浙江大学附属第一医院 朱建华教授
编者按：自2013年开始，2013国际动脉粥样硬化学会（IAS）立场声明、2013ACC/AHA胆固醇指南、2014英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南及2014美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理推荐等多部国际血脂指南连续更新与发布。这些指南求同存异，在强调ASCVD管理、将降低ASCVD风险与事件推荐为治疗最终目标的同时，又各有自己独特的特点。在中华医学会第十六次心血管大会上，浙江大学附属第一医院的朱建华教授对上述血脂指南进行了荟萃解读，为参会者提供了一场有关最新血脂指南的学术盛宴。
ASCVD定义缘起与变迁
2013年7月，IAS发布“全球血脂异常诊治建议的发表”（简称IAS建议），对全世界范围的血脂异常管理指南进行了更新与统一，首先引发了对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关注。指南建议血脂异常的管理要紧紧围绕降低成人ASCVD这一主题，成为以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的纲领性文件。
同年发布的2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南对ASCVD进行了重新定义，并使ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中。该指南将急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血运重建术、动脉粥样硬化源性卒中或TIA以及外周动脉疾病或血运重建术定义为临床确诊的ASCVD。
2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新中有关血脂管理的内容，进一步就ACC/AHA胆固醇指南中新增的动脉粥样硬化源性卒中或TIA的二级预防做了更详细的推荐。
2014年7月18日，NICE公布了新的心血管疾病风险评估及一、二级预防指南概要，更加重视CVD的一级预防风险评估，并以10年风险≥10%作为启动他汀治疗的节点，推荐阿托伐他汀作为总体人群CVD一级及二级预防的一线推荐。
2014年，由美国血脂异常领域专业学术机构——NLA制订、旨在协调既往血脂异常管理指南的血脂异常管理建议草案一经发布便引起广泛关注。该指南与ACC/AHA指南在五大方面达成共识，并充分强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节。
各指南具体推荐详解
纵观上述各大指南的ASCVD管理，虽然其具体推荐不同，但核心理念却一致：均强调以降低ASCVD事件为核心目标，强调他汀是降低ASCVD事件的首选，推荐必要时对高危ASCVD患者进行强化治疗。
★2013 IAS建议——首次聚焦ASCVD
2013 IAS建议所推崇的核心目的是降低ASCVD发生风险，强调一级预防的目的是预防新发ASCVD，包括冠心病、卒中及其他动脉粥样硬化血管疾病；认为要减少ASCVD全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。与既往指南一样，该建议继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用，一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物，继续强调生活方式干预的基石地位。同时，IAS建议也作了一些重要更新，将致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C或非HDL-C；提出非HDL-C是致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；定义了一级预防与二级预防时LDL-C或非HDL-C的理想水平；就危险分层而言，强调长期风险分层优于短期风险分层；建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；强调生活方式干预为首要措施，其次才是药物治疗（首选他汀）。
★2013 ACC/AHA指南——聚焦ASCVD，关注胆固醇
2013 ACC/AHA胆固醇管理指南的制订充分依据循证证据，基于评估ASCVD临床预后的RCT、系统性回顾及荟萃分析证据而制订，再次充分肯定了LDL-C在动脉粥样硬化发生与发展过程中的核心作用，直击ASCVD事件。该指南目标直指ASCVD风险降低，就ASCVD二级预防中LDL-C及非HDL-C目标值、ASCVD一级预防中LDL-C及非HDL-C目标值以及在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中哪些因素会影响调脂药的疗效及安全性三大关键问题，以及哪些患者该接受哪类药物的何种强度治疗这类现实问题作了详细的推荐。首先，指南明确了4类他汀获益人群（即临床存在ASCVD者，原发性LDL-C增高≥190 mg/dl者，临床无ASCVD的40~75岁、LDL-C 为70~189 mg/dl的糖尿病患者，临床无ASCVD或糖尿病但LDL-C为70~189 mg/dl且10年ASCVD风险≥7.5%者）。其次，指南推荐了不同他汀及其不同治疗强度；并在强调生活方式干预为基础的前提下，对4类他汀获益人群的他汀治疗方案作了具体推荐。
★2014 NICE血脂管理指南——更加重视一级预防
该指南主要针对有活无心血管疾病以及伴有糖尿病和慢性肾病（CKD）的人群，内容涉及CVD的风险评估以及CVD一级/二级预防的调脂治疗，在CVD风险评估、血脂检测及参考值、CVD预防者他汀管理、CVD治疗预防、不良反应建议与监测、他汀不耐受、非他汀类药物应用等几大方面做了更新。概述而言，就CVD一级预防而言，该指南重视CVD一级预防的风险评估，在推荐应用QRISK2风险评估工具的同时强调要结合临床决策对风险评分结果进行解释，强调以患者为中心进行他汀治疗以实现CVD一级预防；就CVD二级预防而言，推荐应用阿托伐他汀。
★2014 NLA血脂异常管理建议——保留降胆固醇目标值，更适用于临床
与ACC/AHA指南相比，2014 NLA指南在以下方面达成了共识：第一，继续沿用ASCVD的名称，以降低ASCVD风险为干预目的；第二，强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节；第三，强调生活方式改善是基石；第四，强调他汀治疗是主要手段（对需要接受调脂药物治疗的患者而言他汀类药物是降低ASCVD风险最重要的干预手段）；第五，强调临床决策应以患者为中心，综合考量治疗目标、潜在ASCVD风险、可能不良反应、药物相互作用及患者偏好等因素进行临床决策。
与ACC/AHA指南相比，2014 NLA指南的显著差异在于：推荐采用的风险评估工具不同，推荐应用Framingham风险评分；推荐的ASCVD风险分层方案有所差异，根据患者合并的危险因素及10年冠心病风险将其分为低危、中危、高危与极高危；继续保留了降胆固醇治疗的目标值，更符合目前临床医生的习惯；推荐的治疗流程不同，强调对具有药物治疗指征的高危或极高危患者应采取药物治疗与生活方式改善同时开展。有专家认为，NLA指南在科学性方面可能更令人信服，更适用于临床。
结语
纵观上述指南，就ASCVD管理而言，虽然其具体推荐不同，但却具有一致的核心理念。就我国ASCVD管理而言，则有待在借鉴他国及国际指南的基础上进一步实现本土化。需要结合我国经济状况、流行病学资料、临床研究等，从临床实践出发，对中国血脂异常管理指南进行完善与更新，使之更符合我国国情。新指南务必强调以患者为中心，强调整体风险评估，将减少ASCVD事件的目标提升到前所未有的高度。
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