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《伤寒论》113方——桂枝加桂汤,典型医案
滄州僕臣
>《中医》
2024.01.25 四川
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3
呃逆
——
宋建中医案
常某,男,
51
岁,
1986
年
2
月
28
日初诊。自诉五年前曾因胃脘胀闷不舒,隐隐作痛,食欲不振,经某医院诊为慢性胃炎,治疗后病情有所好转。近二个月来,胃脘时有不舒,半月前又因受凉而见呃逆,日渐加剧,伴腹胀,纳呆,困倦。曾多方求治,迭进中西药,而无显效。近两日呃逆频发,故前来求治。刻诊:证如上述,见其呃逆频作,音低声微,面黄体瘦,舌淡苔薄白,脉
沉迟无力
。证属脾胃虚弱,寒邪侵袭,胃气上逆。治当补脾胃,祛寒邪,降逆气,用桂枝加桂汤加味:桂枝
20
克,白芍、党参各
15
克,甘草
6
克,干姜、生姜各
9
克,大枣
7
枚。
服药
2
剂后,呃逆次数明显减少,腹胀、纳呆也有好转。又服
2
剂,呃逆消失。上方桂枝减为
9
克,再进
3
剂而愈,随访无复发。
按语:久患胃病,脾胃已虚可知,又寒邪直中,致脾胃不和,冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫,内调脾胃。加桂枝者,
“
为其味甘,故又善调脾胃,能使脾气之陷者上升,胃气之逆者下降,脾胃调和,则留饮自除,积食自化
”
《医学衷中参西录》)。又加党参、干姜温补脾胃,待阳复寒去,脾胃调和,则呃逆自除。
《伤寒名医验案精选》
论:呃逆就是打膈,此是木气不升,郁冲之象。此是脉沉迟无力,也是阴盛脏寒,却未用附子,也治好了。用干姜应该也算,此脏寒在脾?
4
胸痹
——焦树德医案
刘某某,男,
45
岁。
10
个多月来,每日发生多次(最少
1
次)心前区疼痛,不敢动,有
“
欲死
”
之感,同时还有头晕、气短、心悸,每次约持续数分钟至数小时。发作时,自觉有一股凉气从小腹往上冲至咽喉,冲至心脏时则心跳加快(
180-200
次
/
分钟),心中难受欲死。如冲不到心脏则腹胀、头晕、头胀、嗳气,矢气后则舒。食纳尚可,睡眠不佳,大便干,尿黄。曾住过
4
个医院,做心电图
12
次,均诊为阵发性室上性心动过速。经多种西药治疗均未见效。
1972
年
6
月
1
日至
18
日,曾经
3
次中医治疗,服滋阴养血、安神宁心之剂,以炙甘草汤加重镇安神药,连服
16
剂,未见好转,胸闷、腹胀加重,心动过速,发作频繁。故今日特来求治。观其神情带有着急害怕之状,舌苔薄白,
脉象弦
。血压
120/80mmHg
。辩证:心阳虚,肾气寒,心肾不能既济,寒邪乘虚上犯,心脉痹阻发为奔豚心痹。治则:助心阳,暖肾气,温经活络。处方:桂枝
9g
白芍
9g
紫肉桂
6g
炙甘草
6g
生姜
9g
大枣
5
枚,
3
剂。
二诊:患者药后自觉心脏舒服,没有凉气从下往上冲,仅感心脏处发凉。服此药后,没有发生过心动过速。舌苔薄白,脉弦。脉搏
80
次
/
分钟,律齐。再投原方
3
剂。
三诊:患者反映一直未再发生心动过速,胸闷、头胀、气短等症状均消除,仅仅偶有凉气从胃脘部上窜,但不难受。脉搏
76
次
/
分钟,律齐。舌苔正常,脉象较为和缓,已不弦。上方加苏梗
6g
,生龙骨、生牡蛎各
30g
(先煎)。
3
剂。
四诊:患者心动过速、心痛等均未再发生。要求上班工作,嘱再服中药
3
剂,即可上班工作。处方:桂枝
9
克
,赤芍
9g
,紫油肉桂
6g
,生姜
9
克
,大枣
5
枚,生龙骨、生牡蛎各
30g
(先煎),紫石英
15
克
,苏子
9
克
。
3
剂。以后未再犯病。摘自:焦树德,中国百年百名中医临床家丛书·焦树德,中国中医药出版社,
2010
:
76-77.
《
经方治验心血管病
》
5
心动过速
奔豚
——
连建伟医案
韩某,女,
43
岁,陕西省府谷县人。
1979
年
12
月诊:患阵发性室上性心动过速
20
余年,近来发作频繁,日二三次。发作时自觉有气从少腹上冲至胸,心悸,眩晕,汗出,身
瞤
动,不能自主,约经半小时至
1
小时自可缓解。故特从陕西来京诊治。以其
脉缓
,舌背薄润,知患者内有水寒之气。故初诊投以苓桂术甘汤合二陈汤,复诊投真武汤,虽俱有小效,但并不显著。三诊时抓住其发作时自觉有气从少腹上冲至胸、心悸这
两
大主证,认为病
属
奔豚,乃肾中水寒之气向上冲逆,水气
冲
心。遂投桂枝加桂汤,并加大
剂
量茯苓以伐肾邪。
方用:桂枝
15
克 炒白芍
9
克 炙甘草
8
克 生姜
9
克 大枣
4
枚 茯苓
24
克。服此方后奔豚气即不再发作,心悸亦大为好转。共服此方
12
剂,患者愉快地前来告别,离京返陕北。(连建伟医案)
《伤寒论方医案选编》
6
心动过速
奔豚
——何任医案
韩某,女,
43
岁,陕西省府谷县人。
1979
年
12
月初诊:患阵发性室上性心动过速
20
余年,近来发作频繁,日
2-3
次。发作时自觉气从少腹上冲至胸,心悸,眩晕,汗出,不能自主,约经半小时至
1
小时自可缓解。故特从陕西来京诊治。以其
脉缓
,
舌苔薄润,知患者内有水寒之气。故初诊投以苓桂术甘汤合二陈汤,复诊投真武汤,虽俱有小效,但并不显著。三诊时抓住其发作时自觉有气从少腹上冲至胸、心悸这两大主症,认为病属奔豚,乃肾中水寒之气向上冲逆,水气凌心。遂投桂枝加桂汤,并投大量茯苓以伐肾邪。方用:桂枝
1.5g
,炒白芍
9g
,炙甘草
6g
,生姜
9g
,大枣
4
枚,茯苓
24g
。服此方后奔豚气即不再发作,心悸亦大为好转。共服此方
12
剂,患者愉快地前来告别,离京返陕北。
《经方治验妇科疾疾》
7
奔豚病
——
刘渡舟医案
崔某,女,
50
岁。患奔豚病,自觉有一股气从下往上走窜,行至小腹则胀,上抵心胸则气短心悸,头冒冷汗。少顷气往下行,则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖,如临死亡,每日发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感,带下多,面色青黄不泽。舌体胖,舌质淡嫩,苔白润,脉
弦数但按之无力
。辨为心阴虚弱坐镇无权,以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳,而消阴降冲。
桂枝
15
克白芍
9
克生姜
9
克 大枣
12
枚炙甘草
6
克黑锡丹
6
克(用药汤送服)
一剂药服尽,冲气已止。共进五剂而愈。
解说
:
奔豚病发作的一般情况是气从少腹上冲胸咽,发作时恐怖欲死,气复还则止,这在临床上亦比较常见,但发作程度如本案这样严重的并不多见。导致奔豚病产生的机理大多是由于心阳不足,不能坐镇于上,因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是:凡奔豚气所经过的部位,必然使正常的气机运行闭塞,而出现憋闷胀满,心悸,汗出等证。桂枝加桂汤,是治疗奔豚病的一个有效方剂,《伤寒论》指出:
“
气从少腹上冲心者厖与桂枝加桂汤,更加桂二两也
”
。更加桂在于取桂枝强心通阳,开结气,降冲气,用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为,
“
加桂
”
应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看,加桂枝和加肉桂,效果基本相同
。《临证指南》《
经方应用
》
附:
黑锡丹
,方
出自宋
·
《太平惠民和剂局方》组成
:
黑锡、硫磺各二两
(
各
60
克
)
,金铃子、
葫芦
巴、
木香
、
附子
、
肉豆蔻
、破故纸
(
补骨脂
)
、
沉香
、茴香、
阳起石
各一两
(
各
30
克
)
,
肉桂
半两
(15
克
)
。用法
:
酒糊丸如
梧桐子
大,每服
3
~
9
克,温开水送下。功效
:
温潜真阳,散寒降逆。
主治
:
主治命门火衰,阴火逆冲,肾不纳气,浊阴上泛之气喘痰鸣之急症
:
亦治真阳不足,阴寒内盛,三阴气化不和之奔豚、寒疝、腹痛、滑泄,或男子阳痿,女子月经不调,带下清稀,不孕等症,舌淡,脉沉细无力或脉微。临床主要用于治疗喘症、小儿泄泻等病症。
19
奔豚气
——
张鸣九
医案
夏某,男,
47
岁,已婚,银行职员,浙江人。
1959
年上半年某日,半夜在入睡际突觉床头边有个女子走下来,当时惊叫而醒,以后便有发作性气自下腹部上冲,直达心下、咽喉,头昏目眩,胸闷气急,心慌悸动,烦躁不安,神识模糊不清,有欲断气般难受,发后如同常人,发作时间长短不一,曾有一次发生昏迷,从上午
9
点到下午
4
点,经当地医生用针刺人中方醒。这种间歇性发作,有时与精神不愉快有关,有时并无任何关系。性
情
变得更急躁,爱发脾气,终日沉默不语,对爱人和孩子也不愿理会,独自住在小房间,夜眠易惊,有时半夜起身,在房间踱来踱去,愁眉苦脸,有时低头坐着,或站立不动,叫他也不理睬,有时表情紧张,惶恐不宁,多汗,工作容易发生差错,即去疗养所休养,经医院多次检查治疗,均无好转。
1963
年
11
月
14
日下午
2
时许,病人在家,将门户紧闭,用剪刀切刺颈部自杀,后被发现,颈部皮肉模糊,血流满地,人侧卧床上,仅剩浅表呼吸,经医院抢救获生。自后身体格外软弱无力,整天卧床不起,复加多疑善感,神魂失常,乃请中医针刺及着肤灸治,症状亦未见改善,乃送来本院住院诊治。患者衣着整洁,安静,神识清楚,未发现有知觉障碍,能回忆病中的情况,解释自杀是发病时气冲至心,头脑昏沉,原想找支笔,见到剪子就干起来,并不觉疼痛,对自己的病悲观,觉得无人能理解其痛苦,无论是走路吃饭一想起便控制不住,自己要哭起来,但又讲不出道理。现除下腹部有气向上冲外,左胸部皮肤麻木不仁,牵引着全身不灵活,无幻觉及幻想发现。中医诊断:奔豚气。初诊:
脉象濡滑而弦
,舌胖边有齿痕,薄白微腻苔。审证参合舌脉,显系脾肾之阳素亏,阴寒内聚,肝气挟水气上冲于心,治从温肾散寒,理肝和脾兼
养
心气,以茯苓桂枝甘草大枣汤合甘麦大枣汤加味主之:
茯苓茯神各
9
克 桂枝
6
克 肉桂
6
克研,分二次冲服苍术白术各
6
克 炙甘草
3
克 玉桔梗
12
克 紫石英
9
克 左牡蛎
15
克淮小麦
15
克 大枣
5
个 炒枳实
4.5
克。
二诊:服上方
7
剂,自觉胸口紧迫感渐松,少腹部偶有气上冲,
嗳
气,下午头昏多汗,原方加代赭石
15
克 旋覆花
4.5
克(包)生姜
3
片。
三诊:上方
7
剂服下,左胸胁部牵引感已消,气上冲动未发,头尚有时发昏,夜眠好,原方加左磁石
12
克。
四诊:
7
剂服后,诸证消失,唯当气候改变时,左胸部尚有紧
张
感,原方
10
剂继进巩固前效。
五诊:停药观察,症状未发,痊愈出院,同单位已参加原工作,诸般均好。(张鸣九医案,录《江苏中医》
11 10
,
1964
)
《伤寒论方医案选编》
论:代赭石,
磁石,都是镇冲降逆之药
。气上冲者,是因木气不升而郁冲,其治者是升陷而疏木,则木冲自止,不是用镇冲镇降药以镇压之。
20
腹痛奔豚
——李藩医案
杨某,女,
51
岁。腹痛
10
余载,时发时止,诊为胃神经官能症,多治无效。近因气郁而腹痛呕吐,气上冲心,吐出清稀痰沫,时而昏不识人,顷刻渐醒。脉弦,舌苔薄白。证属奔豚气病。处方:桂枝
24
克,白芍
12
克,炙甘草
9
克,生姜
9
克,半夏
9
克,大枣
12
枚,水煎服。服方
3
剂而愈,至今未发。
按:年高病久,阳气衰微,今情志抑郁,肾寒无所制而上凌于心,故选用桂枝加桂汤,增半夏与生姜伍用,实为合小半夏汤之意,加强和胃气止呕吐的功效。《当代医家论经方》
论:桂枝剂量大小与肉桂之别
注意一点,这些奔豚医案,剂量普遍过小,就连桂枝汤的剂量都达不到。桂枝加桂枝汤的桂枝剂量是五两,等于
75
克,实际医案的用量很小。虽然病也治愈了,但心里要有准绳,以备往后变通之用,因人因病而议其量。又有虚寒重症的奔豚,用桂枝不愈,改用肉桂就能治好,一是肉桂的力量大,二是之前用桂枝不愈者,就是剂量太小了,有一定的关系,这也就是为什么仲圣要加二两,方名加桂汤。正是因剂量过小,在同等剂量的情况下,桂枝不如肉桂力大,而出现的桂枝与肉桂之争。以至于包括桂枝汤,肾气丸等,全都有桂枝与肉桂之争。
《长沙药解》肉桂:温肝暖血,温暖条畅,大补血中温气,香甘入土,辛甘入木,辛香之气,善行滞结,是以最解肝脾之郁。心经络瘀滞,脏腑(真)结,关节闭塞,心腹疼痛等证,无非温气微弱,血分寒凝之故。肉桂本系树皮,也主走表,但重厚内行,所走者表中之理。究其力量所至,直达脏腑,与桂枝专走经络不同。
21
婴儿
腹痛
——娄绍昆医案
男婴,
5
个月。
2013
年
7
月
3
日初诊。主诉:阵发性、间歇性腹痛,伴随哭闹半个月。
病史:婴儿足月顺产,半个月来没有原因而
哭闹不止
,每天频频发作不知多少次,夜间也在睡眠中突然哭醒。而在间歇期间,又找不到异常的体征。西医诊断为间歇性阵发性
肠痉挛,
家人采用浙南民间单方芎姜藤治疗而无效。
刻诊:发作时,患儿面颊潮红,腹部胀而紧张,翻滚,双腿向上蜷:腹部胀满时,能够看到
气团的隆起、滚动与上升
,隆起的葡萄大小的气团伴随着阵发性的腹胀而在皮肤上滚动,婴儿撕心裂肺的哭闹同步伴随:气团的上升滚动到中脘就会自行停止,停止时随即气团消失,婴儿的哭声也就停止。腹诊:腹部胀满而脐部悸动。诊断:奔豚病,桂枝加桂汤证。处方:桂枝
3g
,白芍
1.5g
,生姜
1
片,大枣
1
枚,甘草
2g 2
剂,每日
1
剂,分
3
次服用。
服药后
3
个小时就停止了阵发性的腹痛,
2
剂服完而愈。《经方医案医话》
论:先看一条提纲,《金匮》腹满十一,心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。师解腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近者,寒水与风木合邪,肆行无畏,排击冲突,势不可挡也。肆行无畏,排击冲突,势不可挡,这不就是奔豚之象吗?用桂枝加桂枝,不也是正对病吗?这才5个月大的小孩子,就会有奔豚病,不可思议。上冲皮起,出见有头足,上下痛不可近,这是现代名疝气之病。看来这个大建中汤与奔豚汤,也是互补之方。以大建中之名,而治奔豚之病。奔豚病者,肾之积寒,木邪之冲,也是水木之邪,而合克土。
大建中汤
——水木之邪,合而贼土
奔豚病方
——水木之邪,合而贼土(桂枝加桂,苓桂枣甘,奔豚汤)
22
奔豚
——
刑锡波
医案
项某,年
58
岁。平素心阳衰弱,心悸气短。于夏令季节,当风乘凉,饮水较多,至夜忽发少腹胀痛,气上冲胸。气上时自觉气息窒塞,不足以息,两手曳被,而不敢动,气息梗塞僵滞不能作声。痛苦之状,笔墨殊难形容。同时恶心欲呕,舌苔白腻,脉象
沉迟
,两寸尤甚。此乃平日心阳不足,在暑热之际,又因饮水过多,贪凉过度,致脾阳不运,水湿停滞下焦,乘胸阳不振而上冲。其机制与奔豚证同,因拟桂枝加桂汤与之。
桂枝
15
克 杭芍
12
克 茯苓
10
克 半夏
10
克
陈皮
10
克
生姜
10
克
大枣
15
枚
炙甘草
10
克
,
服药后气逆缓和,恶心不作,已能昏然入睡。连服三剂,诸症均愈。后以补心阳,健脾降逆之剂,调理而愈。
桂枝加桂汤所加的桂字,历代注释家,有不同的看法。方有执认为桂是肉桂,徐灵胎、陈蔚等认为是加桂枝,其他各家对此亦颇多争论。其实奔豚证主要原因为逆气上冲,桂枝除解表扶阳之外,尤善降冲气之逆。冲气之所以上逆,与胸阳不足有密切之关系。用药时应抓住这两个中心,如上冲较甚,可重用桂枝,如心阳虚微较重的,可重用肉桂。不结合具体情况,而作无谓的争执,是不切合实际的。
23
奔
豚
——
胡希恕
医案
张某,女,
1965
年
12
月
13
日初诊。因练气功不得法,出现气从脐下上冲至胸已半年多,伴见心慌、汗出、失眠,舌苔白润,
脉缓
,证属营卫不和,汗出上虚,因致气上冲逆,治用桂枝加桂汤:桂枝
15
克,白芍
10
克,生姜
10
克,大枣
4
枚,炙甘草
6
克。结果:上药服
3
剂,气上冲已,但有时脐下跳动。
上方加茯苓
12
克,服
3
剂,脐下跳动已,睡眠仍差,继服酸枣仁汤加减善后。《解读张仲景医学》
论:本案与苓桂枣甘汤医案(胡希恕医案),患者都姓张,都是女性,都是同一天初,似是同一患者,但方又不同,不知所云。原书上对比,两案是有不同。不知是否乌龙。
30
经期下焦受寒
——张志民医案
患者女性,学生。初诊:一九六二年十二月二十五日。半月前下乡劳动,在月经来潮时,登厕遇大风,觉下身一阵阴冷。当夜少腹冷痛,有冷气自痛处上冲胸部。恶寒,口淡,头眩,手脚发冷,发作时全身冷汗。经用热水袋温腹部后,痛渐减而入睡。如此日发一、二次,直至如今。曾服中西药无效。
患者面色苍黄,舌淡润,苔薄白,腹弦急,按之如鼓,手指冷,恶风,
脉沉而弦
。余症如上述。此乃寒气直中少腹所致。拟桂枝加桂汤加丁香,以温散下焦寒气:川桂枝
10
克、赤芍
10
克、炙甘草
8
克、生姜
10
克、红枣
12
枚、上安桂
1.5
克(
1
末,装胶囊,分两次吞服)、丁香
3
克(后下)。服一剂。
二诊:十二月二十六日。昨日服药后,放冷气屁颇多,腹痛及气冲均大减。今日按诊其腹部,松软矣。续服原方一剂,愈。《伤寒论方运用法》
论:沉弦者为阴脉,沉为太阴不散,弦为厥阴木陷,腹弦急者,木气下陷,横逆少腹,木气不升,则上冲胸部,舌淡润者,是无热之象。阴脉阴病者,清阳不升也,桂枝加桂枝,温营血之虚寒,升清阳之脱陷。注意月经之后病,一定要用生姜,桂枝和白芍这三味药,生姜入胃温血海之虚寒,芍药行血以疏木气,桂枝通经升陷,以疏肝气,桂枝疏肝,是升清阳之陷,也就是血中之阳气。桂枝与白芍疏肝者,正好也是一阴与一阳,阴阳相贯,如环无瑞之理。
31
产后
奔豚
——
盛循卿医案
徐某,女,
25
岁。初诊:
1972
年
5
月
14
日。主诉及病史:产后
2
个月,因惊恐而起,心悸不宁,先有呕吐,继则腹痛,发时自觉有块从少腹上冲至胸,苦闷甚剧,发后痛止块消。延来
2
个月,经治未效。诊查:精神微弱,夜寐惊恐,畏寒肢冷,脉象
细弦
,舌苔白腻。辨证:病属奔豚。治法:治拟桂枝加桂汤,助阳散寒平冲。处方:桂枝
9g
,白芍
4.5g
,炙甘草
4.5g
,柴胡
4.5g
,生姜
2
片,郁金
9g
,红枣
3
枚。
二诊:前方药连进
2
剂,冲气已减,饮食略思,神色转佳。仍守原意再进
3
剂而愈。
《经方治验妇科疾疾》
论:病从产后而起,此是产
后内虚
,而木气下陷,
则发奔冲。
木陷于水,则见肾恐,胆木失根,则
惊生之
。桂枝加桂枝,从寒水中以升清阳之陷,木升则冲止。
惊恐者,也是奔豚的另一种病象,有气上奔冲者,即能确诊此惊恐为奔豚之象。
32
产后
奔豚
——余无言医案
赵姓,女。
年40余,
病后体虚受寒,时有白带,及到产后三日,劳作于菜圃中,疲极坐地,因之感寒腹痛,气由少腹上冲,时聚时散,医以恶露未净治之,不效。发则气上冲心,
粗如小臂,
硬如木棒,
咬牙闭目,肢厥如冰,旋又自行消散。先试以桂枝汤加桂枝(即桂枝汤原方加重桂枝用量),不效,再以桂枝汤加肉桂,一剂知,二剂已,三剂全平。所加肉桂须选取上品,即顶上肉桂五分,嘱令将肉桂另行炖冲与服。此案一服后大减,而脘腹之积气四散,时时嗳气,或行浊气
:
继服二剂,其病若失。余以实际经验证明,桂枝加桂汤当加肉桂,盖桂枝气味微薄,表散力大,肉桂则气味俱厚,温里之力为大,此属经验之谈。(《名老中医之路
*
余无言先生的治学及其学术经验》)
《经方直解》
出处:《中国现代名中医医案精华(六)》。
《
经方一剂起沉疴
》
多少条生命,才能换来一次人间清醒。
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