附子用量煎服法——李可学术思想探讨之七
简介：摘要 针对附子用量煎服法的分歧，进一步探讨了李可学术思想。李可关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂；关于附子煎服法：附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升；慢性心衰,文火久煎；垂死心衰，开水急煎；关于附子“去麻”：治垂死心衰不去麻，治类风湿亦不去麻。
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附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：
1 《伤寒论》附子用量煎服法
1.1 附子用量
仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子。李可认为，考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为20～30克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60克（附子大者为60～90克），而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3、404页）。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60～90克，这是经方用药的本来面目。
1.2 附子煎服法
首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为1:6，为通脉四逆汤；最高者为1:26，为麻黄附子细辛汤；其药与水之比例平均值为1:10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）；其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000毫升，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200～600毫升左右，每次服110～200毫升；其顿服者1方，为干姜附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者1方，为真武汤。
2 李可附子用量煎服法
李可创制的破格救心汤，其附子用量为30～100～200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性；②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮时间1个半小时左右；③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。以上3条只是原则性的，具体作法如下：
2.1 附子用量
李可之全书附子案70余则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：①轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻（95页）、膝关节积液案之夜尿频多（251页）；小儿酌减为3～5克，如婴儿黄疸案（84页）。附子用小剂者17例，占总数的24.3%。②稍重为阳衰，附子为平剂15～30克：所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦（173页）。附子用平剂者7例，占总数的10%。③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂30克（6页）。笔者注意到，对于格阳、戴阳证，李氏恒用附子30克，如阴盛格阳案（187页）、肺心病戴阳案（23页）。附子用平剂30克者33例，占总数的47.1%。④甚者亡阳、心衰重症，附子为中剂45～90克：李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克（64页）。附子用中剂者2例，占总数的2.9%。⑤危者垂死心衰，附子为大剂100～200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安（5页）。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生（3页）。附子用大剂者11例，占总数的15.7%。
从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级（6、372页）。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。其中附子用平剂（30克）、中剂（45～90克），是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。
2.2 附子煎服法
首先是药与水之比例：附子30克者5例，恒加水1500毫升，药与水之比例最低者为1:3.5，如休息痢案（149页）；最高者为1:12，如足心发热案（236页）；其药与水之比例平均值为1:7。附子60～200克者，加水2000毫升者5例，药与水之比例最低者为1:2.3，如肺间质纤维化案（32页）；最高者为1:3.5，如肺间质纤维化案（29页）；其药与水之比例平均值为1:3.1。附子90～200克，加水2500毫升者3例，药与水之比例最低者为1：2.5，如布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）；最高者1:3.5，如血栓闭塞性脉管炎案（65页）；其药与水之比例平均值为1:3.1。其次是煎煮时间：用于慢性心衰，附子30克加水1500毫升者，煎煮时间1个半小时左右；附子60～200克加水2000毫升者，煎煮时间2小时左右；附子90～200克加水2500毫升者，煎煮时间3小时左右。用于垂死心衰，附子用大剂则加开水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次；用于慢性心衰，文火煮取500毫升左右，日分2～3次服；用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进。
从中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景。仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症，加水600毫升，煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开水1500毫升，武火急煎，1小时起死回生。仲景用制附子剂，则加水1200～1600毫升，文火久煎1个半小时左右；李氏治慢性心衰，附子30～100～200克，则加水1500～2000～2500毫升，文火久煎1.5～2～3小时左右。二者之附子剂，均煎煮1次。这些精细之处，最宜深究。
3 关于附子久煎的思考
李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右。由于煎煮费时，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有余悸不敢效法。为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索。
3.1 附子免于久煎之依据
早在1977年《中药大辞典》就指出，日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃1公斤/平方厘米40分钟进行处理，此毒性乌头碱已分解，而其毒性则为生药1/150（230页）。经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压120℃，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎（《中药趣话》109页）。
3.2 目前附子炮制得与失
1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6～1/9，而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100；盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与上述附片类似，而毒性双酯型乌头碱比上者高得多（487页）。从中可以看出，经过这样炮制，总生物碱含量只是原生药的1/6～1/9，那么附子药效流失则为83.4%～88.9%，其流失的比例是惊人的。
3.3 附子高温高压去毒效果好
1997年《中华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响；干热处理对总生物碱含量影响不大，对药效影响较小，而毒性双酯型乌头碱含量相对较高；湿热处理，特别是热压蒸制处理（即高温高压），总生物碱含量高，毒性双酯型乌头碱含量低，去毒效果好（479页）。
3.4 附子用压力锅热压处理
笔者以《中华本草》附子热压蒸制法为指导，借鉴日本附子高温高压的成功经验，结合国内现有的条件，对附子进行热压处理设计：
3.4.1 附子品种的选择
目前制附子的商品，主要有盐附子、黑顺片、白附片3种。鉴于盐附子的毒性双酯型乌头碱含量比黑顺片、白附片高，暂不以它为研究对象。《中药炮制学辞典》又指出，附子经过浸、泡、漂的炮制过程，损失总生物碱达80%以上，另外一个流失方面是附子去皮（274页）。鉴于白附片去皮，暂不以它为研究对象。最后，确定了黑顺片为设计目标。
3.4.2 附子热压时间的取舍
由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干。也就是说，附子先煮沸至透心约半小时，再切成厚片蒸熟约半小时，总共蒸、煮为1小时。鉴于黑顺片是在常温下蒸煮1小时的，按高温高压应当时间折半，即高温高压2小时（日本经验）减去半小时。这样一来，黑顺片高温高压时间就设定为1个半小时。
3.4.3 附子热压前准备工作
首先，将黑顺片1公斤放在22型压力锅里，放冷水500毫升拌匀，盖上锅盖闷2个半小时。每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下；闷半小时后，用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩；闷1小时（即第二个半小时），尝后舌尖有微麻辣感；闷1个半小时后，会有明显麻辣感；闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心；闷2个半小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。
3.4.4 附子热压操作
用22型压力锅，放冷水1000毫升（或24型压力锅，放冷水1200毫升），然后放入箅子（水要低于箅子），铺上已闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气管冒蒸汽时，扣上限压阀。当蒸汽稳定由限压阀处排气时，应立即调低火力，保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。一个半小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅盖，凉透后取出烘半干、再晒干。这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了。注意：如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅。
3.4.5 讨论
讨论问题：①为什么附子要加水500毫升，多放水不闷得更快吗？制附子，如同熟地瓜干，是个“慢性子”。它和水多少没关系，如用湿手巾包裹，也可以在同样时间内把它闷透，都得需要2个多小时。问题是水放多了，附子闷透后就会有剩余的浸液，其浸液越多，则有效成分流失的就越多。而1公斤黑顺片，放500毫升水，最后正好被全吸收，说明附子有效成分没有流失，这是炮制的关键。②为什么要闷2个半小时？热压处理的要求，必须把制附子闷软、没有硬心。而个大、片厚的黑顺片，闷2小时还有硬心，所以要闷2个半小时。
4 关于附子煎服法的思考
对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起：
4.1 煎药器
一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅爱坏，如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。笔者经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出；它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。
4.2 药与水之比例
一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。《伤寒论》附子剂，四逆汤类方加水600毫升，其它制附子剂，加水为1200～1600毫升，药与水之比例平均值为1:10。李可之附子剂，附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升，药与水之比例1:3～1:7。这都值得我们效法的。
4.3 浸泡时间
一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡1小时的。笔者的临床经验，制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩；浸泡1小时，会有微麻辣感；浸泡1个半小时，会有明显麻辣感；浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软、细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓：好的浸泡，等于煎煮的一半。
4.4 煎煮时间
4.4.1《伤寒论》附子煎煮时间
仲景之四逆汤类方用鲜附子（如生地瓜）救急，加水600毫升，文火煎煮半小时左右；其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎者时间1个半小时左右。
4.4.2 李可附子煎煮时间
李氏治慢性心衰，附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升，文火久煎，煎煮时间1.5～2～3小时左右；治垂死心衰，附子大剂，加水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。
4.4.3 笔者附子煎煮时间
笔者治慢性心衰，使用热压处理（高温高压1个半小时）之制附子，只煎煮1次，煎煮时间为1小时。其具体方法如下：用22或24型压力锅浸泡黑顺片，药与水之比例按李可之经验加水，浸泡2小时，然后加热至排气管冒蒸气时，不扣限压阀，而应立即调低火力，保持排气管间歇排气，此火候正是煲汤的温度，有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出，煎煮1小时后，将药渣捞出，如药液多，则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全，笔者曾试服李可之附子重剂（45～155克）一个月，附子最高达155克，均煎服1小时，则无不良反应，值得推广。注意：如果排气管不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅；压力锅在煎煮过程中，不能打开锅盖，否则药液会溢出伤人。
4.5 讨论
讨论问题：①附子浸泡2小时，夏季容易馊，是否有更简便的方法？笔者经验，可把热压处理之制附子，磨成玉米样大，浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜，不存在造假问题，故院方可自行磨成“附子米”（即玉米粒大），这样就方便多了。②附子用重剂而煎煮1小时是否充分、安全？黑顺片经过热压处理1个半小时，已经去毒，毋需多虑。其煎煮是否充分，这取决于两方面：一是浸泡时间，制附子若浸泡2小时（或附子米浸泡1小时），会有刺舌感，说明有效成分已达到最佳状态;一是煎煮时间，李氏之经验，附子煎煮1小时，其有效成份之分解亦达到高蜂（3页）。
5 关于附子免煎的思考
目前，附子用重剂已经屡见不鲜了。既便是经热压处理之附子，可免于先煎、久煎，仍有不尽人意的地方。因为附子大剂量，则加水1500～2000～2500毫升，若煎煮1小时，那煎取的药汁多数会超过600毫升，这势必要再用半～1小时浓缩药汁，是否有更简便的方法？笔者曾试服李可之附子重剂（45～155克）一个月，均煎煮1小时，则无不良反应；随后，又进一步把热压处理之附子磨成粉，从每次1克服起，逐日增加1克，日3次，以其汤药送服，连续服用11天，附子粉最高达11克，日3次。结果附子粉用到33克，相当于入煎剂之制附子66～99克，均无不良反应。所以，笔者体会，除急危重症外，凡制附子用量在100克以下，均可改为附子粉在33克以下。为了稳妥起见，暂定为热压处理之附子粉1克相当于入煎剂之制附子3克（即1：3）。注意：不能用制附子直接磨粉，必须用热压处理之制附子（已有效破坏双酯型乌头碱之毒性），这样就安全、方便多了。
6 关于附子大剂量应用的讨论
6.1 邢斌对附子用量的困惑
邢斌在《急症难病倚附子》一书中说，附子剂量小则仅用0.3克，超大剂量用到600克，竟然相差2000倍。如此大的差异，恐怕是所有药物中绝无仅有的。而个中缘由，殊难理解，这着实是一个令人困惑的问题（29、39页）。他从6个方面探讨了附子大剂量应用的原因，最后提出倾向性意见：通过以上分析，我们发现附子的用量差异，应该与患者的禀赋，不同的病证及附子的产地、炮制有关，这3个方面是合理的；而与地理气候、风俗习惯也有一定关系，但若拘泥于此而无视患者的具体情况，则又本末倒置矣。但是，这4方面因素并非真正导致附子用量巨大差异的主要原因。事实上，恐怕主要是因为开水长时间煎煮，以及医生的个人偏好、医学风尚，导致了附子的大剂量应用，这似乎并不合理（35页）。
6.2 附子大剂量应用的原因
笔者认为，附子大剂量应用的原因，应从附子本身的药效流失和制约附子的人为因素去探讨。
6.2.1 附子本身的药效流失
附子的药效流失主要有以下原因：①附子炮制是药效流失的第一位原因：《中药炮制学词典》指出，附子在炮制过程中，经过浸、泡、漂等损失总生物碱达80%以上（274页）。所以，目前附子炮制是药效流失的第一位原因，亦是附子大剂量应用的第一位原因。②附子浸泡时间短是药效流失的主要原因：《伤寒论》对附子剂煎服法，没有说明浸泡时间，这是个缺憾。一般煎附子剂，多浸泡半小时，尝后只有微苦涩感，离麻辣相距甚远，其有效成分大部分没有分解出来。③附子用开水煎煮亦是有效成分流失主要原因：邢斌指出，云南地区名医，附子用开水煎煮3小时以上。如吴佩衡用附子15～60克，加多量开水，以猛火急煎，煮沸2～3小时（91页）。他分析，这样做的目的，首先是出于安全考虑，因附子毒性双酯型乌头碱不耐久煮。可是乌头碱之毒性，也是附子镇痛、回阳的主要成分。如长时间煎煮，附子治疗痹证、亡阳的疗效就会降低。若疗效不显著，就会增大附子的剂量；同时出于安全考虑又会进一步延长煎煮时间。如此反复，最后可能会达到一个有效剂量与煎煮时间的平衡点，但这时的剂量肯定会很大了，这可能是附子超过常规的原因之一。但需要指出的是用开水煎煮附子是否合理，是否会影响有效成分的煎出（34、36页）？笔者认为，开水煎煮附子，在一般情况下是不合理的。因为制附子，类似熟地瓜干，含有丰富的淀粉及蛋白质等，其一遇开水、猛火，表层立即凝固而形成包膜，致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情况下，又是必要的。如李可治垂死心衰，开水急煎，随煎随灌，以救生死于顷刻。他用开水急煎是分秒必争，随煎随灌，1小时能起死回生。现代药理证实，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，附子的剧毒，亦正是垂死心衰的救命仙丹（3页）。这与云南地区名医之开水久煎3小时，以去附子的毒性，是大相径庭的。
6.2.2 制约附子的人为因素
制约附子的人为因素主要有以下情况：①病证轻重：病证本来是客观的，但它是由医生来掌握，所以又有“仁者见仁，智者见智”的说法，于是病证又受人的制约。前人告诉我们，有是证，用是药。那什么是附子证呢？李可对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级，这就是附子证。②医学流派：中医史上，学派林立，善用附子者，当首推伤寒派、火神派。张仲景无疑是古代医家中最善用附子者；伤寒派传人范中林，制附子用至500克，如少阴下利虚脱案（《范中林六经辨证医案》143页）。火神派以郑钦安为代表，因善用、重用附子而得名。火神派传人吴佩衡，附子用至400克，如少阴证阴盛格阳案（《吴佩衡医案》40页）。李可自称为“古中医学派”，其附子用至600克，如风心病心衰垂危案（9页）。从中可以看出，附子证与医学流派是制约附子用量的主要原因。
7 关于附子“去麻”的讨论
7.1 邢斌对附子“去麻”的质疑
关于附子“去麻”问题，邢斌曾一度以为这是鉴别附子煎煮后是否有毒的好方法。但经反复实践后，发现不少疑问。他第一次实验，取单味附子10克，煎煮10分钟，尝1勺，味苦；继续煎煮20分钟，再尝，仍是味苦。其后又分别用单味附子100克、200克，煎煮20分钟，尝1勺，味苦；当时没有出现麻辣的口味，之后也没有出现口麻的感觉。由于没有出现麻辣或口麻的感觉，所以最后还是没有把这个问题弄清楚（38页）。
7.2 附子麻辣与麻口均有根据
《中药大辞典》指出，黑顺片在炮制过程中，用水漂洗至口尝无麻辣感时，可以捞出蒸熟，然后晒干（1197页）。《金匮》在乌头汤服法中指出，服7合（140毫升，为全剂2/3），服后唇舌微觉麻木为“知”，不知（无比感觉），则“尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下。这前者是说附子在炮制过程中“去麻辣”，而后者是说乌头汤（附子与乌头同理）服法以“麻口”为度，说明前人关于附子“去麻”都是有根据的。
7.3 附子麻辣与麻口之别
附子之麻辣感，确切地说是指舌，如《中药大辞典》就明白指出是“味辛辣而舌麻”（228页）。附子之麻口，应当是指口唇及舌麻木。麻辣，是附子药液作用于舌的味觉神经瞬间即时感觉；麻口，是药液通过胃而作用于中枢神经的中毒反应，其时间多在药后半小时。所以，《中药大辞典》又进一步指出，乌头碱中毒时间短者，多在服药后30分钟之内先觉口唇舌麻木，长者1～2小时后出现（231页）。李可救治心衰用附子重剂，常等患者服药40分钟反应正常后才能离开，其道理就在这里，应当牢记。
7.4 附子麻辣与麻口用途
附子之麻辣主要用于：①炮制火候：如黑顺片的炮制，切片用水漂洗至口尝无麻辣感时，再取出蒸熟、晒干。②浸泡火候：临床经验证明，制附子浸泡1小时才有微麻辣，而至2小时尝后会有刺舌感，说明此时浸泡达到了最佳状态。③煎煮火候：制附子如不经过浸泡，而用开水急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，口尝会有麻辣感，李可常用此法治垂死心衰，如无脉垂死心衰案（3页）。治慢性心衰，则文火久煎2小时左右，意在去麻。附子之麻口主要用于：①服药效应：李氏用乌头附子剂治类风湿，服药以“知”为度，“不知”则增加药量，直至出现唇舌稍感麻木为止。如类风湿性关节炎合并硬皮病案（208）。②服药中毒反应：因附子使用或煎煮不当而中毒，若在半小时内出现口唇舌麻木，即可诊断。
7.5 附子在特殊情况下“不去麻”
根据附子麻辣与麻口之5种用途，可以看出，附子并不是一味“去麻”，如附子麻辣之“煎煮火候”用于垂死心衰，麻口之“服药效应”用于类风湿类病，便是“不去麻”之明征。这是李可之成功经验，是利用附子的“毒性”治病，是比较特殊的例子，详见有关案例（3、208页）。
至此，我们再回过头来看邢斌单煎“附子200克”的话题。若单从煎煮时间谈起（不涉及浸泡时间），其煎煮20分钟，时间太短了，只有达到1小时才能有麻辣的口味；若从整个煎服法而论，只要浸泡时间或煎煮时间至1小时，均可出现麻辣感，甚至会出现麻口的感觉。
李可研究附子的思路，现简要归纳如下：关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂；关于附子煎服法：附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升；慢性心衰，文火久煎；垂死心衰，开水急煎；关于附子“去麻”：治垂死心衰不去麻，治类风湿亦不去麻。
培元固本治未病 ——李可学术思想探讨之八
简介：针对中医未病先防、已病防传和愈病防犯的含义，进一步探讨了李可学术思想。李可关于愈病防犯的思路：恪守疾病禁忌，以免重蹈覆辙；培元固本治体，药分3个层次；万病不治求脾肾，不治之治最上乘。
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中医治未病的基本含义，包括未病先防、已病防传和愈病防犯3个方面。也是就说，病未发，当内养正气，外避风寒以预防；病已成，当加强被克者以防传变；病痊愈，当重建免疫屏障以防再犯。李可在前人治未病理论基础上，对愈病防犯之环节进行深入探索，40年来终于有所突破。笔者根据培元固本散11首类方及26则医案，整理出以下内容：
1 培元固本散方解
李可从60年代开始，就以参茸胎盘治大病后久损不复得效。唯有的病人，用后有滞闷感。他认为，久损之大虚症，虚必夹瘀，虚甚而反不受补，蛮补反致气机滞塞，欲速则不达。遂加三七，补中有通、有化，虚证用之，可以平稳收功。70年代后加灵脂、琥珀，基本定型。经临床运用30余年，随证加味，治一切久损不复之大虚证，先天不足，衰老退化，免疫缺陷，都取得了泛应曲当的疗效（392页）。
组成 胎盘1~2具，鹿茸30~50g，红参50~100g ,五灵脂30~50g，三七50~100g，琥珀30~50g。
功能 补肾健脾，强脑益智，活血化瘀，溶解血凝；修复脏器，重建免疫，改善体质，终生不犯；延缓衰老，祛病延年，白发渐黑，皱纹消失（150、399页）。
主治 一切久损不复、或反复发作之大虚证，先天不足，衰老退化，免疫缺陷，及虚中夹瘀、夹痰、夹积等证。
方解 胎盘，味甘咸，略有腥气，性温，入心肺脾经。本品古名紫河车，是古方补天丸、大造丸主药，为血肉有情之品，有一般草木药难以达到的补益功效，是中医学最早使用的脏器疗法之一。功能温肾补精，益气养血，用于虚劳羸瘦，骨蒸盗汗，气短喘嗽，食少，阳痿遗精，不孕少乳诸虚百损，有再造人体免疫力之功。现代药理证实，本品含有丙种胎盘球蛋白、干扰素、多糖、多种氨基酸、卵巢激素、黄体激素等。有增强人体免疫力，促进生长发育，抗感染，抗过敏，抗癌，升高白细胞，对再生障碍性贫血，白细胞减少症，女性生殖系统发育不良等症，均有较好疗效。
鹿茸，味甘咸，性温而柔润，入肝肾经。功能补肾气，强督脉，生骨髓，强筋骨，调冲任，止崩带，托疮毒。主治一切虚寒证，适用于精血衰少，阳痿遗精，精冷无子，畏寒肢冷，羸瘦神倦，宫冷不孕，崩漏带下，小儿发育不良，骨软行迟，老人衰老退化，耳聋目暗，健忘眩晕，筋骨痿软，骨质增生，齿浮动摇。现代药理证实，本品含25种氨基酸，具有促进生长，刺激血细胞、蛋白质和核酸合成，增强机体免疫系统功能，增强非特异抵抗力作用，还有增强性腺功能和生精效用。有明显强心作用，可使血压上升，心脏搏动有力。对再生障碍性贫血、血小板减少、白细胞减少等血液病有治疗作用。
红参，味甘微苦，性微温，入脾肺经。功能大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神益智。久病虚羸不思食，用之有殊功。肺肾两虚之喘，小量打碎，细嚼慢咽，立刻生效。吐血崩漏，气虚暴脱，一味独参30克，煎浓汁可立挽危亡，故为补虚扶正救脱要药。现代药理证实，本品为抗衰延寿佳品，具有适应原样作用，增强非特异抵抗力作用。具有抗疲劳、抗癌、抗炎作用，调节心血管、物质代谢、内分泌、神经系统，兴奋造血系统，提高人体免疫力，保护肝脏、促性腺功能。还具有祛痰强心、抗过敏、抗利尿、降低血糖，改善肠胃消化吸收，降低血清胆固醇等作用。
五灵脂，味甘，性温，入肝脾经。功能活血止痛，化瘀止血。用于心腹血气诸痛，产后瘀血作痛，妇女血崩，伤冷积聚，小儿疳积等。红参、灵脂相配，一补一通，用于虚中夹瘀，益气活血，启脾消食，化积消症，化瘀定痛，化腐生肌。临床用于冠心病，胃肠溃疡，肝脾肿大，肠结核，结核性腹膜炎等。现代药理证实，有抑制血小板聚集，调节心血管，抗应激性损伤，抗炎等作用。
三七，味甘微苦，性温，入肝胃经。功能止血化瘀、通络定痛。治吐血，便血，崩漏，胸腹刺痛，跌扑肿痛。外伤出血，制粉涂之立止。血证用之，止血而不留瘀，推陈出新，妙用无穷。以单味三七治重症肝炎、高血脂症、冠心病、上消化出血、颅脑外伤、眼前房出血、前列腺肥大症，复方治多种结石皆获良效。现代药理证实，有对增加冠脉流量、降低心肌耗氧量、促进冠脉梗塞区侧枝循环的形成、增加心输出量、抗心律失常等功用，并有抗炎、镇痛、镇静、抗衰老、抗肿瘤等作用。
琥珀，味甘，性平，入心肝小肠经。功能镇惊安神，利水通淋，活血化瘀。镇惊安神：可止小儿高热惊痫，失眠心悸，心律失常；利水通淋：治砂石淋，血淋，癃闭；活血化瘀：治妇科痛经，经闭，月经不调，产后血瘀腹痛；本品与三七、灵脂合用，对心血瘀阻，胸痹、胸痛有奇效；明目退翳：内服对老年白内障有确效。其化腐生肌之作用，可治胃溃疡。现代药理证实，有镇静、抗惊及降体温作用。
用法 先以汤剂控制病情，缓解期则以培元固本散善后。开始采取小量缓补，每次1~1.5克，日2~3次；一周后改为每服3克，日2次，饭前1小时服为好，切忌贪图速效而用大量。若以培元固本散加味，可在六味培元固本散每日6克基础上加至9克，以每次3克，日3次；或每次4.5克，日2次，详见子宫肌瘤（100页）、抱儿痨案（304页）。有条件者可长服1年以上，以期逆转实质病变。或遵春夏养阳之理，从夏至起服药2个月左右，连续3年。大部分患者，不仅治愈了各种痼疾，而且白发变黑，牙齿不再脱落，面部皱纹消失，性功能恢复，抗衰老作用明显。经治300例以上，追访5年以上，疗效巩固（398页）。
2 培元固本散类方
李可将培元固本散随证加味，用于临床各科，拟定出十余首协定方。为了使培元固本散类方便于记忆及推广，笔者按西医系统加以命名。下面举例证之：
2.1 肺系培元固本散
组成 胎盘2具，坎气（脐带）100g，鹿茸、高丽参、灵脂各50g，三七、琥珀、冬虫草、川贝、沉香各30g，灵芝孢子粉100g，蛤蚧6对。
主治 咳喘痼疾。用于慢性气管炎、哮喘、肺心病、肺间质纤维化等。
案例 肺间质纤维化 张某，女，44岁，患肺间质纤维化合并肺心病，痉咳暴喘，气息奄奄，声哑无音，面色、唇指青紫，杵状指，下肢凹陷性水肿，四肢厥冷，脉急而促，舌胖、苔灰腻，两侧有瘀班。证属亡阳厥脱，以破格救心汤加味：附子200g，干姜25g，炙甘草60g，山萸肉120g，龙牡、磁石、煅紫石英各30g，生半夏、茯苓、生姜各45g，高丽参20g、蛤蚧尾1对、麝香1g研粉分吞，3剂。药后痉咳暴喘得罢，上肢回温，基本脱险。此次重病，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑，胸痛彻背，憋闷如窒，证属小青龙汤证，遂拟麻黄附子细辛汤加味1剂。药后表闭即开，背部冰冷及全身如捆之感均解，小便增多，踝肿亦退，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。善后以培元固本散如味：胎盘1具，坎气50g，鹿茸50g，高丽参100g，灵脂30g，三七100g，琥珀、冬虫草、川贝、沉香、灵芝孢子粉、土元、水蛭、全蝎各30g，蜈蚣100条，蛤蚧10对。制粉，日服2次，每次3克，热黄酒送。服散剂1料，诸证均退，体重渐复。虽经严冬，咳喘未发，亦未感冒。次年开春，洗衣、做饭、提水，已如常人（29页）。
2.2 肺痨培元固本散
组成 胎盘2具，坎气100g，龟鹿二胶、高丽参、灵脂50g，三七、琥珀各30g，蛤蚧6对，冬虫草50g。咯血者加白芨、川贝、煅牡蛎各50g。上药制10克蜜丸，以增强润肺功效，日服3次，每次1丸。
主治 肺结核、肺结核咯血。
案例 肺结核大咯血 董某，男，36岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血。现频频咳喘，咳剧则血沫喷溅，胸痛彻背，面赤气粗，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚。遂拟方降逆化瘀止血：瓜蒌30g, 薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（对入），丹参30g，檀降香各10g，旋覆花12g，赭石30g，炙枇把叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童尿、韭汁各30毫升对入，三七5g、白芨10g研粉煮糊，加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本善后：胎盘2具，龟鹿二胶、红参、灵脂、三七、冬虫草、白芨、水蛭各30g，制蜜丸服。随访10年宿疾未再复发（311页）。
2.3 风心培元固本散
组成 胎盘1具，鹿茸、红参、灵脂、三七、琥珀、灵芝孢子粉、炮甲珠各100g，藏红花、全蝎各30g，蜈蚣100条。喘加蛤蚧6对，冬虫草、沉香各30g。每日另用黄芪60克煎汤送服。
主治 风湿性心脏病、心肌及瓣膜受损。心衰明显、水肿重者，先服破格救心汤合真武五苓加黄芪60克半月。
案例 风心病合并冠心病 张某，女，40岁。患风心病、冠心病、肺瘀血已10年，心悸、气喘、咳血、动则尤甚。心率常在170~210次/分左右。脉促，唇、指、舌青紫。四肢厥冷，胸闷刺痛，入夜不能左侧卧。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁21剂。药后悸止、喘定、紫绀消失。唯月初曾出现反复，穷细问，得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。证属伏邪深入血室，予小柴胡汤加味6剂，于每月之经前一日连服3剂。药后经前感冒得以根除，拟培元固本散善后：胎盘100g，鹿茸、红参各30g，三七100g，琥珀、冬虫草各30g，蛤蚧6对（21页）。
2.4 冠心培元固本散
组成 胎盘2具，鹿茸50g，红参、灵脂、三七、琥珀、灵芝孢子粉各100g，炮甲珠、血竭、水蛭、藏红花、全蝎各50g，蜈蚣100条。
主治 冠心病、心肌梗死。
案例 血栓闭塞性脉管炎合并心肌梗死 高某，男，51岁。患双下肢血栓闭塞性脉炎合并心肌下壁梗死，建议高位截肢。绝望之下求李氏诊治。见双下肢膝以下冰冷，足趾青紫，电击样剧痛不休，左下肢麻木，脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。证属脱疽重症及真心痛。遂拟乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤，加虫类药入络搜剔，麝香辟秽通窍，昼夜连服。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸症均退。原左足大趾之溃疡亦收口愈合，下肢电剧击样痛及心绞痛亦消失。予培元固本散加味善后：胎盘2具，鹿茸50g，红参、灵脂、三七、琥珀、灵芝孢子粉各100g，炮甲珠、血竭、水蛭、藏红花、全蝎各50g，蜈蚣100条，葛根100g，蛤蚧5对，冬虫草50g。百日后心电图复查无异常，3次CT复查病灶了无痕迹，值得深入研究（246、400页）。
2.5 血栓培元固本散
组成 红参、灵脂、三七、琥珀、土元、水蛭、全蝎、蜈蚣、血竭各30g。每日另用黄芪60克，煎浓汤送服散剂。
主治 脑血栓、脑梗塞后遗症。弛缓性瘫痪加服制马钱子粉，每睡前温开水送下0.6克，服7日停3日，以防蓄积中毒，气虚甚者服补阳还五汤10剂。
案例 脑血栓 张某，男，69岁。高大肥胖体型，昨晚突觉右肢麻木，今晨醒来已偏瘫，嘴向歪斜，漏气漏饭，舌短，语蹇，头晕气短，按脉浮软，舌淡胖有齿痕，舌左边瘀斑成片。以补阳还五汤加味，3剂。二诊：每日配针灸曲池透少海，合谷透后溪、阳陵透阴陵等，口眼歪斜已愈，语言饮食已无碍，手脚可抬举。效不更方，原方3剂。三诊：生活已能自理。予培元固本散：胎盘、红参、三七、琥珀、全蝎、蜈蚣各30克（38页）。
2.6 肝硬培元固本散
组成 胎盘1具，鹿茸、红参、灵脂各50g ,三七100g，琥珀50g，土元、水蛭、全蝎、蜈蚣各100g。
主治 肝硬化。
案例 肝硬化腹水 陈某，女，60岁。患肝硬化7年，重度腹水，肚大如瓮，青筋外露，畏寒不渴，下肢烂肿，胸背四肢布满蜘蛛痣，面黧黑，肌肤甲错，便燥如羊粪球，三五日一行。左天枢压痛甚著，脉沉弦，舌淡胖有齿痕，舌尖、舌左边瘀斑成片。予真武汤加红参、灵脂、麻黄各10克，大黄蛰虫丸2丸（包煎），温通之。一服得汗，小便日夜2000毫升以上，下瘀泥样黑便，日二行，稍见气怯。原方去麻黄，又服10剂，腹水消尽。予培元固本散加味（上方），服完痊愈。追访至80高龄，甚健壮（401页）。
2.7 溃疡培元固本散
组成 红参、灵脂、三七、琥珀、鱼鳔、大贝、乌贼、煅牡蛎、灵芝孢子粉、凤凰衣各30g。肾虚者加鹿茸，消化迟滞加内金，慢性出血加血竭，痛甚者加醋元胡。
主治 胃溃疡、十二脂肠溃疡。一般服药40天，多根治。
案例 胃溃疡大出血 武某，男，41岁。患者胃溃疡大出血病危，酒醉后吐血盈碗，沥青样黑糊便，血色素5克。因体质过虚，暂不宜手术。诊见面色、唇、指如白纸，食入即吐，神糊思睡，四肢冷，头晕不能起立，立则气喘自汗。脉迟细弱， 48次/分。频频呕吐，药难下咽，急则治标：赭石、生半夏、高丽参（另炖）、茯苓各30g，吴茱萸、炙草各15g，生姜30g，姜汁20毫升，大枣12枚。小量频服，药后2小时呕止。遂投破格救心汤合三畏汤（人参、灵脂、油桂、赤石脂、丁香、郁金）加味。服1剂，大便潜血（一）。服6剂血色素上升至9克，日可进食斤许，出入已如常人。后以加味培元固本散：胎盘、鹿茸、高丽参、三七、琥珀、鱼鳔、大贝、煅牡蛎、凤凰衣、内金、血竭各30g，蛤蚧3对。月余后医院复查，溃疡痊愈，追访30年健康逾于病前（15页）。
2.8 疳积培元固本散
组成 胎盘1具，鹿茸、红参、三七、蛋壳、鸡内金、炒二芽各30g。每服1克，日3次，少许红白糖水调服。
主治 小儿疳积。有潮热者，先服补中益气汤加乌梅、山萸肉、龙牡、焦三仙，至潮热退净，能食易饥时服散剂。
案例 如丁奚疳重症案（86页）。
2.9 类关培元固本散
组成 胎盘1具，鹿茸、红参、三七、琥珀、血竭、炮甲珠各30g，合偏正头风散（或以全蝎、蜈蚣各30g代之），加豨莶草，治类风湿有卓效。
主治 类风湿性关节炎（243页）。
案例 如类风湿性关节炎合并硬皮病案（210页）。
2.10 妇科培元固本散
组成 红参、灵脂、三七、琥珀、土元、水蛭、全蝎、蜈蚣、川贝、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁各30g。上药以夏枯草、漂海藻、甘草各500克，熬膏，加炼蜜为丸10克，日服3次，每次1丸，肾虚畏寒者，加油桂。
主治 子宫肌瘤、卵巢囊肿。用本方治二症70余例，均于2个月内治愈，其中瘤体最大者15公分。
案例 如子宫肌瘤案（100页）、多囊卵巢致不孕案（104页）。
2.11 内障培元固本散
组成 胎盘、鹿茸、红参、灵脂、三七、琥珀、川贝、夜明砂、沙苑子、乌贼骨、珍珠粉各 30g。上药加夏枯草、漂海藻、甘草各500克，熬膏，加炼蜜为丸10克，日服3次，每次1丸。
主治 老年性白内障。经治10余例，重者均于2个月左右视力恢复。轻者服明目退翳汤半月左右即愈（402页）。
案例 如老年性白内障案（269页）。
从李氏之培元固本散11首类方及26则医案中，可以看出六味培元固散的加减变化：①鹿茸：去鹿茸者12例，如肺结核（304、311页）、脑血管病（36、38、400页）、丁奚疳（86页）、暴崩（124页）、子宫肌瘤（100页）、卵巢囊肿（402页）、恶性淋巴瘤（337页）、脊髓神经胶质瘤（343页）、食道癌案（350页）；②五灵脂：去五灵脂者12例，如肺心病（376页）、抱儿案（304页）、风心病（21页）、脑血栓（38页）、小儿大脑发育不全（396页）、疳积（86、396页）、胃溃疡（390页）、休息痢（149页）、尿毒症（164页）、类风湿（245页）、过敏性鼻炎案（283页）。这些细微之处，最宜深究。
3 培元固本治未病
李可关于愈病防犯的学术思想，主要表现在以下方面：
3.1 恪守疾病禁忌，以免重蹈覆辙 李可认为，古人关于疾病禁忌之说，乃经验之谈。某病当禁某事，犯禁则引发宿疾，确有至理（319页）。
3.1.1 皮科缠绵多犯禁 下面看一则皮肤病犯禁医案：
银屑病 韩某，男，22岁。患银屑病2年，近因搔破感染，痒痛夜不能寐，双手背肿胀青紫，血痂累累，右腿内侧上1/3处粗糙溃烂，焮赤肿痛，腹股沟淋巴结肿硬疼痛，举步艰难。心烦口渴，舌红无苔，脉沉滑数。症由嗜酒无度，湿热深伏血分，蕴久化热化毒。拟乌蛇荣皮汤（生地、当归各30g，桂枝10g，赤芍15g，川芎、桃仁、红花各10g、丹皮、紫草各15g，制首乌、白蒺藜、白藓皮、乌蛇各30g，炙草10g，生姜10片，大枣10枚）加味。上药服5剂诸症均愈。小青年不遵守禁忌，恣食鱼虾酒酪，数日又发。留有旧方，照方取药，服三五剂又愈（319页）。
按 西医银屑病，即中医之牛皮癣，至今原因不明，但对海鲜酒酪多表现了迟发性或蓄积性过敏，即中医所谓“嗜食无度，湿热蕴久化毒”所致。本案小青年不遵禁忌，时隔数日又发，便验证了李可“皮肤病之缠绵难愈多与不遵守禁忌有关”的道理。
3.1.2 创伤痈疽禁房事 下面看一则痈疽犯禁医案：
血栓闭塞性脉管炎 高某，男，56岁。3年前因双下肢血栓闭塞性脉管炎而齐膝截肢。术后肆酒无度，不遵禁忌，日吸烟3~4盒，截肢处开始电击样剧痛，周围紫红溃烂，脓水秽臭，腐烂见骨。六脉洪数而虚，舌红少苔。近2个月3次发作心绞痛。证属湿热化毒，血瘀气弱，又兼真心痛。遂予重剂四妙勇安汤合丹参饮加味。服药2剂时，患处灼热、剧痛消失。第4日脓水消失，第5日溃烂处收口结疤，第6日结疤脱落，肉芽嫩红，心绞痛亦愈。原方又服3剂，遂愈。事隔3月，又托人请诊。见患处又开始脓水淋漓，周围紫黑、秽臭，剧痛夜不能寐。诊脉洪大无伦，腰困微喘，损伤肾气，生命根基动摇，百药难施，已无能为力，终至不治（60页）。
按 本案复诊时，李可见患处周围紫黑秽臭，腰困微喘，便知其行为不检，犯房室之忌，肾气败亡，遂婉辞。他进一步指出，一切创伤、痈疽皆当禁房事，若犯禁，轻则愈合后留有黑疤，重则肾气败亡而死，绝非危言耸听（69页）。
3.1.3 因果腹命夭折 下面看一则饮食犯禁医案：
小儿白血病 程某，男，13岁。两个月前患急性粒细胞型白血病，白细胞36万，血色素4克，高热寒战，鼻血如注，大便如柏油状，经抢救脱脸。用化疗2疗程后，处于弥留状态。诊见唇指白如麻纸，眩晕不能坐立，纳呆日进1~2两，五心烦热，心动震衣，自汗如洗。遂以当归补血汤合生脉散加味，重用参芪、山萸益气固脱。首剂得效，服3剂可起坐，服10剂能下床散步，日可进食1斤多。不料前日忽然泛呕泄泻，脐下筑动应衣，下肢发凉，脉浮尺虚。此必久病伤肾，厥脱先兆。姑以当归补血汤合理中汤加温养肾命之品，服2剂胃寒退，泻止脉敛，服5剂脐动隐，元阳固，可户外玩耍，10剂后已如常人，血色素升至7.5克，白细胞降至2万7千。原方守服，加参鹿膏。李氏嘱病家慎饮食，避风寒，以防不测。不料1周后，其母高热昏迷，买一大西瓜，病孩乘其父外出配药偷吃多半个（约5斤），当夜腹痛作泻，急用大剂参附龙牡山萸肉，投剂不应，不幸夭亡（369页）。
按 李氏一再叮咛病家“慎饮食，以防不测”，结果病孩只图果腹，当夜即腹痛作泻，滑脱不禁而夭折。
从李氏治急症疑难病诸案中，可以看出其愈症防犯的养生方法：①慎饮食：如小儿湿疹案，缘于其母在孕期过食辛辣发物，遗毒于胎儿所致（89页）。②忌生冷：如胃下垂案，患者当忌生冷，结果病愈后就因食大桃1枚，旧病复发（254页）。③避风寒：如脊髓神经胶质瘤案，就因经期夜卧开窗，入睡不关电扇，遂成顽疾（340页）。④远悲喜：大虚之人，当戒大悲大喜。如宫颈癌案，患者服汤药70剂，已无病象。但因其夫暴病身亡，而悲伤过度而病逝（359页）。⑤节房室：李氏从“宫颈癌患者妇检后，接触性出血数日不止”中悟出，宫颈癌患者当禁绝房事。可结果令他不胜慨叹：中年妇女患此，由于阴虚火旺，欲念极强，虽一再告诫，仍不免重蹈覆辙。余经治16例宫颈癌，唯两老妇得享天年，其余皆功败垂成，或愈后复发而死（361页）。⑥长固本：李氏认为，治癌是持久战，瘤体的脱落，转移灶的消失，不等于癌毒的彻底消灭，仍须长期服培元固本散治本。因为“炉烟虽息，灰中有火”，一旦正气有亏，癌毒又成燎原之势（351页）。如溶骨肉瘤案，服汤药已基本控制病情，因农民不堪重负，未遵嘱长期服培元固本散，半年后即病逝（352页）。这些养生之道，看似极其平淡，但对于久损不复之大虚之人，就不是一般意义上的告诫，而是有针对性的、关系到生死存亡之大计。
3.2 培元固本治体，药分3个层次
李可认为，顽证痼疾若见腰困如折，缓解之后必多波析，为肾虚精怯，根基不固，宜加肾四味各15~30克，胡桃6枚打，以温养肝肾。虚馁过甚者，酌加小量血肉有情之品，峻补先天，如龟鹿二胶、鹿茸、胎盘。病情稳定后，服培元固本散1~2个月，以修复受损脏器，重建人体免疫力，以求根治（16页）。从中可以看出，培元固本之用药分为3个层次：①补肾精、益肾气，肾四味：肾四味由枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾组成。凡遇下元亏损，肾阳虚未至手足厥逆，肾阴亏未至舌光无苔，而属肾气、肾精不足之证，如腰困如折，头目昏眩，记忆衰退，阳痿遗精，老人小便余沥，夜尿频多，足膝酸软，不纳之喘，小儿遗尿，久病及肾等。贫穷病人可代价昂之鹿茸（180页）。这最后一语（肾四味是植物鹿茸），便破道了肾四味之真谛，他在全书中使用之近70例，便是明证。②填补肾督，龟鹿二胶、鹿茸、胎盘：久病阴损及阳，兼及八脉多用之，如虚劳、妇科血征、颈椎病、帕金森氏症等。治颈椎病，则龟鹿二胶与鹿茸可同用，如颈椎病案（217页）；而治肺痨，恒用龟鹿二胶，而不用鹿茸，如抱儿痨案（304页）；③培元固本，培元固本散：上述2层次用药，是与汤药并进；而培元固本散，是用于缓解期以善后，确保终生不犯。如尿毒症案，予培元固本散巩固，追坊5年一切如常（164页）。
3.3 万病不治求脾肾，不治之治最上乘
一切久损不复之大虚证，波及五脏，百病丛生，这时该从何处入手？李可认为，中医有“万病不治，求于脾肾”的论断，在危重疑难病的治疗上，确有起死回生之效。脾胃一伤，百药难施，故保护脾胃为第一要义；命门一衰，诸病丛生，较脾胃之伤，又深一层。故固本则枝荣，此即本方“培元固本”之义（307、396页）。培元固本散，以胎盘，鹿茸填补先天，重健免疫屏障；红参、灵脂启脾进食，保护脾胃为第一要义；本方与三七、琥珀合用，补中有通，兼有活血、化痰、消积作用，可修复脏器损伤，再造人体免疫之功。故李可又进一步指出，前人有“但扶其正，听邪自去”的说法，确有至理。它调动了人体的正气（自然疗能）去战胜疾病，这就是中医的整体论，“不治之治”乃是治法中的最高境界（177页）。
李可关于愈病防犯的思路，现归纳如下：恪守疾病禁忌，以免重蹈覆辙；培元固本治体，药分3个层次；万病不治求脾肾，不治之治最上乘。
热病急症汗清下——李可学术思想探讨之九
简介：针对热病治疗规律，进一步探讨了李可学术思想。李可治热病经方：麻杏石甘汤，白虎汤承气汤，大黄牡丹汤，小柴胡汤，大柴胡汤，猪苓汤；治热病自制方：犀四味，贯众石膏汤，羚麝止痉散，癃闭散，辟秽解毒汤，攻毒承气汤，攻承大柴胡汤；治热病特色：巧施汗清下，经方联合用，煎法别一格，霹雳手段攻；治热病思路：师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创7方，探新径。
关键字：热病 汗清下 羚麝止痉散 辟秽解毒汤 贯众石膏汤 攻毒承气汤 李可 医案
早在《内经》中，对热性病的治疗原则即有阐述。而汉代张仲景，对热病不仅用六经来归纳分析证候，辨别其性质与转归，而且具体提出汗、清、吐、下4种排泄毒素的方法，从理论和实践上发展了热病治则。李可治热病不用后世温病方，走“古中医”自身发展的道路，取得了令人瞩目的疗效。现根据其医案，整理出以下内容：
1 热病验案
李可之热病理论很少，仅散见于医案。必须先看其医案，然后再进行理论探讨。
1.1 急性肺炎合并急惊风
王某，男，4个月。因急性肺炎高热抽风入院，历一昼夜不能控制。患儿高热昏迷，体温39.70C，牙关紧闭，角弓反张，两目上翻，痰壅鼻扇，频频抽搐，约5~6分钟一次。唇指青紫，四肢厥冷，体若燔炭，紫纹直透命关。证属风热犯肺，痰热内结，热极动风，邪陷心包。急以三棱针点刺十宣、双耳尖、百会、大椎出血。患儿大哭出声，全身汗出，四肢回温。以毫针飞针点刺涌泉、合谷、人中，雀啄术刺素寥约1分钟，患儿苏醒，抽搐亦止。令先服羚麝止痉散1克，加麝香0.3克。为疏清热熄风，宣肺涤痰，开窍止痉之剂：石膏30g，麻黄、杏仁、甘草、丹皮、紫草、天竺黄各10g，芦根30g，蚤休15g，竹沥20毫升，葶苈子10g，大枣10枚。煎汁60毫升，服至35毫升、散剂3次而愈。所剩药汁弃之不用，给散剂2次量，以防余热复炽（72页）。
李按 本案因急性肺炎，故以麻杏石甘汤为主。其中石膏、丹皮、紫草，三药合用可代犀角，退高热奇效。蚤休为清热解毒，熄风定惊要药，可治一切毒蛇、毒虫咬伤，解毒力最强，可清除入血之病毒而护心醒脑，又独有止痉功效，故为方中主药。羚麝止痉散（羚羊角3g，麝香1克，蝎尾12只，蜈蚣2条为末，分3次服），为余急救小儿高热惊风开窍醒脑常备药。轻症单服立效，不必配服汤剂。此患儿有窒息之险，故另加麝香0.3克立解其危。
1.2 小儿流脑
温某，男，13岁。上学途中突然高热寒战，头痛呕吐昏厥，被校长抱回家中。经注射青霉素、安乃近不能控制，邀余诊治。体温39.70C，颈项强直，频频抽搐，角弓反张，喷射状呕吐，体若燔炭，四肢厥冷，胸背部瘀点、瘀斑，神昏谵语，溲赤便结，大渴饮冷，脉滑数，牙关紧闭，不能察舌。已查血，白细胞2万、中性90，建议查脑脊液，家长拒绝。脑膜刺激征阳性。同学已有人患病住院及死亡，见症符合暴发型脑炎特征。逐急以三棱针重刺十宣、十二井、百会、大椎出血，双手中缝穴刺泄粘液、黑血。毫针雀啄术泻涌泉，点刺素寥、人中、合谷。针后病孩全身透汗，呕止苏醒。再查体温已降1度。辨证属瘟毒炽盛，气血两燔，热深厥深，入营动血，热结阳明，引动肝风，邪闭心包重症。予清瘟解毒，清气凉血，荡涤邪热，开窍熄风为治：①羚麝止痉散15克，玉枢丹2瓶，匀作5份，2小时1次。②石膏200g，丹皮、紫草、蚤休各15g，双花60g，连翘、生地、大青叶、芦根各30g，大黄、甘草各15g，青黛10g（包煎），芒硝15g（冲化），加冷水1500毫升，浸泡1小时，急火煮沸10分钟，取汁1000毫升，3小时服1次，每次200毫升，昼夜连服。二诊：于24小时内服完1剂，服至第3次后，泻下恶臭便2次，热退，抽搐止，头痛、呕吐亦止，脱险。今日体温380C，气短有汗，呼吸弱，语音低，舌红脉数。气津耗伤，正气欲脱。原方石膏减半，去玉枢丹、硝黄、羚麝止痉，加西洋参15g，麦冬20g，五味子10g，2剂。每剂分6次服，3小时1次，昼夜连服。服1剂，热退净，知饥索食，2剂服完康复，10日后复学（78页）。
李按 流脑发病急，病势凶险，余所经病例，很少有按卫气营血演变者，起病即见气血两燔，热结阳明，动风惊厥，邪陷心包，故下不厌早。大黄荡涤热毒，釜底抽薪，对毒血症、脑病变，有迅速降低脑压，减轻脑部瘀血水肿之效。
1.3 疹毒内陷
康某，女，3岁。春患麻疹，体质健壮，至第4日疹已大部透发，不料其母又抱孩子外出，触冒风寒及秽浊之气，致麻疹突然回没，热毒内攻，高热400C，剧烈咳嗽，喘急鼻扇，唇指青紫。经用青霉素2日无效，高热不退，反增神昏惊厥，角弓反张。医生认为病程超过7天，血液中毒，呼吸循环衰竭，已无能为力。邀余诊治，诊见病孩昏迷抽搐，胸高喘急，胸腹灼热烫手，膝以下冰冷，口唇干裂，舌绛起刺，已3日不能吮乳，大小便俱闭。证属疹毒内攻之后，熏灼脏腑，不仅热毒闭肺，且已内陷心肝，引动肝风，蔽阻神明。先重刺十宣、二井出血，泻天井以透疹，重刺人中以醒神开窍，病孩啼哭出声。遂疏大剂人参白虎承气合麻杏石甘汤，通腑泻热，急下存阴，宣肺开闭：①石膏200g，西洋参20g（另炖），麻黄、杏仁、炙草、葶苈子、大黄、芒硝、皂刺、桃仁、红花、丹皮、紫草、赤芍各10g，蚤休15g，元参、芦根各30g，大枣10枚。②羚麝止痉散5g，牛黄、麝香、熊胆各1g，匀作8份，辟秽开窍，透疹熄风。③鸡冠血10毫升，入血透发疹毒。④外搓法：荞麦面2两，蛋清和匀，滴入香油数滴，搓成面团，反复搓擦背胸，拔毒透疹。上药，急火煎汤400毫升，对化芒硝，频频灌之，每次对入散剂1份，鸡冠血3毫升，半小时1次。服药4次，搓擦2次，泻恶臭便1次，小便亦通，高热退至38.70C，下肢已暖，疹毒外透，全身麻疹复出，喘定咳减。全剂服完，又泻下2次，开始吮乳，脱险（81页）。
按 针对“疹性喜透，非透不解”，李氏先以针刺十宣、十二井出血，泻天井以透疹，羚麝止痉散开窍透邪，汤剂之皂刺透血分伏毒，鸡血入血透发疹毒，其外搓法，使皮肤毛细血管充血，促使疹毒外透，将“透”贯彻始终。
1.4 中毒型菌痢
赵某，女，30岁。患者高热410C，昏迷呕吐腹痛。白血球19500、中性90，面赤如醉，谵语躁动，口气秽臭，脉滑实，舌苔黄燥起芒刺。诊为中毒性菌痢，邀余会诊。急以三棱针刺十宣出血，毫针重刺素寥穴，患者大汗苏醒，询之，腹痛后重，欲便不能。再以消毒针管从尺泽穴抽黑血4毫升，腹痛呕吐亦止。乃疏大剂辟秽解毒汤：双花90g，白头翁30g，香薷、藿香、佩兰、川连、肉桂、牛子（炒捣）、甘草各10g，白芍30g，炒扁豆12g，菖蒲12g，酒大黄30g，2剂。日夜连服，2小时1次。服1剂半，得畅泻，病愈出院（144页）。
李按 本方重用大队芳香化湿辟秽之品，透邪于外；重用双花、大黄、白头翁、黄连扫荡于内。且运用大剂频投、一鼓作气、日夜连服之法，使盘踞三焦之病毒，荡涤尽净，多数可救人于顷刻。此后多年，凡遇疫毒痢，即投此方，疗效可靠。轻症1剂可愈，重症2剂必愈，极少有用3剂者。其中针刺放血疗法，其解毒退热醒神之效，不可轻视。
1.5 慢性肾盂肾炎急性感染
亚某，女，40岁。因连续熬夜排练、演出，于黎明时突然少腹绞痛，小便滴沥难通，每隔1~2分钟，即要小便1次，灼痛如刀割。发热烦渴，里急欲便不能，辗转颠倒，痛苦莫可名状。脉沉数实，舌红苔黄而干。诉三四年来，每逢过劳即发，一发则十天半月不愈。当日化验：白细胞1900，蛋白++++。内科诊为慢性肾盂肾炎合并急性感染，已服呋喃坦啶、注射青霉素无效。证虽久延，但见前后不通，仍属湿热蕴蓄下焦之实证。而劳伤之体，例同无粮之师，利在速战，邪去则正安：大黄15g，海金沙、泽泻、血琥珀各9g，蜈蚣6条，全蝎12只，共研细粉，分作3包，每包以蛋清2枚调糊，热黄酒1两冲服，3小时1次。服散剂1包，1刻钟后尿出带有血条之小便约200毫升；服第二包，泻下恶臭便半痰盂，热退痛止，嘱剩余药弃之不用。次日觉尿道仍感灼热，气短不思饮食，四肢乏力，烦渴喜饮，脉沉数，舌红少苔。气阴已伤，拟猪苓汤滋阴通淋，加白参益气，沙参、乌梅酸甘化阴：阿胶20g（化入），茯苓30g，猪苓、泽泻12g，滑石30g，白人参20g（另炖），沙参、乌梅各30g，甘草6g。3剂后其病遂愈，追访7年未发（160页）。
按 本案属湿热蕴蓄下焦，三焦气化不行。劳伤之体，利在速战速决，急以大黄通下泻热，海金沙、泽泻、琥珀利湿通淋，虫类药善通膀胱窍道，1剂而安。此散 为李氏治泌尿系感染致癃闭症急救常备药，故笔者称之为“癃闭散”，详见急性前列腺炎之癃闭案（156页）。
1.6 阑尾脓肿合并肠梗阻
任某，女，48岁。患者取右侧位卧于炕上，痛苦呻吟，频频呕吐秽臭粘涎并夹有黑便，豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不敢稍伸，阑尾部有包块，隆起馒头大，外观红肿，痛不可近。扪之灼热，有波动感。腹胀如瓮，阵阵绞痛，已三日不便，亦不能矢气，小便赤热刺痛。高热寒战，叩齿咯咯有声。腋下体温39.5℃，口气秽臭，舌黑起刺、干涩。可断为肠痈脓成，热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大证，建议手术治疗，但患者畏惧开刀，宁死不去。李氏拟攻毒承气汤加味：①生白萝卜2.5公斤，芒硝120克，加水5000毫升同煎，分3次入萝卜，待熟煮一批，捞出再换一批，得浓汁缩至500毫升，备用。②双花240g，连翘、苡仁、赤芍、桃仁、厚朴、槟榔、芙蓉叶、芦根各30g，冬瓜仁60g，生大黄45g，丹皮、枳实各15g，皂刺、炮甲、白芷、甘草各10g，木香、沉香各3g（磨汁对入）。加水过药二寸，加白酒100毫升，浸泡40分钟，然后武火急煎10分钟，取汁1000毫升，与方一混合，每隔2小时服300毫升，连续服用，以通为度。第一次服药后两小时，腹中绞痛，上下翻滚，腹中阵阵雷鸣，频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复，乃一鼓作气，再进300毫升，患者欲便仍未便下，但胀痛已大为松缓。3小时后又进300毫升，药后3小时便下黑如污泥，极臭，夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食面条1碗，安然入睡。次日清晨，阑尾部之包块已消，仍有压痛，体温37℃，舌上黑苔退净，六脉和缓从容。予清肠饮倍苡仁，加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪，3剂而愈（128页）。
李按 本案所用方剂：硝菔通结汤，其软坚润下通便之功甚为卓著，且无伤正之弊，虚人、老人之肠梗阻用之最宜；大黄牡丹汤加味而成之攻毒承气汤，方中破格重用疮毒圣药金银花，善治一切大小痈疽、肿毒恶疮，消肿排脓止痛之芙蓉叶，更加苡仁、冬瓜仁、透脓散，清热解毒排脓。并以木香、沉香磨汁对入，行气消胀、利水消肿之槟榔，配硝菔汤以破滞气，腑实一解，毒随便泄，沉疴立愈。
1.7 急性胆道蛔虫症并发急性胰腺炎
刘某，女，46岁。患者于昨日早饭后上腹绞痛，频频呕吐，下午4时，吐出蛔虫1条，剧痛部位扩展至右上腹，疼痛剧烈，一度休克，注射杜冷丁1支未效。今日持续性、阵发性绞痛加剧，满腹拒按，手不可近，反跳痛，寒热如疟，体温390C，血象白细胞18500毫升、中性90，初步诊断：急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎。询知患食肥甘酒酪，内蕴湿热，脉沉弦数实，苔黄厚燥，口苦、口臭。近日食滞，7日不便，复加蛔虫内扰，窜入胆道、胰腺发炎。邪热壅阻脾胃肝胆，已成热实结胸、阳阴腑实重症，拟方如下：①舌下金津，玉液穴刺泻黑血，双尺泽穴抽取黑血2毫升，左足三里，右阳陵泉透阴陵泉，提插捻转泻法，留针半小时，针后呕吐止，剧痛缓解。②拟攻毒承气汤合大柴胡汤、乌梅丸化裁：柴胡125g，黄芩45g，生半夏60g，白芍45g，枳实、丹皮、大黄（酒浸后下）、槟榔、甘草各30g，桃仁15g，冬瓜仁60g，乌梅30g，川椒、黄连各10g，细辛15g，双花90g，连翘45g，芙蓉叶30g，芒硝40g（分冲），生姜75g，大枣12枚。加水2000毫升，浸泡1小时，武火急煎10分钟，取汁600毫升，3次分服，3小时1次，日夜连服2剂，以阻断病势。二诊：服第1次药，2小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，仍无便意。令将2次药汁一并服下，2小时后畅泻黑如污泥，极臭、极热，夹有如羊粪大便1大盆及蛔虫3条，痛全止，热退净。嘱其第2剂药去芒硝。服完又畅泻2次，泻下蛔虫1团，安睡一夜。次日化验血象已无异常，热退痛止，患者要求出院（140页）。
李按 现代医学所称胆道系统疾病及胰腺急性炎变，与大陷胸汤证、大柴胡汤证之论述，基本合拍。故以大柴胡汤为核心组方，正是最佳方案。经治急性胰腺炎6例，急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛70余例均愈。针刺与放血，在止痛、止呕、退高热方面起到了顿杀病势的效果，为辨证用药扫清了障碍。
2 攻毒承气汤
2.1 攻毒承气汤组成
笔者根据攻毒承气汤之医案6则，从反复出现的药物中筛选出以下13味药：
组 成 双花90~240g，连翘30g，芙蓉叶30g，大黄10~45g，芒硝15~40g，丹皮15g，冬瓜仁60g，桃仁15g，皂刺、炮甲各10g，槟榔30g，苡仁30~45g，甘草10g。
功 能 清热解毒，通腑泻热，扫荡血毒。
主 治 急性阑尾炎，急性胰腺炎，重症肺痈、肝痈，外科创伤血症（130、135页）。
加减法 合并肠梗阻，加硝菔通结汤：合并脓毒血症，或神昏谵语者，加犀四味（石膏、丹皮、紫草、蚤休）；急性胰腺炎，加大柴胡汤、金铃子散，重用柴胡125g；未化脓者，减透脓散。
煎服法 加水过药2寸，加白酒100毫升，浸泡40分钟；若嗜酒致病者，则不加白酒，浸泡1小时，武火急煎10分钟，煎取600~1000~3000毫升，2~3小时1次，每次200~300毫升，日夜连服，以阻断病势。
按 攻毒承气汤之“攻毒”是指什么，而“承气”又指什么？这得从其最大方和最小方来分析。最大方者，含有攻毒承气汤之13味药，如阑尾脓肿合并肠梗阻案（129页）；最小方者仅含攻毒承气汤之3味药（双花、连翘、大黄），如臁疮内攻案（332页）。其“攻毒”当指银翘、芙蓉叶，“承气”是指大黄牡丹汤。但李氏又指出，本方重用疮毒圣药金银花，善治一切大小痈疽、肿毒恶疮；大黄一味，号称将军，扫荡毒邪，拨乱反正（130、333页）。简而言之，“攻毒”即指双花，承气又指大黄。
2.2 攻毒承气汤类案的启示
李氏在书中提到“攻毒承气汤”仅6例，如阑尾脓肿合并肠梗阻、化脓性阑尾炎合并重症腹膜炎、急性胆道蛔虫症并发急性胰腺炎、急性子宫内膜炎、耳源性脑炎、臁疮内攻诸案。还有许多虽是攻毒承气汤类案，如小儿流脑案之银翘、硝黄、丹皮、紫草、蚤休等，是典型之攻毒承气汤，他却不称其为“攻毒承气汤化裁”，这是为什么？笔者分析，这是因为小儿急症案是在外科急腹症之前，不能先提及，诸如小儿急性肺炎合并急惊风、疹毒内陷案均属此类。还有，如中毒性菌痢、急黄肝昏迷（177页）、慢性肾盂肾炎急性感染（160页）、脚气攻心（214页）、秋季结膜炎重症（267页）、恶性淋巴瘤（336页）、宫颈癌诸案（360页），均有攻毒承气汤之意，亦没提及之。这是因为他已列举了6例，此类案例没有必要再重复，读者可举一反三、融会贯通。我们从上面这16则攻毒承气汤案例中，应得到哪些启示？攻毒承气汤类案提示我们：
①攻毒承气汤用于临床各科：攻毒承气汤不单为外科立法，还广泛用于内外妇儿、五官、皮肤、肿瘤各科，如急黄肝昏迷、急性子宫内膜炎、小儿疹毒内攻、耳源性脑炎、臁疮内攻、恶性淋巴瘤诸案。总之，“攻毒”并不限于双花，“承气”亦不限于大黄；只要符合“攻毒法”与“承气法”的药物，均可推而广之。
②攻毒承气汤用于热病：攻毒承气汤不仅治急腹症，还广泛用于热病，如急性肺炎、小儿流脑、中毒性菌痢、急性肾盂肾炎诸案，这也是笔者为什么要在热病中大谈攻毒承气汤的道理。
③攻毒承气汤与破格救心汤：李氏不但善用附子、四逆；亦善用硝黄、承气，这都是经方的特色。笔者注意到：李氏在序言之自创方中只列举了破格救心汤与攻毒承气汤，说明能与破格救心汤并驾齐驱的，非它莫属。他把万病归为寒热2型，而破格救心汤和攻毒承气汤就是治之的两大法宝。
3 李可治热病特色
3.1 李可治热病经方
李氏治热病常用经方：①麻杏石甘汤：如小儿急性肺炎合并急惊风案、疹毒内攻案（71、81页）；②白虎汤：如小儿流脑案、小儿急性肺炎案（71、77页）；③承气汤：如急黄昏迷案、小儿流脑案（77、177页）；④大黄牡丹汤：如疹毒内攻案（80页）；⑤小柴胡汤：如瘟毒发斑之红斑狼疮案（203案）；⑥大柴胡汤：如耳源性脑炎案（276页）；⑦猪苓汤：泌尿系感染，恒用猪苓汤，如急性尿路感染、急性肾盂肾炎案（158、161页）。
3.2 李可治热病自制方
李氏治热病自制方7首，其中4首已命名。为了便于记忆与推广，笔者将其它3方冠以名称，现归纳如下：
①犀四味：肾四味可代价昂之鹿茸，为李氏之创见。这四味药，类似于四君、四物汤之名方，所以笔者把它看作是补肾之成方。而犀角为热病急症之必用药，无奈已经禁用。经李氏多年临床实践发现，石膏、丹皮、紫草、蚤休可代犀角（72、396页）。仿李氏肾四味之意，称其为“犀四味”，是治热病的凉血解毒方，退高热有奇效。其用量为石膏30~250~500g，丹皮、紫草10~15g，蚤休15~30g。如小儿流脑案（77页）。
②贯众石膏汤：用于瘟毒发斑，其组成为石膏250g，贯众、黑小豆各30g，西洋参、苍术各15g，雄黄0.3g（研末吞服），丹皮、紫草各15g，青黛（包煎）、甘草各10g。详见红斑狼疮案（203页）；
③羚麝止痉散：用于高热惊风，为小儿开窍醒脑常用药，羚羊角3g，麝香1g，蝎尾12只，蜈蚣2条为末，分3次服。详见小儿急性肺炎案（72页）；
④癃闭散：癃闭散用于湿热蕴蓄下焦之二便闭结，其组成为大黄15g，海金沙、泽泻、血琥珀各10g，蜈蚣6条，全蝎12只为末，分3次服。详见慢性肾盂肾炎急性感染案（160页）；
⑤辟秽解毒汤：用于中毒性痢疾，其组成为双花90g，白头翁30g，香薷、藿香、佩兰、川连、肉桂、牛子、甘草各10g，白芍30g，炒扁豆、菖蒲各12g，酒大黄15~30g。详见中毒型菌痢案（144页）；
⑥攻毒承气汤：用于急性阑尾炎、肺痈、肝痈、外科创伤血症，其组成为双花90~240g，连翘30g，芙蓉叶30g，大黄10~45g，芒硝15~40g，丹皮15g，冬瓜仁60g，桃仁15g，皂刺、炮甲各10g，槟榔30g，苡仁30~45g，甘草10g。详见阑尾脓肿合并肠梗阻案（129页）；
⑦攻承大柴胡汤：即攻毒承气汤加大柴胡汤，用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛、急性子宫内膜炎、耳源性脑炎、臁疮内攻等多种疾病。鉴于此方使用的机会比较多，应当起个简明而又顺口的名称加以推广，暂定为“攻毒大柴胡汤”，组成为柴胡125g，黄芩45g，生半夏60g，白芍45g，枳实、丹皮、大黄（酒浸后下）、槟榔、甘草各30g，桃仁15g，冬瓜仁60g，双花90g，连翘45g，芙蓉叶30g，芒硝40g（分冲），生姜75g，大枣12枚。详见急性胰腺炎案（141页）。
3.3 李可治热病特色
3.3.1 巧施汗清下
3.3.1.1 汗 法
伤寒用汗法，无可非议；而热病用汗法，就有争议了。李氏治热病之汗法，恒用麻杏石甘汤，宣开肺气，得汗而解。如小儿急性肺炎、疹毒内陷案（77、80页）。他更善用针刺与放血，巧施汗法。如中毒型菌痢高热410C，昏迷呕吐腹痛。白血球19500、中性90，面赤如醉，谵语躁动，急以三棱针重刺十宣、双耳尖、大椎出血，随即全身汗出热减（71页）；又如小儿流脑案亦然（76页）。
3.3.1.2 清 法
李氏之清法，喜用白虎汤，因知母苦寒滑肠，以芦根30g代之，详见疹毒内陷案（80页）；凉血解毒，恒用犀四味，如小儿流脑案（26页）；清热解毒，重用银翘，如急性子宫内膜炎案（134页）。
3.3.1.3 下 法
李氏之下法，常用调胃承气汤，如小儿流脑案（77页）；或大黄牡丹汤，如阑尾脓肿合并腹膜炎案（132页）；或大柴胡汤，如耳源性脑炎案（276页）。
3.3.2 经方联合用
由于经方，药不过三五味，多用于一两个主证。而李氏用于热病重症，因变证丛生，常把数个经方连在一起，如小儿流脑案，即由人参白虎、调胃承气合麻杏石甘汤组成（77页）；急性胰腺炎，以大柴胡、大黄牡丹合乌梅丸化裁（140页）。
3.3.3 煎法别一格
小儿热病急症，加冷水浸泡1小时，武火急煎10分钟，取汁200~600毫升，3岁以下，少量频服；5岁以上，2~3小时1次，日夜连服，保持血药浓度，中病弃之。急腹症，加水过药2寸，加白酒100毫升，以加速药物分解，浸泡40分钟，然后武火急煎10分钟，2~3小时1次，每次200~300毫升，日夜连服，以通为度。
3.3.4 霹雳手段攻
李可认为，对于腑实、痈毒之患，可用霹雳手段，直捣病巢（27页）。他对热病急症，亦常用霹雳手段攻邪：
①针刺放血：急性子宫内膜炎，高热昏迷，喷射状呕吐，急以三棱针重刺十宣出血，双尺泽抽取黑血10毫升，全身透汗、苏醒，呕吐亦止（134页）。小儿流脑，高热呕吐昏厥，经三棱针重刺十宣、十二井、百会、大椎出血，双手中缝穴刺泄粘液、黑血，随即汗出、呕止、苏醒，再查体温已降1度。可见针刺放血疗法，在止痛、止呕、退热方面起到了顿杀病势的效果，不可轻视（141页）。
②散剂救急：羚麝止痉散，是小儿高热惊风常备药，用于急性肺炎惊风、小儿流脑、小儿大脑发育不全、疹毒内陷、中风闭症等诸案。轻症单服立效。癃闭散亦然，详见急性前列腺炎、慢性肾盂肾炎急性感染案（156、160页）。
③大剂频投：李可认为，用经方治大症，要大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，立挽危亡（141页）。如急性胰腺炎，予大剂大柴胡汤合并大黄牡丹汤、乌梅丸化裁，重用柴胡125克，生半夏60克等（140页）。故有一剂知，二剂已之功效，如1剂病已者：详见阑尾脓肿合并肠梗阻（129页）、急性子宫内膜炎（134页）、小儿急性肺炎惊风（71页）、疹毒内陷诸案（79页）。
3.4 李可治热病思路
李氏治热病不用后世温病方，常用经方如麻杏石甘汤、白虎汤、承气汤、大黄牡丹汤、小柴胡汤、大柴胡汤、猪苓汤等，自制方如犀四味、贯众石膏汤、羚麝止痉散、癃闭散、辟秽解毒汤、攻毒承气汤、攻承大柴胡汤等。从这一系列自制方中不难发现，清热解毒贯穿于诸方始终，特别是把解毒法与承气法结合在一起，重用双花240克（关键在于其味甘、性微寒，而非苦寒、不伤胃），使承气汤、大黄牡丹汤发生质变，用于救治热病、急腹症，确有起死回生的神奇功效。李氏不但善用附子、四逆；亦善用硝黄、承气。他把万病归为寒热2型，而破格救心汤、攻毒承气汤就是治之的两大法宝。
从中可进一步感悟出李可治热病思路：师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创7方，探新径。李氏在临床实践中，解决了长期以来用六经来统一温病之悬而未决的大问题，走出一条“古中医”自身发展的道路，应当引起中医界的观注。
阴阳盛衰发有时——李可学术思想探讨之十
摘要：针对中医时间医学正处在整理研究阶段，进一步探讨了李可学术思想。李可关于时间辨证的方法：交节辨证、六经辨证、经络辨证、伏邪辨证；时间辨证的要领：阴阳盛衰、邪正交争、真假标本；时间辨证的特色：交节辨证规范、伏邪辨证新论、肺痨潮热新解。
关键词：中医时间医学 时间辨证 方法 要领 特色 李可 医案
自1979年美国人皮尔兹撰写《生物钟》一书翻译出版后，引起了我国中医界的极大兴趣，兴起了中医时间医学的整理研究热潮。事实上关于人体生命时间节律的发现，早在二千多年前的秦汉时期就有记载，如《内经》中的“四时五脏阴阳”理论，就是根据“天人相应”的观点，归纳出以人体五脏为主体，内系五官、五体、五神、五华等，对应自然环境的五方、五时、五气、五色、五味等所形成的五个功能系统，体现出中医学的人体内外环境的统一整体观。这种“四时五脏阴阳”的理论实质，反映出人体生命活动与自然界四时（春、夏、秋、冬）变化是同步的时间节律。认真整理我国历代医家有关时间证治的临床经验，就成为当前中医工作者的关注课题。李可在前人的基础上，对时间辨证的方法、要领、特色进行系统的整理和发挥。现根据其医案60余则，归纳出以下内容：
1 李可关于时间辨证的方法
李可关于时间辨证，主要有以下几种方法：
1.1 交节辨证
所谓“交节”，是指一年之二十四节气的更叠，或一日之四时的交替，即夜半相当于冬至，日中相当于夏至，晨旦相当于春分，日落相当于秋分。李可在论火不归原时指出，火不归原随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，其天人相应现象最著，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴胜渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈（241页）。简而言之，交节辨证是根据年节律、日节律而判断人体阴阳盛衰的治病方法。它多用于以下证候：
1.1.1 火不归原证 李可之火不归原案17则，其中按年节律辨证者7例，日节律辨证者4例。下面举例证之：
白塞氏综合症 包某，女 ， 40岁。冬至当日初诊，患口腔溃疡、外阴溃疡6年。发作多在每年冬季，尤以冬至，交节之时一到，立刻发病。经治多年无效。诊视，见舌红如柿，无苔，口干极而不欲饮。口角内侧，舌边尖部，白色溃疡成片。外阴每发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾，面部轰热如潮。按脉沉细，双膝独冷。其症发病甚急，说来就来，一二分钟即令人不能忍耐。此症，《金匮》谓之“狐惑 ”，由湿热生虫，蚀于喉为“惑 ”，蚀于阴为“狐 ”，治以清湿热而杀虫。此例病经多年，反复发作，未见湿热积毒征象。从脉证推断，恐系肾阴久亏，阴不敛阳。适逢冬至节令，一阳来复，龙雷之火不仅上燔，且肾与前阴相关，又且下焚，姑予引火汤3剂：熟地 90g、巴戟天、天麦冬各30g、茯苓15g、五味子6g。药后诸症皆愈。此法并治45岁以上之男人多人，服药1剂，口舌疮即退，服3剂下阴部之溃疡亦了无痕迹 （291页）。
按 本案发作在每年冬季，尤以冬至当日，交节之时一到，立即发病，一二分钟都不能忍耐，真是描写如绘，令人叫绝。
1.1.2 格阳、戴阳证 李氏之格阳、戴阳案，按交节辨证者5例，如足心发热案，为日轻夜重 （236页）。
1.1.3 奇经八脉证 李氏之奇经八脉案，按交节辨证者3例，如奇经八脉频发案，每晚8时准时发病（386页）。
1.1.4 阳虚证 李氏之阳虚案，按交节辨证者14例，如经水不止心悸案，因心悸不敢夜卧、卧则心动震衣、手抖不停（229页）。
1.1.5 伏邪 伏邪有交节发病的特点，如肺间质纤维化案，在子时、寅卯之交暴咳。缘于子时阴气大盛，阳不胜阴则咳久而难出；寅卯之交，日将出，阳气渐旺则咳时短而痰出较多（31页）。
1.2 六经辨证
由于六经各有“欲解时”，根据各经在其所主的时辰内，功能相对旺盛的道理来判断疾病。刘力红在《思考中医》中指出，病人更关心的恐怕不是这个“欲解时”，而是疾病在什么时候发生或加剧。为此 ,他提出了“欲作时”概念，它（欲作时）必定就在与欲解时相反的位置上，即阴阳变化相反的位置上。如一咳嗽患者，若在半夜发作或加剧，那应该首先考虑太阳病，因为亥子丑与太阳的欲解时巳午未正相反。所以，“欲作时”对于疾病的诊断，具有更重要意义（22 页）。李可常用六经之“欲作时”来诊断疾病，如无热惊风成痿案中，幼儿夜半2时突然手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭，两腿不能站立。由于营卫不固，子夜暴感寒邪，寒主收引，故频频抽搐（73页）。又小儿暴喘案，下午喂肥肉两块，夜半突然暴喘痰壅，无汗、唇青、四肢欠温，证属寒喘夹食，以小青龙汤加莱菔子治之（83页）。二者均为太阳“欲作时”之明证。
1.3 经络辨证
所谓“经络辨证”，是指十二经脉的时辰辨证。由于手太阴肺为十二经之首，而《内经》又有“寅”为一天之中阳气初生之时，于是根据“寅”时与手太阴肺相应而依次推论的，这说明每值某经的相应时辰其气血亦会相对旺盛的道理。李可亦用此法来判断疾病，如肺心病奇病案，每至寅时先觉脐下筑筑跃动，随即有冷气上攻至剑突，暴喘、自汗、心悸等。寅时发病者，属于手太阴肺，为十二经循行之始，说明经气起步难（375页）。
1.4 伏邪辨证
伏邪不仅交节病作，还有其它时间特点：①经前必犯：如风心病合并冠心病案，每逢经期，诸证加剧（21页）； ②周期性发作：如重症痢疾疑癌变案，每隔月余即暴痢1次（152页）；③久治不愈，反复发作：如休息痢案，患病16年，每年夏秋必发，服中药百剂不效（148页）。
2 李可关于时间辨证的要领
李可在“溶骨肉瘤案”中指出，患者腰痛不能转侧，上午轻，下午重，入夜剧痛呻呤不能入睡。缘于久病阴损日甚，阳失依附而阳亦衰，乃症情“旦慧、昼安、夕加、夜甚”之所由来。而食后之寒热交作，亦非外感邪正交争，乃自身阴阳盛衰之变（351页）。笔者根据此段话，悟出时间辨证的要领。
2.1 阴阳盛衰
阴阳盛衰，主要用于内伤之时辰辨证。所谓“自身阴阳盛衰之变”，是指内伤杂证之人体阴虚、阳虚、阴盛、阳盛，随着阴阳盛衰之年节律、日节律而发作或加剧的时辰疾病。如病以上午（或后半夜）出现或加重者，多属阴虚（或阳盛）病人。因为本身阴虚者（或阳盛者），又逢阳升（或阳生）之助，故病势更甚。同样的道理，证以下午（或前半夜）出现或加重者，大多属于阳虚（或阴盛）患者。现附验案，以为佐证：
咽痛寒证兼齿衄 牛某，男，50岁。因齿衄年余不愈求治，近1月更增咽部干痛，痰多味咸，口干而不欲饮。食纳如常，偶见嘈杂泛酸。近2年异常发胖，体重增加10公斤，反不如过去精力旺盛。动则气喘，夜多小便，膝冷，脉沉细弱，舌淡胖有齿痕。牙龈色暗，血污满齿，日轻夜重，一觉醒来，满口黑紫血团。咽喉干痛，舌不能转动。曾用大剂量维C，连服六神丸22瓶，出血、咽痛有增无减。脉证合参，确为命门火衰，少阴真寒证无疑。因胖为湿盛阳微，痰为阴邪，味咸为肾虚水泛；日轻夜重，为阳不胜阴；喘为肾不纳气；咽干痛不肿不渴，乃因肾脉循喉咙，系舌本，阴寒过重，逼下焦真火浮于咽喉要道；其齿衄从发胖后始见，齿为骨之余，骨乃肾所属；血属阴，必得阳旺始能统摄血循常道，阳衰失于统摄，故溢于外。乃迳投四逆汤：炙草60g、附子、干姜各30g，水煎冷服3剂。药后两证皆愈，唯觉腰困气短，加肾四味120g，红参10g，又服3 剂，已康复如初，再无反复（289页）。
按 此案既有阳虚的一面，如夜间尿频、膝冷、脉沉细弱；又有阴盛的一面，如体胖、痰多而咸、舌淡胖等。由于阳衰失于统摄，血溢于外，满口黑紫血团，日轻夜重。关键就在“阴阳盛衰”，而“盛衰”即“虚实”二字而已。如只论阴阳，而不分虚实，则往往误事。正所谓“知其要者，一言而终”是也。
2.2 邪正交争
邪正交争，主要用于外感或伏邪之时辰辨证。邪正交争之“邪”，当指外感或伏邪；而“正”是指正气，可引伸为自身之阴阳盛衰。所以，邪正交争既要分析邪气的表里、轻重等，又要判断正气的阴阳盛衰，然后把两方面的分析结合起来，作出全面的诊断。邪正交争的应用，大致分为两种情况：
①单纯外感辨证：如果是典型的六经病证，只要根据六经辨证就可得出结论，如发热待查案，每日下午 3 ～8 时高热，即可诊为阳明腑实证（183页）；
②外感兼内伤：如肺间质纤维化案，既要分析外感伏邪，又要判断自身阴阳盛衰，最后综合判断：子时阴气大盛，阳不胜阴，故咳时久而痰难出；寅卯之时，日将出而阳气渐旺，故咳时短而痰出较多。由此得出，正气尚堪与邪交战，可挽之处，全在“发作有时”一节（31页）。下面举例证之：
真热假寒 名医某，男 ， 60岁。冬至节后2日，忽患奇疾。如病似外感小恙，3日后忽然昏迷。气息微弱，面色灰滞，手冷过肘，足冷过膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无。某医断为“伤寒，少阴亡阳，已属弥留，姑拟参附汤，聊尽人事”，邀余会诊，以定取舍。见证果如所云，然则室内秽气扑鼻，颇觉蹊跷。且证情突变，寸口脉乱难凭，摸其下三部之跌阳、太溪、太冲，则沉实有力，一息六至有余。欲观其舌，则病者昏昧，牙关牵紧，乃强刺颊车穴，以匙把撬开口，口中臭气熏人欲呕，舌面满布黄厚燥苔，中根已黑。询其小便，则如浓茶，亦有臊臭，大便5日未解。推按小腹板硬，至此，真相毕露。素知患者解放前吸食鸦片20余年，至今仍以樟脑酊维持精力，其脏腑积毒可知。且病在冬至之后，阴虚液亏之体，适值一阳来复，邪从热化、燥化，已由太阳转属阳明腑实，其肢厥乃热深厥深之变；神识昏蒙乃浊气上干神明；头汗粘手，亦属腑实熏蒸。种种见证悉为热闭阳明之腑，而非亡阳厥脱，且真寒证绝无口臭熏人之象。遂疏大承气合增液汤急下存阴，腑实一通，上闭即开：大黄30g、芒硝（分冲）20g、枳实15g、厚朴、生地、玄参、麦冬各30g，煎分2次服，约2小时许，泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而愈（52页）。
按 此案病因病机盘根错节，既有吸鸦片病史、脏腑积毒在先，又逢冬至时节外感，老年阴亏之体而一阳来复，邪从热化、燥化，病由太阳转属阳明腑实，而肢厥乃热深厥深之变，为真热假寒。其脏腑辨证（指脏腑积毒）、交节之变和六经辨证纵横交错，堪称“邪正交争”之成功范例。
从中可以看出，外感邪正交争比自身阴阳之变更为复杂，是多种辨证方法的结合。因此在运用时，首先要抓住病因病机，侧重六经的，就用六经辨证；涉及交节的，就用交节辨证；若六经、交节还确定不了的，就用脏腑辨证等。
2.3 真假标本
李可在“奔豚兼脑鸣案”中指出，奔豚证分寒热二型，寒为本，热为标，寒证积聚日久，变生热证。患者在30岁时，即发现脐周绞痛，攻冲奔突达50年。老年之后，五液亏损，阴虚于下，故呈化热之势。每日病作，在凌晨4时前后，日重夜轻，寒热错杂（193页）。笔者在上述“寒热标本”基础上，进一步感悟出“真假标本”之要领。
真假标本，主要用于真寒假热、真热假寒的时辰辨证。由于真寒假热、真热假寒都存在着标本问题，即真寒、真热是本，假热、假寒为标，其时辰辨证就有两种情况：
①时辰从本论：如“足心发热案”，自觉涌泉穴处呼呼往外冒火，日轻夜重，为下焦阳虚，阳不统阴，致阴火沸腾，其交节之变（日轻夜重）便是从本（从寒）而论（236页）；“咽痛寒证案”，其假热如咽干痛、口舌生疮，日轻夜重，亦是从本而论（298页 ）；
②时辰从标论 :如“奔豚兼脑鸣案”，冲脉上攻应以寒为本，但患者高龄之后，阴虚于下，而呈脐周烧灼、尿赤便燥等化热之势，每日病作在凌晨4时之左右，日重夜轻，其交节之变（日重夜轻）便是从标（从热）而论（193页）；“阳虚型红斑狼疮案”，每日午前一阵面赤如醉，过午渐消，真阳有外越之险，其交节之变亦是从标而论（202页）；“阳虚型高血压案”，中午面赤如醉亦然（383页）。
真寒假热、真热假寒证，是中医辨证的难点，而其时辰辨证又是难中之难。关键是要把握好“真假标本”。如真寒假热证，其“真寒”，是整体，而“假热”为局部。局部的“假热”，可以从标 （从热），也可以从本（从寒），当依具体情况而定。如果“假热”表现为日重夜轻，就从标而论；若表现为日轻夜重，当从本立论。至于真热假寒证，也是同样的道理。总之，一切都要以人为本，谨守病机，不可拘执。
3 李可关于时间辨证的特色
李可关于时间辨证，主要有以下特色：
3.1 交节辨证规范
交节辨证，是李氏最常用的时辰辨证，用于火不归原者11 例，格阳、戴阳者5例，奇经八脉者3 例，阳虚者14例，伏邪者7例。从这40例医案中，可以看出交节辨证的成熟规范：
3.1.1 内容详实
下面看一则“内容详实”医案：
血管神经性头痛 李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3～5分钟发作1次。每日如此反复发作10余次， 5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90g、巴戟、天麦冬各30g、茯苓 15g、五味子6g、白芍100g、炙草30g、葛根60g。二诊：药进3 剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2～3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访3 年未复发（239页）。
按 本案自冬至近一个月以来，每到太阳出山便觉热流上攻，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3 ～5 分钟发作1 次。每日如此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜如常人。从中可见“内容详实”之一斑。
3.1.2 情节生动
所谓“情节生动”，主要表现为“来势暴多急突变”。下面举例证之：
真寒假热 武某，男，57 岁。冬至当日，忽患口、舌、唇部生疮，其症颇急、颇奇。10时发病，11时即满口满舌如火灼。仓促之间，服用导赤散合凉膈散，其方甚轻，生地、连翘10g，其余皆3～5g。11点半进头煎，药毕覆杯，立觉火从脐下直冲头面，双唇肿大如桃，舌亦肿痛更甚，且心烦懊恼，莫可名状。约12时半，其子邀诊。见患者面赤如醉，舌肿塞口，诉证不清。按脉洪大无论，重按则反如游丝，120次 /分，视其舌则边缘齿痕累累，有白色溃疡布满边尖。唇肿外翻，迸裂出血。问其二便，则大便干，小便未注意。口中亦无臭味。询其致病之由，其妻云：“年终总结，连续熬夜三晚后病”。问其渴否，患者摇头。此症颇费踌躇，望闻问切皆不得要领。犹疑之间，忽见患者扬手掷足，烦躁不可名状。进门时，仓促之间见其面赤如醉，细视之，则鲜艳光亮，如演员之涂油彩状。恍然悟及此与戴阳证之面赤如“妆”同义，唯戴阳证多见于外感临危之际，此则由内伤而来。摸其下肢，则果见足膝冰冷。此必下元久虚，恰值当日冬至阳生，阴不抱阳，龙火上奔无制。前医误作实火，妄用苦寒直折，致水焰烛天，不可收拾。急以大剂附桂八味冲服油桂，以救药误而和阴阳：附子、熟地、山药各30g，茯苓、泽泻各12g，五味子10g，油桂115g （冲），水煎冷服。患者服药1次，1刻钟后安然入睡。2 小时许醒来，肿痛皆消，已无丝毫痕迹。次日复诊，口中仍觉麻辣，舌光红无苔，乃阴分受损见证。险证虽退，阴损未复，乃予大剂引火汤，两服痊愈（287页）。
按 此案冬至当日10 时发病，11 时即满口舌痛如火灼。11点半误服小剂导赤散合凉膈散头煎，立觉火从脐下直冲头面，双唇肿大如桃，舌亦肿痛甚。12 点半李氏出诊，见患者面赤如醉，舌肿塞口，诉证不清。视其舌则边缘齿痕累累，有白色溃疡满布，唇肿外翻，迸裂出血，扬手掷足，烦躁不安。发病前后仅两个半小时，戴阳之危症已显现，可谓“颇急、颇奇”是也。
3.1.3 逻辑严谨
所谓“逻辑严谨”，主要表现在类证鉴别。下面看一则类证鉴别案：
咽痛寒症 王某，男， 50 岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3 月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈（298页）。
按 本案近于戴阳证。为了进一步求证，必须从戴阳与火不归原的鉴别入手 ： ①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，而本案是上假热，如咽干痛不肿不渴；②交节病作：火不归原遇阳则动、遇阴则静，而本案咽痛日轻夜重 ； ③暴急突变：火不归原来势暴急、项刻突变，而本案屡屡误治，却无急变；④附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，而本案之附子为大剂。可谓细致入微，层次井然，不能不令人折服。
3.2 伏邪辨证新论
李可在仲景之“伏饮”观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、治疗规律，进行系统整理和发挥，并归纳出伏邪发病的时间特点，是中医时间医学的新理论。例如：①交节病作：如伏寒奇证案，半夜子时必有冷气上攻胸际，气喘不能接续（380页）； ②经前必犯：如阳虚型红斑狼疮案，经行寒战高热如疟（203页）； ③周期性发作：如重症痢疾疑癌变案，每隔月余即暴痢1次（152页）； ④久治不愈、反复发作：如过敏性鼻炎案，每年夏初必犯，缠绵32年不愈（262页）。
3.3 肺痨潮热新解
历来中医治肺痨午后潮热，皆从阴虚火旺立论，滋阴降火定法。李可从“肺结核戴阳危症案”误治中顿悟，对肺痨潮热有了新的解读：
①重新认识肺痨病因病机：肺痨虽病灶在肺，但波及四脏，甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热。
②重新探索肺痨治疗规律：治痨有四本，肺肝脾肾；劳者温之佐化瘀；以补中益气汤甘温除大热，以来复汤合参附龙牡救逆汤救阳固脱等（300页）。笔者以方测证，解析肺痨之病机，如李氏用补中益气汤加萸、梅、龙牡，为阴虚渐及气虚、气虚欲脱，即阴损及气；而用来复汤合参附龙牡救逆汤，为气虚已脱、浮阳外越，即气虚渐及阳虚。前者气阴两虚，偏重在气；而后者气阳两虚，偏重在阳。从气虚、阳虚的角度，再来看肺痨的午后发热，就与交节辨证（即气虚、阳虚多午后病作）基本吻合了。如肺痨“盗汗5个月”，便可诊为“阴损及阳”（308页）；其潮热，少则几个月，多则数年，导致阴阳气血诸虚，其时辰辨证关键就在“诸虚”二字，不能单从阴虚解读，望初学者留意。
3.4 从肺痨潮热引发的思考
笔者在李可之肺痨潮热新解的启示下，对阴虚潮热与气虚潮热进行一番深入思考。
3.4.1 阴虚潮热与气虚潮热的泛化
阴虚潮热，约起源于《内经》之“阴虚生内热”；气虚潮热，则起于东垣《脾胃论》之甘温除大热。千百年来，中医一直把阴虚潮热与气虚潮热加以演化。由于阴虚为午后发热，于是就把午后发作类病证如出汗、出血等，归于阴虚；气虚为午前发热，亦把午前发作类病证纳入气虚。临床常用黄芪治自汗，地黄治盗汗，便是这个道理，既使是名家医案亦屡见不鲜，这几乎成为中医临床的思维定式。
3.4.2 阴虚潮热与气虚潮热的反思
交节之变，是内伤时间辨证的普遍规律。根据这个规律，午前发热者，多为阴虚、阳盛；午后发热者，多为阳虚、阴盛。这与阴虚潮热和气虚潮热所阐明的道理，正好相反，那问题是出在哪里？李可对肺痨潮热已经有了新的解读，并对阴虚潮热亦有一系列提示。如李氏在论述肿瘤时指出，凡肿瘤化疗、放疗损伤气阴，而见下午潮热、烦渴、舌红无苔等症，用补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡，取效甚速（ 363 页）；他在论“阴虚舌”时又说，肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌，用甘温除大热，一周而潮热退（61页）。其“骨蒸潮热”就是指传统的阴虚潮热，并点明病机为“气阴两虚”。这样看来，传统的阴虚潮热应正名为“气阴两虚”之潮热。
至于气虚潮热，刘力红在论述阳明“欲作时”指出，这个问题有两个方面：一方面是一般欲作时相，而阳明欲解时为申至戌，那么欲作时当然就是寅至辰；另一方面是特殊的欲作时相，那就是日晡所发潮热（272页）。笔者从阳明潮热的特殊时相，联想到气虚潮热。因为按交节之变，阳明潮热（阳盛）本该在上午（寅至辰）病作，可实际上是在下午的日晡病作；气虚潮热本该在下午病作，可实际上却在上午。这样看来，脾与胃一虚一实，相互对应，既然阳明潮热为特殊时相，那么气虚潮热亦应该是特殊的时相。
总之，传统的阴虚潮热，应正名为“气阴两虚”潮热，不能以“阴虚”的名义加以演绎；而东垣之气虚潮热是特殊的欲作时相，不能作为一般规律加以泛化。我们应当对由于二者的泛化而形成的中医临床思维（即午后发作类病证为阴虚、午前发作类病证为气虚）与交节辨证（旦慧、昼安、夕加、夜甚）相抵触，进行深刻的反思。
李可关于时间辨证的方法：交节辨证，六经辨证，经络辨证，伏邪辨证；时间辨证的要领：阴阳盛衰，邪正交争，真假标本；时间辨证的特色：交节辨证规范，伏邪辨证新论，肺劳潮热新解。
见皮治皮永无期——李可学术思想探讨之十一
摘要：针对皮科见皮治皮的问题，进一步探讨了李可学术思想。李可治皮肤病思路：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。
关键词：皮肤病 解表透邪 寒热虚实 燥湿分型 乌蛇荣皮汤 李可 医案
皮肤病很少危及生命，但顽固难愈。患者痛苦缠绵，医生焦头烂额，确是医学一大难题。故有“医生不治癣，治癣丢了脸”之谚。李可作为县中医院的基层中医，求治者五花八门，为了解除病人的痛苦，于是被逼上皮科难症攻关之路。他对皮肤小科病的剖析，可谓如狮搏兔，亦用全力之大手笔，体现了中医整体治疗的优势。现根据１８种皮肤病２８则医案，整理出以下内容：
１ 风为百病之长
《内经》云“风者，天地之使也”。所谓“使”，其实就是说风是天地的一个代表，天气要发生变化，都可以从风上反映出来。比如天气要转寒了，它会首先出现北风；而天气要转热了，又会出现南风。风为六淫之首，寒、暑、燥、湿、热诸邪气多依附于风而侵犯人体，故中医又有“风为百病之长”之说，特别是与皮肤病关系甚密。李可说，中医之“风”字，包罗万象，善行而数变，可统括一切痒痛难忍、顽麻不仁、风瘙隐疹、白癜风、顽癣湿疹、皮肤角化等皮肤病（４１、３３２页）。下面举例证之：
神经性皮炎张某，女，４１岁。全身瘙痒１８个月。其面颊部、耳垂部、手腕外侧呈对称性皮肤干燥脱屑。病起产后自汗，汗出当风，则患部肿起脱皮，痒痛如锥刺。便燥，３日一行。唇色紫绛，舌色紫暗，边尖有瘀斑，脉沉涩。症属肺卫失固，血虚内燥夹瘀，复感风毒。拟乌蛇荣皮汤（生地、当归各３０９，桂枝ｌＯｇ，赤芍１５９，川Ｉ芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，丹皮、紫草各１５９，定风丹６０９，白鲜皮、乌蛇各３０９，炙草ｌＯｇ，生姜１０片，大枣１０枚），重用当归９０克，加玉屏风固卫（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ）。上药连服７剂，服４—５剂时，正值经行，下紫黑甚多，诸症皆愈（３２０页）。
按本案起于产后自汗，外因汗出当风，则面颊、耳垂、手腕外侧肿起痒痛；内因产后血虚内燥化风，则患部干燥脱屑，治以乌蛇荣皮汤重用当归养血祛风，加玉屏风散固卫。其病因、辨证及治疗，均离不开“风”字。
从李氏治皮科诸案中，可以看出“风”的涵义：①病因病机：见于外风，如产后风寒人络，面部见风则肿，详见皮肤划痕症案（３２６页）；见于内风，因血虚内燥化风，面颊斑驳如花脸，详见白癜风案（３２２页）；或血燥化风，如产前过食辛辣发物，产后过食鸡鱼，致血热生燥化风，详见银屑病案（３１８页）；②证状特点：多见风团，如面部见风则肿，肌肤麻木不仁，详见皮肤划痕症案（３２６页）；或红色丘疹，如全身起红色小丘疹，瘙痒无度，搔破流水，属于内蕴湿热，复感风毒，详见花斑癣案（３２１页）；或瘙痒顽症，如老年瘙痒症，因高年气血虚衰，内燥化风，不荣四末（３１８页）；或鳞屑，如银屑病，皮损如老树皮，燥裂出血（３１８页）；或善行数变，如白塞氏综合症，冬至交节一到立即发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮（２９１页）。
２ 毒为皮科之最
李可之皮肤病医案２８则，其关系到风者１３例，而涉及到毒者竞达２０例，这引起了笔者的关注。李氏认为，一切皮肤病的根本原因，首先是整体气血失调，“邪之所凑，其气必虚”，然后风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或长期接触有害物质，诸多外因趁虚袭人而致病（３１５页）。所谓“长期接触有害物质”，即包括药物、食物、家庭及室外环境等有害物质，这可能与“毒”有关。兹举其案例如下：
鹅掌风段某，男，５７岁。老牧羊人，两手掌龟裂出血，痒痛难忍７年，掌部粗糙如树皮。县医院外科诊为手癣、掌角化症。患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日接触畜粪，致风毒凝结肌肤，日久深伏血络，营卫阻塞，肌肤失养，血虚不荣四末。服乌蛇荣皮汤７剂痊愈（３１６页）。
按患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日接触畜粪，致风毒凝结肌肤，便是“长期接触有害物质”之明征，也是对“毒”的一种通俗解读。
从李氏治皮肤病诸案中，可以看出毒邪多与其它病因结合，或为它邪所化：①风毒：见于风毒者５例，如鹅掌风案（３１６页）、神经性皮炎案（３２０页）、白癜风案（３２２页）；②湿毒：见于湿毒者１例，如臁疮案（３２７页）；③湿热化毒：见于湿热化毒者４例，如小儿湿疹案（８８页）、白塞氏综合症案（２９２页）；④血分伏毒：见于血分伏毒者１１例，如花斑癣案（３２１页）、黄水疮案（３２５页）、青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；⑤疮毒内攻：皮科用散剂外用药，若内毒未消，单用敛疮涂剂，则易使疮毒内攻，如臁疮内攻案（３３２页）。
３ 乌蛇荣皮汤通治皮肤病
李可治皮肤病初期，亦见皮治皮，搜集了大量外用方，以涂抹擦敷、止痒消炎解除燃眉之急，也有小效。但大多暂愈后发，此伏彼起，穷于应付。此路不通，日久才渐有所悟，终于研制出乌蛇荣皮汤，执简驭繁，用治多种皮肤顽症，竟获奇效。
组成：生地（酒浸）、当归各３０９，桂枝ｌＯｇ，赤芍１５９，川芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，丹皮、紫草各１５９，定风丹（制首乌、白蒺藜）６０９，白鲜皮、乌蛇（蜜丸先吞）各３０９，炙草ｌＯｇ，生姜１０片，大枣１０枚。
功能：养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。
方解：本方于桃红四物汤合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫，实是治皮科的基本大法。定风丹为首乌、蒺藜对药，滋养肝肾，乌须发，定眩晕，养血驱风止痒；丹皮、紫草凉血解毒；白鲜皮苦咸寒，人肺大肠脾胃四经，功能清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。服之，可使溃烂、坏死、角化之皮肤，迅速层层脱落而愈。乌蛇味甘咸，人肺脾二经，功能祛风、通络止痉。治皮肤肌肉诸疾，主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹，实是一切皮肤顽症特效药。诸药相合，可增强体质，旺盛血行，使病变局部气血充盈，肌肤四末得养，则病愈（３１５页）。
４ 诸病当先解表
李可认为，皮病治肺，肺主皮毛而卫外，实则以麻黄、桔梗、白芷辈宣肺气，开表闭，以通毛窍之气，开门逐盗，阻断病邪深入（３３３页）。现附验案，以为佐证：
青霉素过敏性皮炎朱某，男，３０岁。因腿部感染注射青霉素２日后，忽然气喘痰呜，寒战嘎齿有声，全身瘙痒无度，口渴脉浮紧。予小青龙加石膏蝉衣：桂枝、赤芍各ｌＯｇ，炙草６９，麻黄、细辛、五味子各ｌＯｇ，生半夏、石膏、蝉衣各３０９，生姜１０片，大枣１０枚，２剂。二诊：喘定，痒甚，全身片状风团满布，愈搔愈多，致血痂满身，无片刻宁静，脉转浮数。拟清透血分伏毒，兼和营卫，乌蛇荣皮汤加蝉衣、浮萍各ｌＯｇ，黑芥穗５９，２剂后痊愈（３２４页）。
按本案因腿部感染注射青霉素过敏，忽然寒战嘎齿，气喘痰呜，脉浮紧，属营卫闭塞，寒饮内停，为小青龙汤证，因过敏加蝉衣，兼口渴为热化，加石膏３０克。药后表闭开，喘定、寒战止。二诊则以乌蛇荣皮汤收功。
５ 伏邪入里，当引邪外透
李可之经验，凡久治不愈，反复发作的顽症痼疾，必有六淫外邪深伏（２２页）。全书皮肤病２８则，其中毒入血分者１１例，如花斑癣案（３２１页）；邪伏肌肉者２例，如黄水疮案（３２５页）；邪伏少阴者１例，如皮肤划痕症案（３２６页）。下面看一则毒伏血分案：
银屑病韩某，男，２２岁。患银屑病２年，近因搔破感染，痒痛夜不能寐，双手背肿胀青紫，血痂累累，右腿内侧上１／３处粗糙溃烂，锨赤肿痛，腹股沟淋巴结肿硬疼痛，举步艰难。心烦口渴，舌红无苔，脉沉滑数。症由嗜酒无度，湿热深伏血分，蕴久化热化毒。拟乌蛇荣皮汤加昧：重用生地１２０克，清热凉血；加二花４５克，连翘３０克，木鳖子１５克，僵蚕１０克，解毒散结消肿；以牛子、皂刺、黑芥穗各１０克，透发血中伏毒；日久顽疾，加狼毒３克攻毒；蝉衣１０克，引诸药直达皮部。上药服５剂诸症均愈。患者不遵守禁忌，恣食鱼虾酒酪，数日又发。留有旧方，照方取药，服三五剂又愈（３１９页）。
按 西医银屑病，即中医之牛皮癣，至今原因不明，但对海鲜酒酪多表现了迟发性或蓄积性过敏，即中医所谓“嗜食无度，湿热蕴久化毒”所致。李可治银屑病，均加皂刺、牛子、黑芥穗透血分伏毒，这是为何？大概缘于银屑病的特征。银屑病初为红色小丘疹，可融合成形态不一的斑块，上面都覆盖着较厚的银白色鳞屑，刮去鳞屑，则下面露出淡红色半透明的薄膜，再刮则出现筛孔状出血，又称“血露”。所谓“血分伏毒”，即指向红疹、血露。本案患者不遵禁忌，时隔数Ｅｌ又发，便验证了李氏“皮肤病之缠绵难愈多与不遵守禁忌有关”的道理。
６ 以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型
李可根据“正旺则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化”的原则，将皮肤病分为两个基本型。
６．１寒热分型
红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型（２０２页）。过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血，血热妄行，治以桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛、清热解毒，凉血化斑，多数在半月内痊愈；脾不统血，从阴化寒，治以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七，补气温脾摄血（３２９页）。但他更多的是以乌蛇荣皮汤变通为寒热两型。下面举例证之：
皮肤划痕症王某，女，３４岁。患本病７年。由产后风寒入络所致，久治不愈，今年人夏痒甚，夜不成寐。面部见风则肿，肌肤顽麻不仁。带多清稀如注。腰困如折，起立则眩晕。舌淡润，脉弱。乌蛇荣皮汤去生地、丹皮、紫草、白鲜皮，加麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛各ｌＯｇ）解久伏之风寒，玉屏风散（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ）固表，肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾各３０９）固护肾气，脱敏灵（苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各ｌＯｇ）脱敏，３剂而愈（３２６页）。
按乌蛇荣皮汤本为血虚夹瘀、夹热而设，此案为血虚夹瘀、夹寒，故减去生地、丹皮、紫草、白鲜皮等寒凉，加附子、黄芪、肾四味等温热药。又如局限性皮肌炎案，亦属此类（３３０页）。
６．２虚实分型
白塞氏综合症，虚为火不归原，实则湿热化毒。下面举例证之：
白塞氏综合症包某，女，４０岁。冬至当日初诊，患口腔溃疡、外阴溃疡６年。发作多在每年冬季，尤以冬至，交节之时一到，立刻发病。经治多年无效。诊视，见舌红如柿，无苔，口干极而不欲饮。口角内侧，舌边尖部，白色溃疡成片。外阴每发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾，面部轰热如潮。按脉沉细，双膝独冷。其症发病甚急，说来就来，一二分钟即令人不能忍耐。此症，《金匮》谓之“狐感”，由湿热生虫，蚀于喉为“惑”，蚀于阴为“狐”，治以清湿热而杀虫。此例病经多年，反复发作，未见湿热积毒征象。从脉证推断，恐系肾阴久亏，阴不敛阳。适逢冬至节令，一阳来复，龙雷之火不仅上燔，且肾与前阴相关，又且下焚，姑予引火汤３剂：熟地９０９，巴戟天、天麦冬各３０９，茯苓１５９，五味子６９。药后诸症皆愈。此法并治４５岁以上之男人多人，服药１剂，口舌疮即退，服３剂下阴部之溃疡亦了无痕迹（２９１页）。
按白塞氏综合症，李氏以年龄为辨认虚实的着眼点。即３５岁以下青壮年患者，从湿热化毒论治，方以四妙散合定风丹，加丹皮、紫草、白鲜皮、苦参等，治疗６例，皆获根治；若３５岁以上，病旷日持久者，多转为引火汤证，虽不能根治，却见效迅速，可免除一时之苦（２９３页）。
６．３燥湿分型
皮科以皮肤损害为直观特征，有着明显的干性与湿性之分，即燥湿分型。干性皮肤病，如银屑病、神经性皮炎、白癜风、老年瘙痒症，多与中医之风、燥有关，治之多用祛风、润燥法。例如银屑病重用生地１２０克（３１９页），神经性皮炎重用当归９０克（３２０页），白癜风加沙苑子、女贞子、旱莲草各３０克（３２２页），便是润燥之明征。湿性皮肤病，如过敏性湿疹、黄水疮、臁疮、白塞氏综合症，多与湿热、湿毒有关，李可垣ｍｌ用三妙散化裁，加土茯苓１２０克。下面举例证之：
过敏性湿疹白某，女，３５岁。患过敏性湿疹５２天。初病右头维穴处起红疹，瘙痒极重，搔破后流黄水，浸淫成片。继而背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水。日轻夜重，奇痒不能人睡。近ｌ周来继发感染，泛发性脓疱疮布满少腹及背部。腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛。脉细数，舌尖部有瘀点。经抗菌、抗过敏治疗２０日不能控制，湿热化毒深伏血分。拟方清透：乌蛇荣皮汤加双花９０９，连翘、木鳖子各３０９，苡仁４５９，苍术、黄柏各１５９，全蝎１２只、蜈蚣２条（研粉冲服），土茯苓１２０９，煎汤代水煎药，３剂，ＦＩ ３夜１服，因剂量大，共服５日，痊愈（３２５页）。
按 本案湿疹极重，背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水，奇痒不能人睡，又继发感染，呈泛发性脓疱疮，腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛，急以乌蛇荣皮汤加三妙清利湿热，重用双花、连翘、木鳖子解毒消肿。李氏之经验，大剂量土茯苓对重症湿疹，确有覆杯而愈之效；甚则加虫类药全蝎、蜈蚣人络搜风解毒，止痒效如桴鼓（８９、３２５页）。燥湿二型，可互为演变。如４，ＪＬ湿疹，初起湿热化毒，治以连翘败毒散合三妙散加味；若过用升散燥湿之剂，转为伤阴燥化，则用桃红四物汤合定风丹加味（８９页）。
从李可治皮肤病分型诸案中，可以看出他均以阴阳为纲，分为两个基本型，或表现为寒热，或表现为虚实，或表现为燥湿，这是由疾病本身的特点所决定的，而不要误以为是寒热、虚实、燥湿６个分型。
７ 皮科用方集锦
李可治皮科常用方近３０首，现归纳如下：
７．１皮科常用方
７．１．１解表皮肤病以桂枝汤通调营卫，详见乌蛇荣皮汤（３１６页）；／ｂＪＬ湿疹，以连翘败毒散为基础方，升散解毒（８９页）；扁平疣，以麻杏石甘汤开表清湿（８９、３２４页）；皮肤划痕症，以麻附辛汤解久伏之风寒（３２６页）；神经性皮炎，病起于产后自汗，汗出当风则肿，以玉屏风散固表（３２０、３２６、３３７页）；青霉素过敏性皮炎，外寒内饮，予小青龙汤治之（３２４页）。
７．１．２清营凉血犀角地黄汤是化斑常用方，而乌蛇荣皮汤之丹皮、紫草可代犀角（３２９页），其桃红四物汤又含生地、赤芍，这是典型的犀角地黄汤。红斑狼疮，以贯众石膏汤辟秽化斑（２０３页）。
７．１．３活血化瘀乌蛇荣皮汤之桃红四物汤活血化瘀，兼养血润燥（３１６页）。
７．１．４脱敏皮肤过敏者，以脱敏灵治之，详见皮肤划痕症案（３２６页）。
７．１．５健脾化湿鹅掌风兼见面色萎黄，经少色淡，以四君子汤健脾运中以荣四未（３１８页）；过敏性紫癜兼见食少便溏，治当补气，方以补中益气汤加味（３２９页）。
７．１．６补肾固本整体失调则补肾固本，恒加。肾四味，详见花斑癣、黄褐斑案（３１１、３３０页）；若火不归原，以引火汤治之，详见白塞氏综合症案（２９２页）；阳虚显露，以阳和汤组方，详见局限性皮炎案（３３１页）。
７．１．７攻毒疮毒内攻则危及生命，以攻毒承气汤扫荡血毒，详见臁疮内攻案（３３２页）。７．１．８扶正祛邪若皮肤病慢性感染、脓肿、溃疡，证属正虚邪恋，借重半阴半阳证十味神效汤加减进治（生芪、当归、双花、炮甲、ＪｌＩ断、香附、甘草、生姜、桂枝、牛膝），见效较速（３３４页）。
７．１．９救急若浮阳飞越或火不归原，必兼见面如红妆，自汗而喘，为虚极欲脱之危象，亟亟敛肝救。肾之来复汤、引火汤、参附龙牡救逆汤（３３４页）。
７．２皮科自制方
７．２．１鸟蛇荣皮汤李可创制乌蛇荣皮汤，执简驭繁，随证加减拟定出十余首类方，如黄芪乌蛇荣皮汤治老年瘙痒症，狼毒乌蛇荣皮汤治白癜风等，随处可见。
７．２．２贯众石膏汤用于瘟毒发斑，其组成为石膏２５０９，贯众、黑小豆各３０９，西洋参、苍术各１５９，雄黄０．３９，丹皮、紫草各１５９，青黛、甘草各ｌＯｇ，详见红斑狼疮案（２０３页）。
７．２．３定风丹用于祛风止痒，其组成为首乌、白蒺藜各３０９，详见鹅掌风案（３１７页）。
７．２．４克白散用于白癜风，其组成为沙苑子７５０９，稀莶草５００９，乌蛇２５０９，定风丹３００９，三七ｌＯＯｇ，藏红花、乌贼骨、白药子、苍术、蚤休、降香、紫草、甘草各５０９，每服５克，日３次（３２３页）。
７．２．５脱敏灵用于皮肤过敏，其组成为苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各ｌＯｇ，详见青霉素过敏性皮炎案（３２４）。
７．２．６白塞氏实化汤用于白塞氏综合症实化证，其组成为四妙散、丹皮、紫草、白鲜皮、苦参、胡黄连、生地、定风丹；白塞氏综合症虚化证，用引火汤（２９２页）。
７．２．７胎毒湿化汤小儿湿疹亦称胎毒，胎毒湿化方，其组成为连翘败毒散、白鲜皮、苦参、三妙散、土茯苓；胎毒燥化方为桃红四物汤加丹皮、紫草、黑芝麻、定Ｊ刚ｔ］－（８９页）。
７．２．８紫癜热化汤过敏性紫癜热化方，其组成为桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛；过敏性紫癜寒化方，以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七（３２９页）。
７．３乌蛇荣皮汤临证思考
７．３．１虚多实少乌蛇汤乌蛇荣皮汤功效：①功能：养血润燥，活血化瘀，通调营卫；②适应症：血虚（四物汤）、血热（犀角地黄汤）、血瘀（桃红四物汤）、湿热（白鲜皮、紫草）、营卫失调（桂枝汤）、风燥（乌蛇、定风丹）；③虚多实少：从乌蛇荣皮汤功能主治综合分析，其方偏于血虚、内燥、血热，兼顾血瘀、湿热、营卫。若偏于实热者，可参考下列各方：
７．３．２表实热证连翘败表实热证者，如４，ＪＬ湿疹兼见高热烦渴，痒痛流滋不止，用连翘败毒散升散，加三妙散、白鲜皮、苦参、土茯苓化湿解毒（８８页）。
７．３．３血热发斑贯众石实热为血热发斑者，如红斑狼疮感受瘟毒，用贯众石膏汤辟秽化斑解毒（２０３页）。
７．３．４湿热犀角三妙苓实热为湿热者，如过敏性湿疹，用丹皮、紫草可代犀角凉血，三妙散、土茯苓化湿解毒（２０３页）。
７．３．５阳证转阴下治上皮科热毒结于局部，暂用清热解毒利湿，中病即止，勿伤中上之阳，过剂则寒化、虚化，反使水湿凝结难化。下面举例证之：
脚气兼冻疮李某，女，１６岁。患脚气３年，今冬脚冻成疮。近３日感染肿烂，脓水淋漓，红肿欣痛，不能步履。予清湿热解毒：苡仁４５９，苍术、黄柏、川牛膝各１２９，忍冬藤、芙蓉叶各３０９，公英、地丁各２０９，白蔹、车前子、甘草各１２９，生姜５片，大枣１０枚。二诊：药进３剂，肿烂减而未愈。足背青紫，膝以下冰冷，右寸沉细。予益气温络和营：生芪４５９，当归３０９，桂枝１２９，赤芍１５９，吴茱萸ｌＯｇ，炙草、桃仁、红花、通草、细辛各ｌＯｇ，苡仁４５９，白蔹１２９，生姜２０９，大枣１０枚。三诊：肿烂结痂，脚膝温，色红活，原方去白蔹再服３剂善后。
李按 “藜藿之体气血穷”，初诊未念其家境困顿，徒以清热解毒为能事，则损伤中气出现寒化、虚化。二诊下病治上，重用生芪之益气生肌化腐，又结合当归四逆加吴茱萸生姜汤温经治冻疮，在下之疮疡立愈，冻疮亦愈（２１３页）。
从本案可以看出：①过用苦寒阴化阳：皮科感染，用清热解毒利湿，要掌握分寸，不可过剂，过之则伤中上之阳，阳证转阴化寒（２５２页）；②左寸沉微重生芪：李氏经验，皮科一见左寸沉微，即投补气。生芪一味，运大气，主大风（即一切皮肤顽症的总称），化腐生肌敛疮，实是慢性疮疡之神药（２１５页）；③下病治上启后学：下病治上之法，源自灵枢，傅山将此法具体化，拟出方药，启迪后学，厥功甚伟（２１５页）。若下肢皮疹，用乌蛇荣皮汤效果欠佳时，不妨以下病治上加生芪，往往会收到意想不到的疗效。详见臁疮案（３２７页）。
８ 皮科用药汇粹
李可皮科用药，有许多独特经验，现归纳如下：
８．１白癜风必用狼毒白癜风者３例，均加狼毒２．５～３克，可视为专病用药（３２２页）。
８．２银屑病外透血毒银屑病２例，均加双花、连翘、皂剌、牛子、黑芥穗。因继发感染而用银翘，故皂刺、牛子、黑芥穗为专病用药（３１９页）。
８．３继发感染用银翘皮科继发感染，或皮疹色鲜红，恒用银花４５—１２０克，连翘３０克（３１９页）。
８．４湿疹三妙土茯苓湿疹类病，恒用三妙散（即四妙散去牛膝）化裁，土茯苓１２０９，可视为专病用药（３２５页）。
８．５神经皮炎用润燥神经性皮炎２例，二者分别重用生地１２０克、当归９０克，重用养血、滋阴为本病用药特点（３２０页）。
８．６淋巴肿大木鳖子《本草纲目》载，木鳖子，苦、微甘、有小毒。李氏用此药４０余年，未见有中毒者，通治一切痈肿、疮毒、瘰疬、痔疮；用于皮病继发感染，淋巴结肿大，煎剂极量３０克（勿须捣碎），一剂即消，中病则止（１１８、３２０页）。
８．７营卫表证３层次
李可将营卫表证的治疗分为３个层次：
８．７．１营卫不和桂枝汤轻者营卫不和，皮科多表现痒痛，用乌蛇荣皮汤内桂枝汤治疗，往往缓解，如鹅掌风案（３１６页）。
８．７．２营卫阻塞麻桔芷营卫不和之痒痛用桂枝汤不解者，说明久病营卫阻塞，则基本方加麻黄５克，或麻黄５克、桔梗１０克，如鹅掌风案（３１７页），或缘于湿热内蕴、瘀血内阻之营卫阻塞，则加白芷５～ｌＯ克，如斑秃（３２６页）、黄褐斑案（３３０页）；或麻黄、白芷各１０克，如扁平疣案（３２４页）。
８．７．３肺卫失固玉屏风若见风则肌肤肿起，或风吹则麻木发痒，均属肺卫失固，为玉屏风散证（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ，），如神经性皮炎案（３２０页）。
８．８伏邪入里当外透皮科之伏邪，有邪伏少阴、肌肉、血分之分：
８．８．１邪伏少阴麻附辛邪人少阴，为麻黄附子细辛汤证（麻黄、附子、细辛各ｌＯｇ），以细辛透久伏之邪，如皮肤划痕症案（３２６页）。
８．８．２邪伏肌肉葛根透李可说，邪由皮毛而入肌肉，邪又深入一层，加葛根透发于外（３３３页）。如黄水疮案（３２５页）、神经性皮炎案（３２０页）。
８．８．３毒入血分皂芥牛毒入血分者１１例，这是皮肤病一大特点。李可喜用皂刺、牛子、黑芥穗透毒。其中单用黑芥穗者２例，如青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；皂剌、黑芥穗并用者４例，如花斑癣案（３２１页）；皂刺、牛子、黑芥穗并用者２例，如银屑病案（３１８、３１９页）。李氏又指出，皮科重症则加虫类药入络，深入血分，搜剔伏匿之邪（８６、２４３页）。如小儿湿疹案之全蝎１２只、蜈蚣１条（８８页），局限性皮肌炎案之炮甲３克、麝香０．１５克（３３１页）。
李可治皮肤病思路，现简要归纳如下：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。（内文页码源于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书。）
中医之秘在于量——李可学术思想探讨之十二
摘 要：针对中药之秘在于量，进一步探讨了李可用药规律。李可关于红参用量：补元用平剂，急救暴脱用大剂；红参剂型：捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂；引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；肉桂剂型：平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 60～90克，大剂 100～120克。吴茱萸用量：10克以下无效，15克显效，30克攻无不克，50克治大症。生半夏用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 45克，大剂 60克。
关键词：中药 红参 肉桂 山萸肉 吴茱萸 半夏 李可 医案
人参为中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，高丽参用至30克。他在全书 246则医案中，用红参多达 121 案，创下了人参之“最 ”。现根据其医案，整理出以下内容：
1 红参
李可关于红参用量：补元用平剂 10 克，急救暴脱用大剂 30 克（372页）；红参剂型：捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。
1.1 红参捣末同煎
红参捣末同煎用大剂，常用于血证暴脱，可立挽危亡。如暴崩欲脱案 （123页）、暴崩脱症案（124页）、久痢成痨案（305页）。
1.2 红参另炖
红参“另炖 ”法，即隔水炖也，缘于单煎红参易糊锅，不可不知。主要用于以下情况：①红参平剂：用于补元，红参为10克，偶见 15克。这是红参最常见的用法，如顽麻怪症案（42页）、尿毒症案（164页）。②红参救脱：救脱用大剂，如胃溃疡大出血案(15 页 )、妊娠恶阻案 (107 页 )。③破格救心 :高丽参 30克 ,如破格救心汤治肺心病心衰（7 页）。④奔豚厥脱：红参 30克，如奔豚汤治伏寒奇症案（379页）。
1.3 红参粉吞
主要用于特定的配伍，组成散剂。 ①参蛤散：肾不纳气之喘，红参 10克（重则高丽参20克），蛤蚧尾 1对，研粉吞服，立解其危（14、29页）。②参麝散：小儿慢惊风，以高丽参粉 5克，麝香013克，以救呼吸衰竭（74页）。③参灵散：李氏治数百例胃肠溃疡，红参、灵脂各 10 克等分，为散吞服，可当日止痛，半月痊愈（178页）。
1.4 红参块吞
所谓红参“块吞 ”，即打小块吞服，其“小块 ”，亦称“粗末 ”，类似于粗玉米面。主要用于：①大气下陷：李可认为，用补中升陷法治大气下陷证，红参不入煎剂者，缘于汤药速效，虚馁之人下咽反觉胀闷，打小块吞服，入胃缓缓奏功，使下陷之气徐徐升达。如胃下垂案（254页）、剖腹产后二便闭结案（112页）。 ②肾不纳气：肺肾两虚之喘，红参小剂 10克打碎，细嚼慢咽，立刻生效。详见急性结核性胸膜炎案（47、393页）。1.5 关于红参“另炖 ”的思考 红参“另炖 ”法，是李可临床使用频率最多的煎法。由于隔水炖之法，有人不知，亦比较麻烦；若单煎红参，又易糊锅。为此，笔者采用红参减半粉吞，代替红参“另炖法 ”。
2 肉桂
李可关于肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂；引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；肉桂剂型：平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。
2.1 肉桂煎服
肉桂入煎剂，一般为平剂 10克，对于小儿、老人、羸弱之人，肉桂酌减，如小儿遗尿案之肉桂 3克入煎（86页）。主要用于以下情况：①温肾阳：如阳虚型红斑狼疮案，用附子、肉桂直温肾阳（202页）；习惯性流产案，用附子、肉桂温养命火（117页）。②助气化：李可之经验，治三焦气化乖常诸疾，必以肉桂辛热善动之品，直入命门而补其火，火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。如一老年肥大性前列腺炎急性感染致癃闭者，虽诊为湿热充斥、三焦闭塞，仍以对症汤剂加肉桂蒸动气化，2剂而解（157页）。又如结核性腹膜炎合并胆囊炎案，以真武汤加肉桂蒸动气化（39页）。 ③反佐：李氏在论述攻癌夺命汤时指出，本方大队苦寒之品，脾胃怯弱者，以肉桂温热灵动之品反佐，以保护脾胃为第一要义（146页）。如红斑狼疮案，用肉桂 10克反佐玄参 100克，以防寒凉损伤脾胃（204页）。笔者注意到：李氏凡用肉桂反佐，均列在反佐药之后。这一特殊笔法，值得借鉴，如痢疾脱症案（146页）。
2.2 肉桂粉冲
肉桂冲服，一般为小剂 115～6克。主要用于以下情况：①降奔豚：肉桂、沉香、紫石英为药对，凡奔豚证，急投肉桂粉、沉香粉 3克冲，煅紫石英 30克，直入肝肾，破沉寒痼冷，安镇冲脉，下咽立效（16页）。如伏寒奇症案之肉桂 115克（380页），肠梗阻合并疝嵌顿案之肉桂 6 克（133 页）。李可用奔豚汤，偶尔肉桂 10克入煎。因症属厥脱，救阳为急，归于“温肾阳 ”一类，如噎嗝重症案（389页）。 ②止泄泻：肉桂、赤石脂为药对，自制方三畏汤之肉桂115～6克粉吞，赤石脂 15～30克入煎，取肉桂补命火，赤石脂甘温酸涩收敛，对脾肾虚寒导致之五更泻、久痢、久带 ,有特效（179页）。如糖尿病案之五更泻，3 剂而愈（57页）。 ③护胃阳：李氏在肺痨兼寒饮案中指出，患者呕吐厌食，唯胃已伤，以阳和汤之肉桂粉冲，以复胃阳（308页）。看来肉桂反佐与护胃阳有些相似之处，但仔细推敲，还是有区别的。反佐的目的在于护胃，而针对的是苦寒药；护胃阳的目的在于扶胃，但针对的是胃虚证状，如胃凉、呕吐、便溏。
2.3 肉桂米丸吞服
李可之经验，凡火不归原证，肉桂 115～6克米丸吞服。米丸做法：油桂刮去粗皮研粉，小米蒸烂为丸，如赤小豆大，药前囫囵吞下。取其米丸溶解较水丸、蜜丸缓慢，不在胃里分解，而在下焦徐徐吸收，引火归肾（54、127、242页）。如鼻衄奇症案（279页）、复发性口腔溃疡案（286页）。但有时，李氏名为“引火归原 ”法，却用肉桂粉吞，如虚寒型糖尿病案，这是为什么 ? 因此案兼有胃阳虚（如胃脘冷痛、厌食呕逆），为了兼顾胃阳，以“保护脾胃为第一要义 ”，故改米丸为粉吞。从引火汤证诸案中，可以看出，凡火不归原证兼有胃阳虚、奔豚证、五更泻、反佐证，皆遵“保护脾胃为第一要义 ”，改米丸为粉吞，如肺心病奇症案兼奔豚证（374页）、齿衄案兼泄泻（292页）、鼻衄奇症案兼反佐黄连，均改米丸为粉吞（281页）。
2.4 肉桂与油桂
笔者注意到，李氏多数称肉桂为“油桂 ”。考肉桂分 3种：①官桂：又称筒桂、菌桂，为 5 ～6 年之幼树干皮、呈筒状；②企边桂：又称油桂、紫油桂，因其表面用指甲刻划时则现棕色油纹而得名，为 10年的树皮，呈凹凸形半卷状；③板桂：又名桂楠，是老年厚树皮，呈板状。这三种肉桂，以油桂皮细肉厚，断面紫红色，油性大，香气者为佳。所以李氏恒用越南之紫油桂，而不用普通肉桂。其用药精纯，可见一斑。
3 山萸肉
李可关于山萸肉用量：小剂10克，平剂 30克，中剂 60克，大剂90～120克。
3.1 八味丸类方，山萸肉为小剂、平剂
李氏用八味丸类方，遵原方熟地与山萸肉之比例，故山萸肉用量偏轻，小剂者 2例，平剂者 2例，如膝关节积液案之济生肾气丸加味（251页）、夜盲案之杞菊地黄丸加味（268页）、急性肾盂肾炎案之知柏地黄汤加味（158页）、真寒假热案之八味地黄汤加味（288页）。
3.2 潮热、消渴、防脱，山萸肉为平剂
李氏之经验，凡肺痨、小儿疳积、癌证之化疗、放疗所致潮热者，以补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡各 30克，半月退净（302、363、396页）；糖尿病之消渴，癌证之化疗、放疗之烦渴，恒加山萸 30 克（55、56、363页）。治大气下陷证，下元虚者须防“提脱 ”，恒加山萸肉30克，如胃下垂案（254页）；羸弱之人，以防阴阳气血之脱散，加山萸肉敛肝，如肺痨夹寒饮案（309页）。
3.3 脱证、血证，山萸肉为中剂、大剂
气虚欲脱者，急以升陷汤加参、萸，重用山萸肉 90克，如产后误用开破致变案（113 页）， 血脱者，见于脾不统血之崩漏便血，出血量多不止，汗出而喘，则是肝气已伤，疏泄太过，不能藏血，急加山萸肉 60克以上，敛肝救脱；气随血脱者，出血如注，自汗而喘，腰困尿多不渴，急以大剂当归补血汤加红参助元气，重用山萸肉 90克以上，敛肝固肾救脱；亡阳厥脱者，出血日夜不止，突变四肢厥冷，大汗暴喘，面白如纸，气息奄奄，阴损及阳，阳微欲绝，急投破格救心汤，重用山萸肉 120克（124、125页）。
3.4 心衰、呼吸衰竭，山萸肉为大剂
心衰重症，如肺心病心衰案，破格救心汤之山萸肉 120 克（7页）；如呼吸衰竭，升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤，加山萸肉 90克，麝香 012克（263页）。
4 吴茱萸
李可关于吴茱萸用量：10 克以下无效，15克显效，30克攻无不克， 50克治大症（202、377页）。
4.1 吴茱萸汤证
李氏认为，《伤寒论》吴茱萸汤证昭示：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。止痛与止呕，正是吴茱萸的两大功效（44页）。
4.2 吴茱萸主治
根据李氏之吴茱萸案 21则，整理其主治：肝寒之巅顶头痛、眩晕、疝痛、缩阳、痛经、冻脚（202、376页），胃寒之呕吐吞酸、噎嗝反胃、胃脘痛、绕脐痛、少腹痛 （376、382、389页）；外敷涌泉引火归原治口疮，敷脐治小儿泄泻，其功不可尽述（376页）。
4.3 中西汇录
吴茱萸为开冰解冻之剂，其性辛热燥烈，直入阳明、厥阴血分，暖肝和胃，降逆补虚，温化寒饮，能破沉寒痼冷，解除一切痉挛（274、390 页）。由此而解决一些现代医学之难题，如西医脑出血之脑膜刺激症，与中医肝胃虚寒、痰饮上冲巅顶有些相合，详见蛛网膜下腔出血案（44页）；美尼尔氏综合症之内耳迷路积水、痉挛，与中医痰饮上犯于脑之眩晕相通，详见内耳眩晕症案（272页）；西医食道、胃肠之痉挛，与中医之“寒主收引 ”同理，详见噎嗝重症案、肠痉挛案（381、390页）。
4.4 吴茱萸用量
李可认为，《伤寒论》吴茱萸汤之吴茱萸一升，约合今制 50克。故用量 10克以下无效，15克显效，30克攻无不克，50克治大症。唯当今各家皆用1.5～6克，药难胜病，故其效不著（202、377页）。李氏之吴茱萸案21则，其中吴茱萸小剂 10克者 5例，用于小儿、虚弱之人，如小儿过敏性紫癜案、急性肝炎误治变症案（329、170页）；吴茱萸平剂 15～20克者 11例，如痛经痼疾案、血栓闭塞性脉管炎案（114、64页）；吴茱萸中剂 30克者 4例，如美尼尔氏内耳眩晕症案、重症呃逆案（272、196页）；吴茱萸大剂 50克 1例，如红斑狼疮案（202页）。
4.5 吴茱萸冲洗法
李可认为，吴茱萸汤方下注一“洗 ”字，是仲景用法奥法所在，即用至 15克以上，当以开水冲洗 7次，而后入煎，可免入口辛辣及服后“瞑眩 ”之弊。凡遇小儿、老人、病弱之人，则先煎沸 2～3分钟，换水重煎，以便稳妥(376、390页 )。
4.6 吴萸姜枣
李可指出，伤寒方用药精纯，虽姜、枣亦寓有深意，并非点缀。吴茱萸加两倍之生姜、大枣 20～30枚，则辛烈减，可保无害（377、390 页）。详见胃溃疡大出血案（15页）。
5 生半夏
李可关于生半夏用量：小剂10克，平剂 30克，中剂 45克，大剂60克。
5.1 小半夏汤类方
李氏喜用小半夏汤、小半夏加茯苓汤。《金匮》昭示：呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之；卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
5.2 半夏主治
根据李氏之半夏案 52则，整理其主治：肺气上逆之咳喘、喉间痰鸣（26页），肝胃气逆之呕吐、眩晕、心下痞（45、234页），脾胃痰湿之麻木、肿瘤（41、335页）。5.3 半夏自制方 李氏治咳，喜用小青龙汤，并使之改良；治呕，喜用小半夏加茯苓汤，且进一步推陈出新。
5.3.1 改良小青龙汤
《金匮》36条提示：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽。简而言之，服小青龙汤易引动下焦冲气上逆之奔豚证。为了克服这一弊端，李氏对此方进行了改良（麻黄、桂枝、白芍、炙草各 10 克，生半夏 30 克，干姜、细辛、白芥子各 10克，炙紫苑、炙冬花各 12克，白果带壳 20克打，生姜 10片，大枣 10枚），即小青龙汤加紫苑、冬花、白芥子降逆下气，白果收敛，通治一切咳喘（397页）。如虚证者，由肺及肾，肾不纳气，加红参 10克，肾四味各 30克；如小儿夜半暴喘（83页）、或寒郁化热者加生石膏 30克，如肺心病急性感染案（18页）；太阳少阴同病，脉沉舌淡苔白滑，加附子 30克（397页），如急性结核性胸膜炎案（48页）；过敏性哮喘者，加石膏、蝉衣各 30克，如青霉素过敏性皮炎案（324页）。
5.3.2 止呕汤
李可治呕吐，得力于小半夏加茯苓汤，并进行加味：生半夏、茯苓、赭石、生姜各 30克，姜汁 10毫升，炙草 10克。他指出，其一生应用此方上万例，通治一切肝胃气逆之呕吐，如妊娠恶阻剧吐，水米不入；胃出血狂吐不止；现代医学确诊之脑膜刺激征；寒热错杂之胃肠痉挛等，皆有捷效。轻证服一两口即止，稍重则服2～3次即愈，极重症 10小时许过关。不论何种呕吐，皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢，胃气不降，则诸经之气皆逆。方以赭石、生半夏、生姜降胃，则气机升降复常，何呕吐之有 ? 正是执简驭繁，以不变应万变之法（44页）。该方实为小半夏加茯苓汤合旋覆赭石汤，减旋覆花、人参、大枣，加姜汁而成。为了便于记忆与推广，笔者称之为“止呕汤 ”，方歌为“止呕夏苓代汁草 ”。李氏之经验：若呕吐兼诸痛者（如头痛、胃痛、腹痛），则加吴茱萸、红参（即吴茱萸汤）。因吴茱萸汤亦有止呕作用，故笔者称止呕汤加吴、参为“双呕汤 ”，详见胃溃疡大出血案（15页）。若呕吐兼欲脱，则加山萸肉、红参（取来复汤之意），详见久痢成痨案之“五味回生汤 ”（307页）。
笔者很奇怪地发现：李氏治痰、咳，从不用二陈汤；治湿、呕，从不提平胃散。全书只字未提这两方，令人费解。笔者揣测：因为这两个方子，半夏用量偏轻或缺失，如二陈之半夏为 9克，平胃散则无半夏；燥湿、化痰用理气药（陈皮、厚朴），而不用温化药，收效甚微。而他用生半夏一出手就是 30～45克，治痰、咳则配细辛、五味子温肺化饮，治湿、呕则配吴萸、姜汁开冻解冻，常有一剂知，二剂已之功效。
5.4 生半夏用量
《伤寒论》之半夏，均为半升，合今为 60克。半夏用量分为：①半夏小剂 10克：半夏小剂者 5案，用于小儿、羸弱之人，如婴儿幽门梗阻案、小儿白血病案、顽麻怪症案（85、368、42页）。②半夏平剂 30克：半夏平剂者 37案，如肺心病心衰案（6页）；体虚之人，半夏酌减为 15～20克，如急性结核性胸炎案、急性黄胆疸型肝炎案（47、166页）。③半夏中剂 45克：半夏中剂者 3例，均为咳、呕重症，如肺间质纤维化案、脑瘤术后复发案（29、245页）。④半夏大剂60克：半夏大剂者 3例，均为经方大症，如急性胰腺炎案之大柴胡汤证、红斑狼疮之小柴胡汤证（140、203页）。
5.5 半夏冲洗法
《伤寒论》小柴胡汤方下之半夏注一“洗 ”字，即用温水淘洗 3次，可解其毒，若多次淘洗则力减（7页）。
5.6 半夏生姜
《金匮》载：小半夏汤，半夏 1升，生姜半斤。考半夏 1升为 130克，生姜半斤合今为125克，即半夏与生姜等量。故李可指出，生半夏加等量生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用（8页）。笔者对《伤寒论》半夏方进行统计，半夏均为半升，即 60克，而生姜多少不等，如厚朴生姜半夏甘草人参汤之生姜为 125克，其次为旋覆赭石汤之生姜为 75克，大柴胡汤亦为 75克，生姜泻心汤为 60克，小柴胡汤、葛根加半夏汤为 45克，黄芩汤为 215克，小青龙汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤则无生姜。从中可以看出，如经方中有干姜，或呕吐而兼热者，生姜酌减、或无。李氏之半夏案亦然。只有以小半夏汤、小半夏加茯苓汤、止呕汤为主方时，其半夏与生姜为等量，如妊娠恶阻案、婴儿梗阻案（84、107页）。
6 麝香
李可关于麝香用量：每次最小量 01075克，最大量 015克，日极量 1克分 3次服。
6.1 麝香功能
麝香，味芳香浓烈，性辛温入心脾经。功能辟秽化浊，开窍启闭，为急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门之功。其辛香走窜之力，又善开经络壅闭，具有解毒、活血、通经、消肿止痛作用，故又可用痈疽肿毒及跌扑瘀痛等症，效难尽述。现代药理证实，有兴奋中枢神经系统，增强呼吸中枢功能及强心救脱功效，对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。又能促进各腺体的分泌，有发汗和利尿作用，故可用于血毒症的抢救。因其辛香走窜之力极强，故只可暂用，不可久服 （4、177页）。危重阶段，可连服 10 日停药，详见肺间质纤维化案（32页）。
6.2 麝香主治
麝香配清热解毒方药，则善凉开宣窍，其作用较安宫、至宝为优；配回阳破阴方药，则善温开宣窍，其作用较苏合香丸为速（177）。分述如下：
6.2.1 昏迷 麝香为急救神识昏迷要药，如小儿高热抽搐之急惊风，单味麝香 0115克，一次灌服，立解其危（177页）。小儿慢惊风，取高丽参粉 5克，麝香 013克，服后 20 分钟，抽搐停止，神识转清（74页）。中风痰厥昏迷，麝香 013克配姜汁竹沥灌下，如脑溢血案（36、177页）。肝昏迷，属阴寒秽浊内闭外脱者，以茵陈人参白通四逆汤加菖蒲、麝香 013 克（173页）；若湿热化毒，腑实内闭之急黄症，热深厥深者，以犀角地黄汤合大承气加菖蒲、郁金、麝香 015克，4小时可醒（177页）。煤气中毒昏迷，以礞石滚痰丸加麝香 013 克（189页）。脑外伤昏迷，以补阳还五汤加麝香 0115克（192页）。
6.2.2 心衰、呼吸衰竭 李氏创制破格救心汤中，麝香 015 克分冲，救治各种心衰。如布鲁氏杆菌病心衰案之麝香 1 克分冲（11页）。又以升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤，加麝香 012克，山萸肉 90克，救治呼吸衰竭（263页）。
6.2.3 剧痛 心绞痛发作，参灵散（红参、灵脂）加麝香 015克，覆杯而愈（178页）。急性心梗，先冲服麝香 015克、冰片 013克，含化速效救心丸 5粒，苏合香丸 1丸，为抢救赢得了宝贵的时间（12页）。血栓闭塞性脉管炎之剧痛，以乌头汤合当归四逆加吴茱萸汤加麝香 1 克分冲， 当夜痛止（64页）。脑瘤剧痛，以乌头汤加麝香1克分冲， 1剂痛止（247页）。
6.2.4 通窍 眼底出血暴盲，以通窍活血汤之麝香，加水蛭数日复明；慢性鼻窦炎之嗅觉失灵，以麻黄汤合麻黄附子细辛汤加麝香0115克，3剂而愈（282页），直肠癌术后尿闭，以补中益气汤加沉香、肉桂、麝香 015克通下窍， 40分钟而解（113页）。
6.3 麝香自制方
6.3.1 麝甲无敌散 麝香与炮甲相配，古方常有之，如《仁斋直指方》载：炮甲 5分，入麝香少许，温酒服，治痘疮发黑。其麝香为“少许 ”，不易效法。李氏对此进行了规范，二者之常用比例为 1∶30，即麝香 2克、炮甲 60克为一料，研粉分成 20包，随中药早晚以热汤冲服各 1 包。因耗气伤阴，不可久服，服 10日停药，但恶性肿瘤例外（29、342页）。他认为，麝香与炮甲相配，穿透攻破，无微不至，无所不到，直捣病巢，消囊肿，破肿瘤（104、344页）。用于多种顽症痼疾，如肺间质纤维化（29、32页）、血栓闭塞性脉管炎合并心梗（65页）、卵巢囊肿（104页）、脑瘤（247页）、脊髓神经胶质瘤（342页）、局限性皮肌炎（333页）、小儿遗尿等（87页）。鉴于用途甚广，无所不能，故笔者称之为“麝甲无敌散 ”。若麝香紧缺，李氏之经验可用苏合香丸代之，即每服苏合香丸 1丸，配炮甲粉 3克（32页）。
6.3.2 羚麝止痉散 羚麝止痉散（羚羊角 3克，麝香 1克，蝎尾 12只，蜈蚣 2条为末，分 3次服），为李氏急救小儿高热惊风开窍醒神常备药。轻症单服立效，不必配服汤剂。详见小儿肺炎合并急惊风案、小儿流脑案、小儿大脑发育不全案、疹毒内陷案、中风闭症案（77、36页）。
7 全蝎与蜈蚣
李可关于蝎蜈用量：全蝎小剂3克，平剂 12只；蜈蚣小剂 2条，平剂 4条。李氏之全蝎小剂者 9例，如急性肾炎案、蛛网膜下腔出血案（162、44页）；全蝎平剂者 16例，如颈椎病案、类风湿性关节炎（217、210页）。全蝎 12 只，经笔者考“12只 ”为 8克，经水漂洗去盐后干燥为 6克，研粉分冲，可谓“重剂 ”，故取效甚捷。蜈蚣小剂者12例，如急性肾炎案、三叉神经痛案（162、240 页）；蜈蚣平剂者 11例，如颈椎病案、鸡爪风症案（217、122页）。小儿、老人、病弱之人酌减，如小儿湿疹案之蜈蚣 1条，重症结核性腹膜炎案之蜈蚣 1 条（88、103页）。
李可用药规律，现简要归纳。红参用量：补元用平剂，急救暴脱用大剂；剂型有捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂，引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；剂型有平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 60～90克，大剂 120克。吴茱萸用量：10克以下无效，15克显效，30 克攻无不克，50 克治大症。生半夏用量：小剂 10克，平剂30克，中剂 45克，大剂 60克。麝香用量：每次最小量 01075克，最大量 015克，日极量 1克。蝎蜈用量：全蝎小剂 3克，平剂 12只，蜈蚣小剂 2条，平剂 4条。
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