛,对药物耐受力较强,故用量宜大些。小儿5岁以下通常用成人量的1/4,5-12岁可按成人量减半用。12岁以后随年龄增长逐渐向成人量靠齐。(新生儿用成人量的1/6,乳婴儿用成人量的1/3,幼儿用成人量的1/2,学龄儿童用成人量的2/3或接近成人用量,但若病情急重则不受此限制。)

(3)据服用者性别的不同增减用量:一般说男女用量差别不大,但在妇女月经期、妊娠期,投用活血化瘀药则宜减小。

(4)据服药者病程的长短增减用量:新病而病程短者,因正气损伤较小,用量可稍重;久病多伤正气,用量宜轻些。

(5)据服用者病势的缓急增减用量:病急病重者用量宜重,若用药量轻,犹如杯水车薪,药不敌病;病缓病轻者用量宜轻,若用药量重,克伐太过,必伤正气。

(6)据服用者生活习惯与职业增减用量:如以辛热药疗疾,平时喜食辛辣热物或常处高温下作业的人用量宜轻,反之则用量宜重。体力劳动者的腠理一般较脑力劳动者的致密,因而使用发汗解表药时,对体力劳动者用量可较脑力劳动者稍重一些。

4、根据地域和季节变化剂量。

在确定药物剂量时,应考虑到地区、季节、气候及居处的自然环境等方面的因素,做到“因时制宜”“因地制宜”。

我国东南地区温暖潮湿,温热和滋腻之药用量宜轻;西北地区寒冷干燥,寒凉或香燥之品用量宜轻。春夏气候温热,易于出汗,发汗药用量不宜重;秋冬气候寒冷,腠理致密,发汗药用量则宜适当增加。夏季发汗解表药及辛热药不宜多用,冬季发汗解表药及辛热药用量可以稍大;夏季苦寒降火药用量宜重,冬季苦寒降火药则用量宜轻。

决定中药剂量的因素:

(1)药物方面:药物性能—平和峻烈;药材质量—干鲜优劣;药材质地—轻重疏密;贵重药物—尽量少用。

(2)应用方面:方药配伍—单方量大,复方量少;剂型—汤剂量大,丸散量少;用药目的—主药量大,辅佐量少。

(3)患者方面:年龄;性别;体质强弱;病程长短;病情轻重;病势急缓。

(4)季节环境方面:季节、气候;居住地区等。

变化药物用量的性质性能依据有:药材质量,药物气味,药材质地,有毒无毒。

变化药物剂量的依据有:应用方法,药物的性质性能,患者的体质病情,地域和季节,患者的生活习惯与职业。

影响药物剂量的患者因素有:年龄,体质,性别,病程,病势。

二、中药的用法:

中药的用法是指中药的应用方法,其内容主要有:中药的给药途径、应用形式、汤剂煎煮方法和服药方法。

1、给药途径

中药的传统给药途径,以口服皮肤给药为主,还有吸入、舌下给药、黏膜表面给药、直肠给药等。20世纪30年代后,新增皮下注射、肌肉注射、穴位注射、静脉注射、动脉推注等。

每种给药途径均有各自的特点,临床选择时,除考虑各自特点外,还需注意病证与药物双方对给药途径的选择。而病证与药物对给药途径的选择,则是通过剂型的选择来体现的。

2、应用形式

传统中药剂型中,有供口服的汤剂、丸剂、散剂、滋膏剂、露剂等;供皮肤用的软膏剂、硬膏剂、散剂、丹剂、涂擦剂、浸洗剂、熏剂等;供体腔使用的栓剂、药条、钉剂等。20世纪30年代研制出了中药注射剂,以后又发展了胶囊剂、颗粒剂、气雾剂、膜剂等剂型。

3、汤剂煎煮法

汤剂是中药最为常用的剂型之一,自商代伊尹创制汤液以来沿用至今,经久不衰。汤剂的制作对煎具、用水、火候、煮法都有一定的要求。

1)煎药用具:以砂锅、瓦罐为好,搪瓷罐次之,忌用铜、铁、铝等金属锅具,以免发生化学变化,影响疗效。

☆ 选用砂锅、砂罐、砂壶等陶瓷器皿最佳,一是因其化学性质稳定,不易与药物成分发生化学反应;二是因其导热均匀,保暖性好(单位时间内避免温度骤变,稳定药物内部的不稳定性)。忌用铁、铜、铝等金属器皿,因金属元素易与药液中的药物成分发生化学反应,轻则降低疗效,重则引发毒副反应。

(煎药的最佳器具:瓦罐,砂锅,陶瓷,耐高温玻璃烧杯。因其化学性质稳定。)

2)煎药用水:水质纯净,漫过药物3-5cm。温水煎药。(古时曾用长流水、井水、雨水、泉水、米泔水等煎煮。)

煎药时应选用洁净清澈、无色、无异味、不含杂质的生活饮用水。禁用污染(不清洁)或反复煮沸的水。

关于用水量,按理论计算,煎药用水量应为饮片吸水量,煎煮时蒸法量和煎煮成的药液量的总和。虽然实际操作时加水很难做到十分精确,但至少应根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短确定加水多少。一般用水量为将饮片适当加压后,液面淹没过饮片约2cm为宜。质地坚硬、粘稠,或需久煎的药物加水量可比一般药物略多;质地疏松,或有效成分容易挥发,煎煮时间较短的药物,加水至液面淹没药物即可。

3)煎药火候:先武后文。

文火又称小火/慢火,是指使温度上升及水液蒸发缓慢的火候;

武火又称大火/急火,是指使温度上升及水液蒸发迅速的火候。

【怎样掌握火候及煎煮时间?试举例说明。】

适宜的火候与煎煮时间,有利于药效成分的溶出。煎药的火候,一般宜先武火后文火,即未沸前用大火,沸后用小火保持微沸状态,以免药汁溢出或过快熬干。解表药及其他芳香性药物,宜先用武火煮沸,再用文火维持10-15分钟即可。有效成分不易煎出的矿物、骨角、贝壳、甲壳类药及补虚药,则宜文火久煎,以便有效成分充分溶出。

4)煎煮方法:

【药物煎煮步骤】

1)手掌下按药物。

2)注入水量以高出药面为度。一般没过药面2cm。

4)煎前浸泡30-60分钟,直至药材饮片内无干芯(有效成分高浓度溶液)。

4)煎煮(武火烧开,文火煎煮)

5)趁热倒出汤剂(溶解度随时间上升而上升)并榨干药物

6)二次加水,直接煎煮。第二煎加水量为第一煎的1/3~1/2。

7)将两次的药汁混合,分2次饮服。(饮用一半,剩余下午用热水温后饮用)。

8)分早晚两次饮用(一次饮用损伤脾胃)

煎煮的火候和时间,要根据药物性能而定。一般来讲,解表药、清热药宜武火煎煮,时间宜短,煮沸后煎3~5分钟即可;补益药需用文火慢煎,时间宜长,煮沸后再续煎30~60分钟。某些药物因质地不同,煎法比较特殊,有先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、冲服、煎汤代水等不同煎煮方法:

1)先煎:即延长煎煮时间。

有效成分难溶于水不易煎出的金石、矿物、介壳类等药物,应打碎先煎20~30分钟,再下其他药物同煎,以使有效成分充分析出。如:石斛、苦楝皮、磁石、代赭石、生铁落、生石膏、寒水石、紫石英、龙骨、牡蛎、海蛤壳、瓦楞子、珍珠母、石决明、紫贝齿、龟甲、鳖甲。

需久煎去毒的药物,如附子、川乌、草乌等毒性大的药物,宜先煎45~60分钟后再下它药,久煎可以降低毒性,保证用药安全。

治疗特殊需要,如大黄久煎泻下力缓,欲减其泻下力则应先下。

2)后下:即缩短煎煮时间。

①所有芳香类药物,含挥发油、气味浓烈,煎煮好前15分钟下。久煎其有效成分易于挥发而降低药效,须在其他药物煎沸5~10分钟后放入,如薄荷、青蒿、砂仁、沉香、豆蔻、肉桂等。

②部分非芳香药物,有效成分不耐高温,久煎会破坏其有效成分,如钩藤、大黄、番泻叶等。(大黄、番泻叶久煎则泻下力减缓,故泻下时当后下或开水泡服。)

3)包煎黏性强(富含粘液质)、粉末状及药材表面带有绒毛(绒毛会刺激咽喉)的药物,宜先用纱布袋装好,再与其他药物同煎,以防止药液混浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉于锅底,或加热时引起焦化或糊化。如辛夷、蛤粉、飞滑石、旋覆花、车前子、蒲黄、灶心土等。

(花粉、细小种子及细粉类药物应包煎,因其易漂浮在水面,不利煎煮,如蒲黄、葶苈子、滑石等。含淀粉、粘液质较多的药物应包煎,因其易粘锅糊化、焦化,如车前子等。绒毛类药物应包煎,因其难于滤净,混入药液则刺激咽喉,如旋覆花等。

4)另煎:又称另炖,某些贵重药材,为了更好地煎出有效成分(以免煎出的有效成分被其他药物的饮片吸附)应单独另煎,另炖2~3小时。煎液可以另服,也可与其他煎液混合服用,如人参、西洋参、羚羊角等。

此外,据临床治疗需要也可另煎。

5)烊化:又称溶化,主要是指某些胶类药物黏性大而易溶的药物,为避免入煎粘锅或黏附其他药物影响煎煮,可单用水或黄酒将此类药加热溶化后,用煎好的药液冲服,也可将此类药放入其他药物煎好的药液中加热烊化后服用,如阿胶、鹿角胶、龟甲胶、饴糖等。

6)泡服:又称焗服,某些有效成分易溶于水或久煎容易破坏药效的药物,可以用少量开水或复方中其他药物滚烫的煎出液趁热浸泡,加盖闷润,减少挥发,半小时后去渣即可服用,如西红花、番泻叶、胖大海等。

7)冲服:(天然结晶类;汁液类药物。)一些入水即化的药或原为汁液性的药,宜用煎好的其他药液或开水冲服,如芒硝、竹沥水、蜂蜜等。

①主要指某些贵重药,用量较轻,为防止散失,常需要研成细末制成散剂用温开水或其他药物煎液冲服,如麝香、牛黄、珍珠、羚羊角、西洋参、鹿茸、人参等。

②某些药物,根据病情需要,为提高药效,也常研末冲服,如用于止血的三七、花蕊石、白及及用于息风止痉的蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙和用于制酸止痛的海螵蛸、瓦楞子、海蛤壳、延胡索等。

③某些药物高温容易破坏药效或其有效成分难溶于水,也只能做散剂冲服,如雷丸、鹤草芽、朱砂等。

④一些液体药物(汁液)如竹沥汁、姜汁、藕汁、荸荠汁、鲜地黄汁、蜂蜜等也需冲服。

8)煎汤代水:

①某些药物为了防止与其他药物同煎使煎液混浊,难于服用,宜先煎后取其上清液代水再煎煮其他药物,如灶心土等。

②某些药物质轻用量多,体积大,吸水量大如玉米须、丝瓜络、金钱草等,也可煎汤代水用。

【为什么煎药前必须先浸泡?】

煎前浸泡中药饮片,可使干瘪的动植物细胞吸水涨裂。这样既有利于有效成分的充分溶出,又可缩短煎煮时间,避免因煎煮时间过长而使部分有效成分耗损或破坏过多。多数药物宜用常温水浸泡,一般浸泡20-40分钟,以种子、果实为主的药物可浸泡1小时。冬天可适当延长,夏日气温高,浸泡时间不宜过长,以防腐败变质。

【怎样掌握煎药次数?药物煎好后应如何处理?为什么?】

一剂药一般煎二次。因为煎药时,药物有效成分首先会溶解在进入药材组织的水液中,而后再扩散到药材外部的水液中。待药材内外溶液的浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成分就不再溶出。这时,只有将药液滤出,重新加水煎煮,有效成分才能继续溶出。为了充分利用药材,一剂药最好煎二至三次为佳。

4、服药法

1)服药时间:汤剂一般每日1剂,煎2次分服,2次间隔时间为4~6小时。临床用药时可根据病情增减,如急性病、热性病可1日2剂。饭前还是饭后服主要取决于病变部位和性质。一般来讲,病在胸膈以上者如眩晕、头痛、目疾、咽痛等宜饭后服;如病在胸膈以下,如胃、肝、肾等脏疾患,则宜饭前服。因饭前服用,有利于药物的消化吸收,故多数药都宜饭前服用。某些对胃肠有刺激性的药物及消食药宜饭后服;补益药多滋腻碍胃,宜空腹服;驱虫药、攻下药宜空腹服;峻下逐水药晨起空腹时服;一般药物,无论饭前或饭后服,服药与进食都应间隔1小时左右,以免影响药物与食物的消化吸收与药效的发挥。

此外,为了使药物能充分发挥作用,有的药物还应在特定的时间服用。如截疟药宜在疟疾发作前的2小时服用;安神药治疗失眠多梦时宜在睡前服1次;涩精止遗药也应晚间服1次;缓泻通便药宜睡前服,以便于翌日清晨排便。慢性病定时服,急性病、呕吐、惊厥及石淋、咽喉病须煎汤代茶饮者,均可不定时服。

【试述中药的服药时间。】

适时服药是保证药效的重要方面,具体服药时间应据肠胃状况、病情需要及药物特性来确定。

1)空腹服:清晨胃及十二指肠均无食物,此时服药可避免与食物相混合,能迅速进入肠中充分发挥药效,故峻下逐水药、攻积导滞药、驱虫药宜空腹服。

2)饭前服:饭前胃腑空虚,有利于药物迅速进入小肠消化吸收,故多数药特别是补虚药宜饭前服。

3)饭后服:饭后胃中存有较多食物,可减少药物对胃的刺激,故消食健胃药对胃肠有刺激的药物宜饭后服。

4)睡前服:为了顺应人体生理节律和充分发挥药效,有些药宜睡前服。如安眠药宜在睡前30分钟至1小时服,以便安眠;涩精止遗药、固精药宜在临睡时服,以便治疗梦遗滑精;缓下剂宜在睡前服,以便翌日清晨排便。

5)定时服:有些病定时而发,只有发病前某时服才能见效,如截疟药应在疟发前2小时服。

6)不拘时服:病情急险者当不拘时服,以便力挽狂澜。

2)服药方法:

1)汤剂:一般宜温服。

解表药:偏热服,服后温覆盖好衣被,或进热粥,以助汗出。

寒证用热药宜热服,热证用寒药宜冷服。如真热假寒当寒药温服,真寒假热当热药冷服,以防格拒药势,即《黄帝内经》所谓“治热以寒,温以行之;治寒以热,凉以行之”。

2)丸剂:颗粒较小者直接用温开水送服;大蜜丸者分成小粒吞服;水丸质硬者用开水溶化后服。

3)散剂、粉剂:用蜂蜜加以调和送服,或装入胶囊中吞服,避免直接吞服,刺激咽喉。

4)膏剂:宜用开水冲服,避免直接倒入口中吞咽,黏喉而引起呕吐。

5)颗粒剂、糖浆剂:颗粒剂宜用开水冲服;糖浆剂可以直接吞服。

6)其他:危重病人宜少量频服;呕吐患者可以浓煎药汁,少量频服;神志不清或其他原因不能口服的患者采用鼻饲给药法。应用发汗、泻下、清热药时,若药力较强,要注意患者个体差异,一般得汗、泻下、热降即可停药,适可而止,不必尽剂,以免汗、下、清太过,损伤人体正气。

多数药物煎煮时宜用常温水浸泡,一般应浸泡20-40分钟。

滋腻性补虚药入煎时宜文火久煎。

气味芬香,容易挥发的药物宜武火急煎。

矿石类药物、贝壳类药物入汤剂宜先煎。

芳香类药物入汤剂宜后下。

绒毛类药、细小种子类药物、花粉类药、细粉类药、含粘液质较多的药、含淀粉较多的药入汤剂宜包煎。如海金沙,车前子,滑石,辛夷,葶苈子。

胶类药物需烊化。

鹿角胶宜烊化服。

蜂蜜宜冲服。

芒硝宜冲服。

易溶水类药物、汁液类药物入汤剂宜冲服。

价格昂贵的药入汤剂宜另煎。

煎煮好的药应立即滤出并榨汁。

先煎的实质是延长煎煮时间。后下的实质是缩短煎煮时间。

影响口服给药效果的因素有:药物剂型,服药时间,服药次数,服药冷热,药物用量。

服药时间应根据肠胃状况,病情需要和药物特性等来确定。

服药时伴有呕吐的病人宜小量频服。

服用丸散剂,除特别规定外,一般宜用温开水(温水)送服。

病情急险者应不拘时服药。

发汗药一般以得汗为度,不必尽剂。

散剂可用于口服、皮肤给药。

冲剂可用于口服。

膜剂、硬膏剂可用于皮肤给药

治风寒表实证的药、治里寒证的药一般宜热服。

治胃热欲饮冷者的药一般宜凉服。

用从治法时常用的服药方法是热药凉服,凉药热服。

口服汤药一般宜温服。

治热在胃肠欲饮冷者的药一般宜凉服。

治热在肝胆不欲饮冷者的药一般宜温服。

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