《2011 ESC妊娠期心血管病管理指南》解读

2012-09-22

2011 ESC妊娠期心血管病管理指南》解读

第三军医大学第一附属医院  宋治远 姚青  2012-9-17

临床研究显示,0.24%的妊娠妇女合并心血管病;在西方国家,心血管病已成为导致妊娠死亡的主要原因;此外,由于生育年龄增大和先心病成功的内外科治疗,使妊娠合并心脏病患者数量呈上升趋势。鉴于此,欧洲心脏病协会(ESC)组织20多位专家,在2003年妊娠期心血管病管理专家共识的基础上,经过8年的不断修改及数据补充,最终完成了妊娠期心血管疾病管理指南的撰写工作,并在2011ESC会上予以公布,故称为“2011 ESC妊娠期心血管病管理指南”(以下简称指南)

  该指南是ESC/AHA第一个为妊娠合并心脏病患者的处理提供分级建议的指南,将妊娠期心血管病分为先心病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞等八章详解;并单设心血管药物一章。现就指南的相关内容解读如下:

1 指南的总体建议

  针对患心脏病的妊娠妇女,该指南将下列情况列为Ⅰ类推荐:(1)对所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病的妇女,应行孕前风险评估及咨询;(2)所有合并心脏疾病的育龄期和孕后妇女均应接受风险评估;(3)高危患者应在专科中心接受多学科联合治疗;(4)对合并先天性心脏病或先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或与心血管疾病相关的遗传畸形的妇女,应提供遗传学咨询;(5)对所有出现无法解释或新发心血管症状或体征的妊娠患者,均应行超声心动图检查;(6)在任何可能的时候,对心脏术前患者行全套皮质类固醇检测;(7)对妊娠患者采取与非妊娠患者相同的措施,以预防感染性心内膜炎;(8)绝大部分患者首选经阴道分娩方式。

2 妊娠期心血管疾病的诊断

  病史及临床表现是妊娠期心血管疾病的诊断的基础,大部分疾病可以通过个人史、家族史及临床症状提供诊断线索。鉴于妊娠对心血管系统的影响,故必需对孕妇进行仔细的体格检查。当妊娠中出现呼吸困难或出现新的病理性杂音,必须进行心脏超声检查。超声心动图检查是妊娠期心脏病首选的检查方法,经食道超声心动图对复杂先心病诊断非常有价值,尽管运用较少,但在孕期仍是安全的。

  心电图运动试验可以客观的评估心脏功能、血压反应及运动相关心律失常,已成为先心病、无症状瓣膜病患者随访检查中的重要手段,对已知有心脏病患者在孕前进行该项检查,有助于对怀孕风险进行评估。该指南建议:对疑似心血管疾病患者进行亚极量运动试验,使其心率达到最大心率的80%是安全的。

  虽然放射线检查对于胎儿的影响依赖于射线量大小及接触射线时的怀孕时期,但指南建议总的原则是尽可能避免或减低放射线暴露。

3 妊娠期心血管疾病的危险评估

  该指南建议所有患心脏病的女性,在妊娠前、妊娠期间或分娩时,要至少接受一次危险评估。且在评估时应遵循改良的WHO危险分级标准,分为四级。

  Ⅰ级:轻度肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭;已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,肺静脉畸形引流;不严重的房性或室性早搏。此类患者风险最低,在妊娠期仅需12次心脏科随访。

  Ⅱ级:未修补的房间隔缺损或室间隔缺损、法洛四联症、大部分心律失常。此类患者为低~中危,建议每3个月进行心脏科随访一次。

  Ⅲ级:机械瓣置换术、Fontan循环、紫绀性先心病、伴主动脉扩张(4045 mm)的Marfan综合征、伴主动脉扩张(4550mm)的主动脉瓣相关的主动脉疾病等。此类患者为高危,建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。

  Ⅳ级:属妊娠禁忌症,包括任何原因的肺动脉高压、严重心室功能下降(LVEF<30%,NYHA ~Ⅳ)、严重二尖瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄、主动脉>45mmMarfan综合征、主动脉>50mm主动脉瓣相关的主动脉疾病。此类患者不建议妊娠,但若已怀孕,又不愿意终止妊娠者,建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。

4 对胎儿评估建议

  因超声检查可以明确妊娠时间、多胎妊娠及伴发畸形等,故指南建议:家族中有先心病史者,孕13周即应行超声检查,进行胎儿先心病筛查;对所有患先心病的孕妇均应在孕1922周行胎儿心脏超声检查;对高龄孕妇(年龄>35岁)应在孕1213周行胎儿颈皱褶厚度测定,该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达40%,特异性高达99%。

此外,指南还建议定期进行胎儿生物物理外形检查,重点观察4个超声指标(胎儿运动、声调、呼吸及羊水容积),以预测胎儿有无中枢神经系统低氧血症或酸血症,帮助判断是否采取干预措施。

5 妊娠期母体的干预

  指南还对妊娠期心脏病患者接受介入治疗的时机进行了叙述,建议的最佳介入治疗时间为孕47个月。因这一时期胎儿的各器官发育已经完成,胎儿甲状腺尚不活动,子宫体积仍很小,胎儿与胸部的距离最大,对胎儿的影响相对较小。同时建议术中应尽可能缩短X射线暴露时间,并对妊娠子宫进行遮蔽避免直接投照。

  心脏外科手术仅推荐给药物或介入手术失败而母亲生命受到威胁时。最佳外科手术时机是孕1328周。当孕期超过28周,应考虑术前进行分娩,并尽可能的在术前24h以前进行母体皮质醇管理。但在心肺转流术中应监测胎心率及子宫音调,并尽量缩短心肺转流术时间。  6 分娩时间及方式的选择

  对大多数患者来说,阴道分娩因出血少、感染及血栓风险小的特点,是首选的分娩方式。指南建议下列情况应行剖腹产术娩出胎儿:(1)具有剖腹产产科指征;(2)分娩前一直口服抗凝剂;(3Mafran综合征、主动脉直径>40mm;(4)急、慢性主动脉夹层;(5)严重心力衰竭;(6)严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻;(7Eisenmenger综合征。

  无论阴道分娩或剖腹产,均应在分娩中及分娩后密切监测动脉母体血压及心率,并行经皮氧饱和度监测和持续心电图监测。无论哪种分娩方式均不推荐常规预防性应用抗生素。

7 妊娠合并心血管病的建议

  (1)妊娠合并先心病:先心病患者一般能较好的耐受怀孕,其风险与先心病的种类有关。指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动试验检查等,分析患者心功能状态和妊娠风险,之后再决定是否妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后头3个月就诊,并制定个性化随访计划。大多数患者可经阴道自然分娩,有产科指征、心功能恶化时可及早择期剖宫产。

  (2)妊娠合并主动脉病变:流行病学资料显示主动脉夹层通常发生于怀孕最后3个月(约占50%)或产后早期(约占33%)。由于主动脉夹层常被漏诊,故怀孕期间所有有胸痛症状者均应考虑该诊断的可能。Marfan综合征患者,若主动脉根部直径>45mm不建议怀孕。先天性二叶主动脉瓣患者虽发生夹层的风险较Marfan综合征低,但仍有风险,故需在孕期及围产期密切随访。

  (3)妊娠合并心脏瓣膜病:中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠,故应在怀孕前治疗。怀孕期间如果药物治疗效果不佳,应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术,最佳手术时机在孕47个月。瓣膜返流较瓣膜狭窄者能更好耐受怀孕,但需密切随访;当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重心室扩大时,需在孕前接受外科治疗。对于植入人工瓣膜者,口服华法林是预防瓣膜血栓的最安全方法,指南建议在孕49月内服用,并进行INR监测(I维持INR23)。孕早期及孕36周后,可用普通肝素或低分子肝素替代。

  (4)妊娠合并冠心病:妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见,发生率仅36/10万。自发性冠状动脉夹层可发生在妊娠期妇女,故所有孕妇出现胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查。PCI被认为是ST段抬高性心肌梗死最佳的血运重建方式,若无残余缺血,LVEF>40%的冠心病患者可以妊娠。

  (5)妊娠合并心肌病:心肌病是导致妊娠严重并发症的原因之一。围产期心肌病、扩张型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期发生。妊娠合并心肌病时尽量避免使用ACEIARB,可使用肼屈嗪、硝酸酯;多巴胺、β-阻滞剂、洋地黄、利尿剂等慎用。约50%的患者出现左室收缩功能降低,且预后较差。指南建议应告知扩张型心肌病患者:妊娠及围生期心功能有恶化的风险。此类患者LVEF<40%是高危预测指标; LVEF<20%,孕妇死亡率非常高,应考虑终止妊娠。

  (6)妊娠合并心律失常:指南建议对于血流动力学不稳的心动过速应考虑直接电转复;对于房扑与房颤,最好给予抗凝剂后电复律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕见。

  (7)妊娠合并高血压:指南强调妊娠期发生的高血压及子痫前期患者尽管产后血压可恢复正常,但将来发生高血压及其他心血管疾病风险明显增加,应加强此类孕妇产后随访及采取适当干预措施。轻中度高血压(<160/110mmHg)能否从降压治疗中获益?尚未得到临床研究证实。妊娠期严重高血压需要药物治疗,并可从中获益,但禁用ACEIARB

8  妊娠期心血管药物使用建议

  该指南将常用心血管药按FDA分级、胎盘通过性、母乳排泄及不良反应均在表中列出,共60多种药。美国FDA将药物分为5类:A类是指在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险,对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害;B类是在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组,或对动物生殖试验显示有副反应,但对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害;C类指仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用,未在人类研究得到证实,仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予;D类药物对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利,方予应用(如生命垂危或疾病严重时);X类药物已证实可使胎儿异常,禁用于已妊娠期妇女。

  指南建议:在紧急情况下,妊娠期不建议使用的药物不应被禁用。必须就每个患者的特殊情况衡量风险与获益。不同的推荐分级均有差异并存在不足,如美国FDA,网络资料,药厂建议。对于临床医师而言,指南给出了孕期用药的安全性表格以指导妊娠期用药。  

9  指南的局限性

    由于该领域没有前瞻性或随机性研究,大多数建议相应于C级证据。在诊疗中仍有许多悬而未决的问题,如严重肺动脉高压是妊娠禁忌证,但指南未明确哪些患者何时可耐受妊娠;此外,人工瓣膜的抗凝治疗,也未达成共识。

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