呃逆，即指气上逆动膈，喉间呃呃连声，声短而频，或密或疏，不能自制。呃逆作为临床常见的疾病，中医经典中多有相关论述，历代医家亦根据临床总结其辨治经验。临证时，多数医者认为呃逆病因病机在于中焦脾胃失和，胃气上逆，故治疗时也仅用和胃降逆之法，而最终的疗效往往不佳。事实上，呃逆之源不仅在中焦脾胃，亦可与上焦心肺、下焦肝肾，甚或瘀血等实邪相关。
本文将根据《黄帝内经》等经典理论及历代名家临证经验，结合医案，详细解读六大代表用方，分别从五脏、瘀血进行辨治呃逆。
从五脏论治
肝
肝主疏泄，脾气升而胃气降，肝之疏泄可调畅脾胃气机升降，通达全身气机运行，唐容川在《血证论》中提出“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肝失于疏泄，则影响脾胃气机升降，若肝阴不足，肝阳上亢，肝气上逆犯胃，导致胃失和降，上逆咽喉发为呃逆；再者，《灵枢·经脉》中记载“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆......木动则比犯土”，所谓“木旺乘土”，即肝木之气过旺，则克伤胃土，故胃病亦可从肝论治。
临床常见：呃逆不止，伴胸胁胀痛、口苦、心烦易怒、嗳气、善太息，脉弦等症。
治以疏肝理气，和胃降逆之法。
参考用方：柴胡疏肝散。
陈皮(醋炒) 6g 柴胡 6g 川芎 4.5g
香附 4.5g 枳壳(麸炒) 4.5g 芍药 4.5g
炙甘草 1.5g
本方中柴胡味辛苦、性微寒，归肝、胆、肺经，功善条达肝气而疏解郁结，为君药；香附味多辛而能散、微苦能降，其性平而不寒，归肝、脾、三焦经，善疏肝解郁、理气宽中，川芎味辛、性温，归肝、胆经，有疏肝解郁、行气祛风之功，二者助柴胡以疏肝行气而解郁，共为臣药；陈皮味苦辛、性温，归脾、肺经，能理气和胃、健脾而燥湿化痰，枳壳味苦辛酸，性微寒，归脾、胃经，能疏理肝脾、行气消滞，芍药味苦、性微寒，归肝、脾经，能柔肝敛阴而养血，配甘草缓急止呃，疏解肝郁，同为佐使。诸药合用，使肝气条达、和胃止呃。若肝气郁滞较甚者，可酌加合欢皮、佛手等疏肝解郁；若肝郁而化火者，可加黄芩、栀子等清热泻火。
医案举隅
患者，男，57岁，2018年12月7日初诊。
患者自诉2年前出现间断性呃逆，严重时持续1周，不能自制，2016年11月于当地医院行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，服用西药后症状缓解，期间症状反复发作。患者未予重视。
2017年中旬，患者因情志不遂后呃逆症状加重，呃逆频作，伴胃脘不舒，胸胁胀满，虽间断发作，但发作持续时间长，严重影响睡眠，纳差，自行口服药物“莫沙必利”后症状减轻，后未行规律治疗。
2018年5月，患者症状再次加重，呃逆频作，持续时间可达数周，且呃声连连，伴有嗳气，胸胁痞满等症，口服中药汤剂后仍未见明显好转。
现症见：呃逆不止，声音洪亮，伴肠鸣矢气，伴腹胀，偶见胁痛，反酸，腰膝酸软等证，睡眠欠佳，纳差。大便不畅，三日一行，舌淡，苔白，脉沉弦。
中医诊断：呃逆（肝郁气滞证）。
治法：疏肝理气，和胃止呃。
处方：柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。
白芍 30g 旋覆花（包煎）30g
代赭石（打碎先煎）50g 磁石 50g
丁香 10g 瓜蒌 30g 郁金 12g
柴胡 12g 桂枝 10g 紫苏梗 12g
炒苦杏仁 12g 枇杷叶 6g 牛膝 12g
海螵蛸 15g 煅瓦楞子 15g 浙贝母 10g
升麻 6g 柿蒂 12g 沉香 6g 甘草 6g
10剂，水煎服，1日1剂，1日3次，饭后1h温服。
二诊：呃逆频率降低，且持续时间减少，仍有脘腹胀痛等症。
上方去沉香。服法同上。
服上药7剂后，患者诉胸胁满闷等症状消失，偶见呃逆、胃脘胀痛。
三诊：患者在服药期间呃逆消失，但生气后胸胁胀满，隐隐作痛。
遂上方去代赭石、郁金，加盐川楝子 10g 醋香附 12g 炒枳实 15g。增强疏肝解郁，行气止痛的作用。
7剂，服法同上。
四诊：患者诉呃逆、胸胁胀满等症状基本消失，仍有纳呆。
故上方去丁香，加干姜 10g 肉桂 3g 麦芽 15g 鸡内金 15g 山楂 15g 吴茱萸 6g。7剂，服法同上。
3个月后随访，患者上述症状消失，基本痊愈。
按语：本患者间断性呃逆，偶有胃脘胀痛，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，纳呆，苔薄白，脉沉弦证属气机郁滞，横逆犯胃，胃气上逆，治以疏肝理气，和胃降逆止呃。此乃肝病呃逆，方用柴胡、郁金、紫苏梗疏肝解郁、行气宽中，调节郁结之气；白芍柔肝止痛，配桂枝调和中焦，平冲降逆；旋覆花、代赭石、柿蒂、丁香降逆止呃，降胃之逆气；苦杏仁、枇杷叶、瓜蒌宽胸化痰，降气通便；牛膝补肝肾，引药下行，合沉香助肾纳气；磁石平肝安神；海螵蛸、瓦楞子、浙贝母制酸止痛，为抑酸止痛的对药；甘草和中缓急，调和诸药。前期给予大量的苦寒降逆之品，易伤阳气，故给予干姜、吴茱萸以温阳；肉桂能引火归原，补肾阳，防止药伤脾肾阳气，久而加重病情。加鸡内金、山楂、麦芽易防止寒药伤胃，且影响食欲，促进消化，恢复脾胃的生理功能。该病例着眼于脾胃、肝、肾等脏腑，综合调节，使肝气得疏，胃气得降，达到药到病除的目的。
心
心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，主不明则十二官危，若心神不宁，则心气逆乱，胃失和降，上逆咽喉而发呃逆；又因心为火脏，而胃属土，心为胃之母，母病及子，当心中郁火而不得宣发，导致脾胃失和，火热壅滞中焦，其性炎上，气机上逆动膈，引发呃逆；脾胃为气血生化之源，其化生气血之能需依赖心阳的温煦推动，若心阳不足，元气衰败，则温煦无能，胃失和降，上逆而作呃逆。
临床常见：呃逆不止，伴心悸胸痛、神疲乏力、气短、失眠多梦等症。
治以养心安神之法。
参考用方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
桂枝 3g 炙甘草 6g
牡蛎 6g 龙骨 6g
本方中桂枝味辛甘、性温，归心、肺、膀胱经，发汗解表、通阳化气，为温心通阳之要药，故作君药；甘草味甘、性平，归心、肺、脾、胃经，除调和诸药之外，亦能益气健脾而补中，通经脉而利气血，为臣药，君臣相伍，辛甘化阳，温补并行，敛心阳之气；龙骨味甘涩、性平，归心、肝、肾经，功能镇静安神、平肝潜阳，亦有收敛之用，牡蛎味咸湿、性凉，归肝、肾经，敛阴潜阳，又能补养安神，二者重镇安神、滋阴潜阳，故共为佐药。四药合用，安心神而敛阳气。若心悸心慌较甚者，可酌加琥珀、龙齿等镇惊安神；若气短明显者，可配伍以黄芪、人参等补气之药。
脾
脾胃同位于中焦，脾气升而胃气降，共为后天之本、气血生化之源，胃主受纳，脾主运化饮食水谷，亦为全身气机升降之枢，二者以经络相连而构成表里关系。若脾失于运化，湿积聚日久而生痰，痰浊瘀阻中焦，影响脾胃气机升降，引发呃逆；若脾气虚衰，不能升清，则胃的浊气也不能下降，浊气上逆，发为呃逆。
临床常见：呃逆不止，伴脘腹胀满、食少便溏、头身困重等症。
治以健脾益气，理气降逆之法。
参考用方：六君子汤。
人参 9g 白术 9g 茯苓 9g
炙甘草 6g 陈皮 3g 半夏 4.5g
本方中人参理气健脾，助脾之运化；白术味苦甘、性温，健运脾气，理气降逆；茯苓味甘淡、性平，归脾、心、肺、肾经，有健脾、利水之效，与白术共用，更能渗湿利浊，补而不滞；甘草更助益气之力，这四药共为“四君子汤”，健脾益气，共为君药；陈皮理气燥湿而健脾；半夏味辛、性温，归脾、胃、肺经，为燥湿化痰之要药，又能降逆和胃止呕。全方既理气健脾，又燥湿化痰、和胃降逆，若痰湿更甚者，可加木香、砂仁等理气化湿。
肺
在《灵枢·口问篇》中记载“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”，肺司呼吸，朝百脉而主宣发肃降，调节全身之气升降出入，肺气宜清宜降，若其气衰败或壅滞不宣，肺宣发肃降功能失司，全身之气皆滞，累及于胃，胃失和降，气机逆乱而上冲为呃逆。
临床常见：呃逆不止，伴咳嗽咳痰、鼻塞、喘息等症。
治以清宣透邪，调畅气机之法。
参考用方：麻黄汤。
麻黄 9g 桂枝 6g
杏仁 6g 炙甘草 3g
本方中麻黄味辛微苦、性温，归肺、膀胱经，宣通肺气而通达上焦，故胃气得降，又能发汗解表，为君药；桂枝通阳化气，解肌发表，助麻黄发汗解表之力，二者相须为用，故为臣药；杏仁味苦、性微温，归肺、大肠经，降利肺气，与麻黄相伍为用，一宣一降，为佐药；炙甘草调和诸药，缓解麻黄、桂枝发汗之力过甚，为佐使药。四药合用，既能发汗解表，又能宣通肺气。若患者气郁而生痰，可加贝母、竹茹等理气化痰；若气阴不足，可用麦冬养阴生津。
医案举隅
患者，女，47岁。2012年3月11日初诊。
患者呃逆半月余，时作呃逆，连续不断，头痛咳嗽，胸胁闷胀，大便不畅，月经正常，舌红，苔薄黄，脉弦。
中医诊断：呃逆（肺气郁闭）。
治法：轻宣肺闭。
处方：
射干 10g 郁金 15g 枇杷叶 10g
淡豆豉 10g 通草 10g 炒栀子 10g
紫菀 10g 姜半夏 15g 杏仁 10g
陈皮 15g 绿萼梅 10g
水煎，每日1剂分2次服。
服用上方5剂，呃逆即止，头痛咳嗽、胸胁闷胀明显减轻。前方继服７剂，终获痊愈。
按语：肺居上焦，为气之主，肺气郁闭则宣发肃降失职，气上冲膈则为呃逆。气机郁滞，经脉不利则头痛；肺气上逆则咳嗽；上焦不行，下脘不通，则排便不畅；痰湿内蕴，上焦不利，胸阳不振则胸胁闷胀；郁久化热，则见舌苔薄黄，脉弦；病尚在气分，故月经正常。方中以射干、枇杷叶轻宣肺闭；炒栀子、淡豆豉清散膈上郁热；陈皮、姜半夏降逆化痰；杏仁、紫菀、绿萼梅宣肺止咳；通草通络利湿，引浊阴下行；郁金解郁清心、调畅情志。诸药合用，辛开苦降，宣上调中通下，三焦兼顾，如此则肺气得宣，胃气得降，清升浊降，呃逆即失。
肾
肾为先天之本，主封藏、纳气，《素问·水热学论》中言“肾者，胃之关也”，脾胃腐熟运化饮食水谷依赖于肾阳温煦推动，若肾阳虚弱，命门火衰，则脾胃运化失能，水湿蕴积下焦，中焦胃气受阻，不降反升，上冲于咽喉；若病久而肾气不足，失于摄纳，肾气上冲，挟胃气上逆动膈，故呃逆频发。
临床常见：呃逆不止，伴腰膝酸软、水肿、夜尿频、头晕目眩等症。
治以温阳补肾之法。
参考用方：济生肾气丸。
熟地黄 15g 山药 30g 山茱萸 30g
泽泻 30g 茯苓 30g 牡丹皮 30g
肉桂 15g 附子 2个 牛膝 15g
车前子 30g
上药共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服9g，日服1-2次。
本方中附子为辛热之品，温脾以助健运，温肾阳以助命门之火，温阳而化水，使痰湿得去；肉桂辛热而善引火归元、温通经脉，与附子相伍，更能温脾肾之阳；山茱萸味酸涩、性微温，归肾、肝经，既能补益肝肾，又可收敛固涩，山药味甘、性平，归肾、脾、肺经，补益脾肾，益气和胃，熟地黄味甘、性微温，归肾、肝经，善滋补肾阴、填精益髓，三者合用，肝脾肾、阴阳并补；牡丹皮味苦辛、性微寒，归肾、心、肝经，可清热凉血，活血化瘀；茯苓性平，利水而不伤正，为利水消肿之要药；牛膝味苦甘酸、性平，归肾、肝经，可补肝肾，强健筋骨，利尿通淋；泽泻味甘淡、性寒，能泄热利湿；车前子味甘、性寒，归肾、肝、肺、小肠经，可清热渗湿利尿。诸药合用，温补肾阳，利水消肿。
医案举隅
刘某，男，78岁，2009年4月5日初诊。
患者呃逆半年余，加重1周。
刻诊：呃逆频繁发作，夜间尤甚，伴干咳、憋闷、心烦、心慌，眠差，劳则腰膝酸软，易汗出，大便不畅，尿频，舌暗红、苔少，脉弦细。
中医诊断：呃逆（肾失纳气）。
治法：补肾纳气。
处方：
熟地黄 20g 山药 30g 山茱萸 10g
沉香 6g 五味子 6g 茯苓 30g
泽泻 30g 牡丹皮 12g 怀牛膝 10g
肉桂 3g
常法煎服。
服用上方7剂，诸症减轻，效不更方。上方继服20剂，呃逆止。
按语：本例患者年逾七旬，肾气虚衰，肾失纳气则冲气上逆为哕、为咳；肾阴虚，虚火上浮则心烦、心慌、眠差；腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚髓少，则腰膝酸软；气虚不固，则易汗出。处方以都气丸加减而成。方以熟地黄滋阴补肾，填精生髓；山茱萸滋养肝肾，并能敛气涩精；山药补脾肺肾，益气而固精，三药相配，共同发挥补益肝、脾、肺、肾之作用，效力全面，且补肾精为主以治本。山茱萸、五味子滋水涵木，敛上逆之气；沉香“入肾、命门二经”，以温肾纳气；“诸逆冲上，皆属于火”，泽泻泻中有补，引虚火下行，泻火之有余，而不损火之不足，辅以肉桂、沉香而取既济之功；茯苓“性上行而下降，通心气以交肾，开腠理，益脾胃”；牡丹皮苦、辛，微寒，清阴分伏火，除烦热；怀牛膝补肾填精，益阴壮阳，且助十二经脉，引上逆之气血下行。诸药合用，则肾精充足，虚火敛降，呃逆自止。
从瘀血论治
清代医家王清任在《医林改错》中提出“因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气......无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方（血府逐瘀汤），无论轻重，一付即效”，即强调了呃逆可从血瘀论治，并处以血府逐瘀汤。气为血之帅，血为气之母，气的充盛以血中水谷精微为基础，血濡养循行全身又依赖于气的推动，气行则血行，气止则血亦止。当因脉络受损，则瘀血内生，阻遏气道，气机不畅，胃气不降反升，发为呃逆。
临床常见：呃逆不止，持续时间长。若气滞血瘀，则见两胁作痛、纳少、便秘，舌暗红，脉弦等症；若气虚血瘀，则见神疲乏力、语声低微，舌淡，脉细无力等症；若寒凝血瘀，则面色淡白、脘腹胀满、喜热饮，舌苔白润，脉迟等症；若热灼血瘀，则见脘腹灼热、喜冷饮、便秘、小便黄，舌红苔黄，脉数等症。
治以活血化瘀降逆之法。
参考用方：血府逐瘀汤。
桃仁 12g 红花 9g 当归 9g
生地黄 9g 牛膝 9g 川芎4.5g
桔梗 4.5g 赤芍 6g 枳壳 6g
甘草 6g 柴胡 3g
本方中桃仁味苦甘、性平，归心、肝、大肠经，能活血祛瘀，常用以治疗血瘀血闭；红花味辛、性温，归心、肝经，气香行散，为破血、活血、和血、调血之药；当归味甘辛、性温，归肝、心、脾经，既能补血，又能行血，为血中之气药；川芎味辛、性温，归肝、胆经，善活血行气，祛风除湿；牛膝引瘀血而下行，桔梗载气而上行，此一升一降，既活血，又行气；生地黄清热凉血，养阴生津；枳壳味苦辛、性微寒，归脾、胃、大肠经，能理气宽中，消积散痞；赤芍味苦、性微寒，归肝经，能凉血散瘀；柴胡疏肝解郁，与桔梗、枳壳相伍，使血随气行；甘草调和诸药。此方为四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝而成，四逆散疏肝理气，调畅气机则脾胃升降如常，呃逆则止，而桃红四物汤能养血活血，化瘀消滞。
医案举隅
曹某，男，46岁，5年前因胃脘痛始发呃逆，3天后自止。
近年来因患牙痛而发，日夜不止。呃逆时牵引上腹部疼痛，食欲不振，食后上腹部胀痛不适，口苦涩而渴，但无泛酸。大便干结，2-3日一行，小便黄少，舌两边可见明显瘀瘢，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦实。
中医诊断：呃逆（瘀血挟肝胆之火上逆）。
治法：活血祛瘀、疏肝镇逆。
处方：血府逐瘀汤加代赭石汤加减。
生地黄10g 全当归 10g 赤芍 10g
川芎 5g 北柴胡 5g 炒枳壳 6g
桔梗 6g 甘草 15g 桃仁 12g
红花 10g 川牛膝 12g 代赭石15g（打碎先煎）
3剂，每日1剂，水煎服。
前后服药15剂，基本方略作加减，呃逆渐止。
追访半年未复发。
按语：此案病久有瘀，见舌边有明显瘀瘢、舌质紫暗等血瘀之象，故取血府逐瘀汤治之。笔者认为，呃逆与血瘀有密切关系，瘀血阻于胸中，气机不利，胃气上逆动膈，形成呃逆。血府逐瘀汤以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀；当归、生地活血养血，祛瘀血而不伤血；柴胡、枳壳舒肝理气，使气行而血行；桔梗入肺，引药上行；牛膝破血通经，引血下行；代赭石体重沉降，善镇冲逆；甘草调和诸药。故用于治疗血瘀所致的顽固性呃逆，效果显著。
预防本病，平时要注意寒温适宜，避免外邪犯胃，同时要注意饮食调节，不应过食生冷或辛热之物，建议患者应保持情绪愉悦，避免精神刺激，对频发者医者亦需解除其恐惧心理。
患热证时，不宜过服寒凉，罹寒证时，亦不要妄投温燥；若呃逆并发于急慢性疾病过程中，应积极治疗原发病证，此为重要的预防措施。
若呃逆轻，多能逐渐自愈，无须特别护理；而若呃逆频频发作，则饮食要进易消化食物，粥面中可加姜汁少许，以和胃降逆。
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