胡荣:妊娠期心律失常如何处理?

2016-01-02

妊娠期心律失常的处理既要考虑有效治疗心律失常,又要注意母婴(胎)的安全性,一直比较棘手。2011年欧洲心脏病学会《妊娠期心血管病防治指南》,对心脏病妇女的妊娠前咨询评估以及妊娠、分娩期间及产后心血管病的管理进行了更新与推荐,其中分别对几种常见的心律失常的防治作了说明。由于妊娠期心血管病领域前瞻性或随机性研究较少,因此,指南中大多数建议仅为C级证据。

妊娠期女性会出现一系列心血管变化以适应妊娠状态,如血容量增加、心输出量增加、总的外周血管阻力降低及心率加快。妊娠期妇女的心率从20周开始逐渐增快,32周时达顶峰以后一直维持较快心率,直至分娩后2~5天,故在妊娠期间的女性,心悸是最常见的临床表现,但多数是良性的。而妊娠期心律失常则应认真对待。

1 妊娠期心律失常的诊断

明确诊断之前应注意有无器质性心脏病史,以往有无心悸病史,家族中有无年轻亲属猝死史,心电图有无长QT综合征或 Brugada综合征等;同时进行全面的查体,包括有无心脏杂音、心力衰竭征象、血流动力学是否稳定等。超声心动图的检查是必要的。只有在上述检查不能明确诊断时才考虑胸片检查,而且应在12周以后进行,一般12周后辐射剂量<50mGy不会对胎儿造成不良影响。表2列出常见医学手段的辐射剂量,特别要提到针对妊娠期女性进行射频消融治疗多是在药物治疗无效且可能影响血流动力学稳定性时进行,应选在孕中期,并对孕妇和胎儿进行防辐射保护,应用电生理标测系统由熟练医生操作以尽量减少辐射。

2 妊娠期心律失常的治疗原则和方法

妊娠期多数心律失常如室早、房早是良性的,不需要特殊处理,只需要排除器质性心脏病的可能并观察,适当休息及精神放松。快速心律失常的治疗原则,首先要看血流动力学是否稳定,血流动力学不稳定应紧急采取相应措施。保证孕妇生命安全,血流动力学稳定者则根据妊娠的时间,发作频率,发作持续时间及终止心律失常的方法是否对孕妇及胎儿有不利影响或副作用。

治疗方法主要有非药物无创治疗(如迷走神经刺激、颈动脉窦按摩和食道调搏)、药物治疗、电击复律、器械置入及射频消融。

在使用药物治疗时,医生往往会担心抗心律失常药物会给胎儿造成副作用。目前美国食品和药物监督管理局对妊娠期间服用药物的推荐级别分为5个等级:A级:对照研究显示无风险;B级:没有孕妇使用风险的证据,但是没有人体对照研究结果;C级:没有孕妇研究,动物研究缺乏或显示对胎儿可能有影响;D级:研究显示有影响,但如果益处大于风险可使用;X级:为禁忌证,不能使用,无论是否有益。目前,多数可应用的药物均是C级证据(表3)。

3 妊娠期常见心律失常的治疗

3.1 室上性心动过速 原则上尽量使用物理的方法,如食道调搏、颈动脉窦按压、迷走神经刺激等方法。如果上述方法失败,可使用药物治疗,首选腺苷,腺苷的半衰期非常短,对胎儿无影响。维拉帕米可作为二线药物,10 mg静脉注射,但在预激综合征合并的室上速孕妇,首选β阻滞剂。

3.2 房扑和房颤 妊娠期间特发性房颤较罕见,多伴有先天性心脏病或风湿性瓣膜病,或者是伴有甲状腺功能亢进等代谢疾病。

快速心室率的房扑和房颤可导致母亲和胎儿严重的血流动力学改变。血流动力学不稳定时,应实施电复律。心脏结构正常、血流动力学稳定的患者可考虑药物终止房扑和房颤。普罗帕酮和伊布利特可以考虑使用,但是妊娠期使用的经验很有限。胺碘酮因为有胎儿毒性,只有在其他药物无效时才使用。不管是用电击转复还是药物转复房扑和房颤,事先都要进行抗凝治疗,和(或)经食管超声检查排除左心房血栓。抗凝方案同普通患者一样,华法林或肝素“前三后四”原则,由于华法林有一定致畸作用,所以妊娠前三周和后四周可用肝素或低分子肝素代替华法林。

控制房颤或房扑的心室率首选的药物是β阻滞剂(如美托洛尔)、洋地黄和非二氢吡啶类药物也可以,美西律和胺碘酮在紧急情况下也可使用,决奈达隆不要在妊娠期使用。

3.3 特发性室性心动过速 根据血流动力学是否稳定选择治疗方案。如果室速伴血流动力学不稳定,应立即复律,这在妊娠期都是安全的。即使孕妇能耐受室速也应该及时转复成窦性心律,可采取电复律、抗心律失常药物,或者行超速起搏。血流动力学稳定的单形性室速的患者如果用β阻滞剂无效时,可用索他洛尔或ⅠC类抗心律失常药。如果室速治疗无效,为保障孕妇的生命安全也有必要使用胺碘酮,或在孕中期以后行射频消融治疗,和(或)植入ICD。

3.4 伴有器质性心脏病的室速 伴有器质性心脏病的室速,无论是单型室速还是多型室速都有潜在的危险,尤其是伴有心功能减弱的患者,所以对于此类患者,应给予严密的监护和避免出现电解质紊乱、心功能不全、感染等心律失常的诱发因素。治疗首选静脉利多卡因、胺碘酮或直流电复律。直流电复律在妊娠的各阶段是安全的,由于其达到胎儿的电流较小,所以对胎儿无明显的影响,但也有个别报道复律后需行紧急剖腹产手术,所以复律过程中需严密监测孕妇及胎儿的情况。

3.5 心动过缓 妊娠期间病理性心动过缓较少见,多为生理性心动过缓,尤其在妊娠中期,表现为血压低,多数不需治疗,但严重的心动过缓伴有症状时需起搏治疗,起搏器植入是安全的,特别是胎儿8周以后。可在超声指引下植入起搏器。

总之,妊娠期间心律失常的发生原因多样,妊娠前应针对已有器质性心脏病和已有心律失常给予充分校正;妊娠期发生的快速心律失常,应尽可能给予非药物无创终止,血流动力学不稳定时应行电复律治疗;血流动力学稳定的心律失常的治疗,应充分考虑药物的副作用,把握治疗的时间,权衡治疗的利弊,因为没有一种抗心律失常药物是绝对安全的。


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