血清胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是冠心病重要的独立危险因素之一。以往认为，降脂治疗的目标应是将LDL-C值降低至合理水平。而《2013 ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》的出台，如同一石激起千层浪，引起了医学界的广泛讨论。本期《门诊》杂志采访了北京大学人民医院陈红教授，请她就新指南的相关内容进行评析。
《门诊》：《2013 ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》（以下简称“新指南”）出台后，国内外医学界都非常关注。新指南取消了降脂目标值，这是否可能引起治疗目标的不明确？对此您的看法是什么？
陈红教授：应该说，新指南的理念有其合理性，但是针对中国目前患者实际情况，这个理念在可操作性上可能存在一定难度。新指南取消降脂目标值的做法，我认为这个跨度有些过大，不少医学界人士目前较难接受这种新理念。而且临床医师实际操作也会有些困难，LDL-C目标值＜70 mg/dL的取消，让临床治疗疗效缺乏可见性，他汀类药物延长患者寿命，临床医师和患者很难感觉到。好的疗效是治疗可持续的重要保证，当疗效难以觉察时，患者治疗的依从性会受到一定的影响。
《门诊》：您认为新指南所采用的方法学是否合理？新指南强调采用大剂量或强效的他汀治疗，对此您的观点是什么？
陈红教授：该指南仅采用高质量的例数进行随机试验，将质量低的例数去除的研究方法，我认为基本合理。首先，是否用和用多大剂量的他汀类药物是临床治疗面临的问题，所以在回答该问题时应该首选和他汀干预相关研究的结果。其次，RCT研究结果是高质量的循证证据。在循证医学证据“金字塔”中，RCT是仅次于荟萃分析的高级别循证证据。循证证据的级别越高，结果的可信度也越好，相对更接近真理。所以在回答他汀类药物干预相关问题时选用RCT，特别是高质量的RCT有其合理性。
但AHA新指南中的某些观点，比如他汀的选用原则，以及是否应该有靶目标，是否完全适用于中国人群等还有待进一步研究。
《门诊》：有观点认为，我们应强调中国的临床医师应该遵循中国的相关指南，可以借鉴和探讨国外的相关指南，但不宜将国外指南作为中国临床工作的准则。您认为这是否适合中国的国情？
陈红教授：由于人种、经济条件、文化环境等不同，我们不能一味照搬国外的指南。我国2007年颁布血脂异常治疗指南，在提高广大医务人员对血脂异常的重视，以及推动我国血脂异常治疗规范上发挥了巨大作用，但是近年血脂异常研究和临床领域进展迅猛，所以我们应该研究，收集中国人群（或黄种人）的相关资料，借鉴其他国家的研究成果和指南，按照国际上认可的制定指南流程更新2007年的指南，使我们自己的指南与时俱进，更好的指导我们的工作。今年ACC/AHA的新指南体现了治疗“病人”，而非治疗某个生化指标，某个器官或某种细胞，更趋于医学的“全人”理念。在临床工作中，不仅仅是“治病”而是要“治人”，要强调患者个体的整体观和全面性，强调的是疾病的整体治疗，并非仅仅的单一危险因素的治疗。
《门诊》：有专家认为，我国应该从小剂量开始使用他汀药物比较合理。新指南颁布后，这种讨论越来越多，不同的观点也出现了碰撞。您的看法是什么？
陈红教授：AHA新指南根据高质量RCT研究结果认为以下4类患者可以从他汀治疗获益：1. 已有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者；2. LDL-C>190 mg/dL的特发性高低密度脂蛋白胆固醇血脂；3. 无临床ASCVD的LDL-C在70～189 mg/dL范围内的中老年（40～75岁）糖尿病患者；4. 无上述情况，但未来ASCVD风险>7.5％中老年（40～75岁）患者。其中AHA指南主要推荐<75岁的有临床ASCVD的患者和未来ASCVD风险>7.5％中老年（40～75岁）的糖尿病患者使用高强度的他汀类药物，指南中并没有推荐所有的人适用高强度的他汀类药物。
中国高脂血症患者的知晓率、治疗率和达标率都较低，所以能够让需要服用他汀药物的患者能够服用，长期坚持服用。虽然他汀类药物在动脉粥样硬化性心脏病的防治中的作用和重要性在中国已成为共识，但如何让知识和临床实际接轨，让需要服用他汀药物的患者能够服用他汀药物，并呈现良好的依从性是我们的当务之急。当然在强调使用他汀类药物的同时一定不能忽略生活方式的改变。
《门诊》：国际动脉粥样硬化学会（International Atherosclerosis Society，IAS）颁布了《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊疗建议》（以下简称“IAS建议书”），也在业内有很多的评价。您对IAS建议书有何观点？
陈红教授：IAS建议书也是复习近年血脂异常领域的研究结果而制定的，具有明显的超前性，但某些超前性观点还有待进一步的基础和临床研究验证。每个指南都有各自的优缺点，我们临床医师应该认真研读各个指南，去粗取精，指导临床和研究。
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