2008.5.15日初诊足心发热10余年，日轻夜重，晚间犹如火烧，不能入眠，需赤足踏于地板上方觉凉爽，晚上11：00-凌晨3：00最重，然后可勉强入睡。平素极易上火，煎炸食品稍一入口便咽痛齿肿，脊柱冷，食欲一般，渴喜热饮，大便稍干，两日一行。舌淡嫩苔水滑欲滴，脉虚弦。10年求医未果，来我门诊碰下运气。诊断：足心热（虚阳外浮）方剂：白通汤《附子（15克） 干姜（6克） 葱白（四根）或:葱白4茎 干姜3克 附子10克(生) 》+乌梅 ：熟附子10 干姜10 乌梅15 葱白1尺（自备） 热药冷服4剂患者足心发热有如火烧，平素极易上火，咽痛齿肿，大便干，乍看上去很像是火热之症，但渴喜热饮，食欲一般，是火衰土败，中焦虚寒，无力腐熟运化；后背脊柱发冷，是督脉阳衰，舌淡嫩苔水滑欲滴更是暴露阳虚征象无疑，南京黄煌教授称这种舌象为附子舌。真火虚衰，相火离其本位而浮越于外，于上则咽痛齿肿，于下则足心发热，夜间11：00-3：00最重，正是肝胆经偱行的时刻。故用熟附子直补命火，干姜温中焦脾阳，葱白沟通上下阴阳，加乌梅敛降相火，热药冷服以防格拒。4剂后患者欣喜来告，晚间足心热好了大半，已经不影响睡眠了，只是觉得脚底温温热热的。希望可调理痊愈。我也倍受鼓舞，信心十足，但原方加减两周，仍没有明显进步。后一次患者没有挂到号，在其它药店自己买药错买成生附子10g。没想到3剂而愈。
白通汤出自《伤寒论》，原方即是用生附子破八片，加干姜、葱白治疗少阴病戴阳症，因阳衰而致气机升降障碍、阴阳逆乱、上下不相交的症状。因为此患者没有书中写的那么重，再者生附子有较大毒性，故临床上我从不给病人内服。待她再来门诊时得知此事，我还是嘱咐她安全为重。后改回熟附子，虽睡眠能够改善，但晚间脚底温热的感觉又回来了。这样总共看了一个月的时间，患者就没有再来了，想来她是外地来穗，花费较大，可能是回原籍了吧，还是挺遗憾的。
李可老中医在《李可老中医急危重症疑难病专辑》中介绍了一例极为相似的病例，以四逆汤原方3剂治愈，很敬佩，他写得医理也非常透彻，兹录于下：刘虹兰，女，33岁，梁家焉学校教师，1983年8月20日初诊：足心发热7年，日夜不休，日轻夜重，自觉涌泉穴处呼呼往外冒火。不论冬夏，夜卧必把脚伸出被外，或踏于凉墙上，始能入睡。曾多次求医，服滋阴补肾、滋阴降火以及清骨蒸劳热之剂百余剂，不效。又认为阳陷入阴，用升阳散火汤，反增头面轰热。诊见面色嫩红，艳若桃李，阳浮于上显然。询期病史，因年久已不甚了然，似与产后失调有关。按脉细数，132次/分。干渴，小便清长，饮一溲一，不存尿。中上脘处冷感，胃纳不馨。食入稍一受凉，即觉酸腐不适，双膝独冷。细思此症，乃阴阳盛衰之变。阴阳之道，阳为阴根。
(《易》曰：天一生水)阳生，阴始能长。阳气——命门真火，乃生命之主宰。命门位居下焦，乃人身真火，气化之本原。此火一衰，火不生土，胃中水谷溲无由蒸化，故见纳少化艰；人身津液赖此火之温煦，始能蒸腾于上，敷布上下，此火一衰，气化溲弱，津液不能升腾，故口干；涌泉为足少阴肾经井穴，为肾气之所出，今下焦阳衰，不能统摄肾阴，而致阴火沸腾，足心热如火焚。是宜补火之原，真火旺，阴火自安：炙草60克，干姜、附子各30克，冷水1500毫升，文火煮取500毫升，2次分服，3剂。 8月24日二诊：药后热势顿减，多年之双膝冷亦热。自诉多年来从未有如此舒适过，且食纳亦增。因在会议期间，不慎感冒，觉脑冷，如风从脑壳吹入状，畏恶风寒特甚。筋惕肉瞤，皮下如虫行，脉反沉细。诸多见证，足征阳微：麻黄10克，附子15克，细辛10克，炙草30克，干姜15克，2剂。药后又愈，临行前特来致谢。嘱服金匮肾气丸1个月，以巩固疗效。
足心热是中医临证常见症状之一，表现为手心、足心有发热感觉，伴或不伴有烦躁。目前临床上多认为阴虚内热、脾胃内伤、阴阳失和、湿热熏蒸等病因皆可致手足心热。张仲景用小建中汤治疗气血阴阳俱虚的手足烦热：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，李东垣亦从脾胃内伤的角度出发，以升阳散火汤治疗“手心热，手背不热”之症。本文独从血瘀发热的角度出发，论述其致手足心热的病机与清热活血散瘀之治法，并附两例三物黄芩汤治疗手足心热之验案以佐证。
1 、血瘀发热手足心热的病机
凡血行不畅，壅遏于经脉之内、瘀积于脏腑之中，或离经之血不能及时排出、消散，停留于体内，均可称为瘀血。妇人之经带胎产，无不以血为本，故此证型多见于女性，若因情绪郁结、或经期受寒而见血瘀宫室，以致气滞、血寒，使血行不畅而凝滞。《瘟疫论》曰：“百病发热，皆由壅遏”，血瘀内阻，日久失治，即郁而化热。人体五脏六腑与手足经络相连，气血相通，脏腑经络的病变均可在手足有所反映。《素问・阳明脉解篇》：“四肢者，诸阳之本也”，又因血瘀致热，热属阳邪，此乃两阳相得，阳气独盛，故可见手足烦热。唐宗海在其所著《血证论》亦云：“瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也，证见骨蒸痨热，手足心烧”“以上所论，皆属血家发热之实证也”，进一步佐证肝郁血瘀，郁而发热之病机。《医津一筏》有云：“手足心热及夜热，有虚有实，不得独定阴虚”。本文所讲血瘀发热为瘀血阻络，郁久化热，实热致病，治疗上当以清热活血为主，辅以滋阴以防久病成虚或苦寒伤阴，应当与阴虚内热之滋阴加以区分。
2、 三物黄芩汤治疗血瘀发热手足心热的方剂解析
手足心热的病机为血瘀化热，其治疗应以清泻实热，化瘀散结为主。《续名医类案》有一则“张子和治常仲明之妻，每遇冬寒，两手热痛。曰：四肢者，诸阳之本也。当夏时散越而不痛，及乎秋冬收敛则痛。以三花神丸大下之，热遂去。”提示临床遇实热证型所致之手足心热，当下之则病去。
《金匮要略・妇人产后病脉证治》云：“《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。黄芩一两（《千金》作“二两”），苦参二两，干地黄四两，上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。”本方由三味药组成，清热解毒，养血滋阴，吕奎[2]用三物黄芩汤治疗以手足心热为主要表现的邪热内伏、阴虚血燥之烦热症34例，痊愈26例，好转8例，有效率100%，临床疗效颇佳。
本方先用苦寒之黄芩，取其清热解毒、泻火燥湿之功，《药性论》曰“能治热毒，骨蒸……去关节烦闷，解热渴”。现代研究表明，黄芩提取物具有解热作用，而黄芩苷是解热作用的主要药效物质[3]；对其活性成分进行抗焦虑活性评价，发现黄芩也具有明显的抗焦虑效果[4]。此方与《肘后方》中苦参汤药味组成相同，但黄芩在苦参汤中比例较高，是以用治“五六日以上热不除者”。《神农本草经》论黄芩则首言“主诸热”，其清实热、湿热、血热，一药三用，故能直中病所。
辅以另一苦寒药苦参，《本草正义》曰：“苦参，大苦大寒，退热泄降”。苦参既可清热祛湿，又兼活血化瘀之功，助黄芩通泄实热。使血行通畅，经络通达，邪热不得煎熬血液，则瘀除新生。在苦参碱注射液的研究中，发现苦参提取物苦参碱对治疗瘀胆型肝炎有很好的疗效，具有清热利湿、凉血化瘀的作用[5]。现代医学研究表明，苦参同样具有显著的中枢镇静作用。与黄芩并行，对手足心热引起的烦躁不安具有良好的治疗作用。
干地黄具有凉血养阴，活血化瘀的功效，既助黄芩、苦参清热泻火，又具“除寒热积聚”而疗“瘕积聚痃癖”的作用。古方治疗痰阻气滞血淤之症，多用干地黄以消散瘀滞，并常与当归、川芎等化瘀之品合用。此外，血瘀发热属于内伤范畴，与阴血亏虚又可互为因果，日久成虚或苦寒伤阴，皆可致伴随阴虚内热，虚实夹杂。津液不足，血液相对粘滞，运行不畅，能产生瘀血，瘀血形成后，血流缓慢，全身各脏腑组织因得不到充沛的血液和津液的濡养，久而久之亦可形成阴虚之证[8]。中医一贯重视“未病先防，既病防变”，故用地黄凉血养阴，以防上二味大苦大寒，进一步损伤阴血，造成阴虚内热。
是方清热而不伤阴，去邪热则津液复，三药共奏清热逐瘀，滋阴凉血之功，临证多根据病症配伍赤芍、田七、当归等清热活血之药，血行通畅，实热得泻，则手足烦热自愈。
病例1： 患者李某，女，34岁。2015年8月22日于普宁市培元堂诊所就诊。主诉：手足心发热5年。患者诉5年前经剖腹产生下一子后，开始出现手足心发热，或伴两颧发热。春秋冬常感发热、发烫，夏季则伴手足心汗出。冬季常不觉寒冷，夜间入睡只需盖一层薄被子，双手、双足常发热，必须露于被外。西医以口服激素、涂擦干燥剂等治疗，症状皆无法缓解，故求治于中医。刻诊：面色灰白，两颧微微发红，常感疲倦乏力，脉细略涩，舌质淡边红，苔薄有瘀斑。饮食正常，睡眠一般，二便调。生理期时伴有痛经。无结核病、结缔组织病病史。辨证为瘀血阻络证，治以凉血散瘀。方用三物黄芩汤合四物汤加减：黄芩30g，苦参15g，生地30g，熟地15g，当归10g，赤芍10g，川芎9g，地骨皮30g，白薇10g，紫草15g。6剂，日一剂，水煎分温二服。5月19日二诊，告知发热已减轻，上方加龙骨、牡蛎各15g，续服10剂，6月随访，得知其诸症消失，手足心热及失眠痊愈。
按：产后多瘀，患者剖腹产后，胞宫受损，离经之血停留致瘀，郁而发热，虚实夹杂。治疗以三物黄芩汤加味，清热逐瘀，滋阴凉血，佐以补血之熟地、当归，活血之赤芍、川芎，清热之地骨皮、白薇、紫草，攻补兼施，达清手足热之效，又能顾护阴分。
病例2： 患者陈某，女性，41岁。2015年8月8日于普宁市培元堂诊所就诊。主诉：手足心发热、瘙痒、起皮疹2年。患者2年来反复出现手足心发热，伴有瘙痒、皮疹，夏季多汗出不止，冬季则常皮肤皲裂。常年口服知柏地黄丸，疗效不佳。西医诊断为“出汗不良性湿疹”，经涂抹激素等无效，建议进行胸交感神经切除术，患者不允，求治中医。刻诊：双手足发热，伴见烘热汗出，可见些许蜕皮、湿疹，面色萎黄，少气懒言，食少，小便正常，大便一日1～2次，偶有便溏，睡眠一般，夜间易出汗。脉沉弱，微涩，舌质紫暗，边有齿印，偏红，苔薄黄有瘀斑，口唇爪甲色暗，经行有刺痛感，血色暗，可见紫黑色血块。既往无结核病、结缔组织病病史。辨证为脾胃亏虚，血瘀发热，治以健脾益气，凉血散瘀。方用三物黄芩汤合四君子汤加减：黄芩30g，苦参15g，生地30g，白术15g，茯苓15g，党参15g，田七12g，丹参12g，甘草10g。10剂，日一剂，水煎分温二服。7月20日二诊，诉诸症明显减轻，原方减丹参、田七至5g，续服10剂，随访痊愈。
按：“气为血之帅”，本病例乃气虚停滞，无法推动血行，血郁遏不通而发热。故见卫表亏虚，少气萎黄，舌紫暗、瘀斑等一派气虚血瘀之象。基础方以三物黄芩汤合四君子汤，逐瘀、益气并行，再以田七、丹参加强活血之力，药证相合，故热退病除。
综上所述，瘀血既可以是胞脉受损或气滞不行等原因所致的病理产物，又可为引起如发热等诸多病变的致病因素。临床上辨证论治不应忽视这一病理产物，拘泥于局部，只治远端病因或近处症状，以防愈补愈血瘀，愈凉愈凝滞。当从血瘀发热的角度整体考虑、辨证论治手足心热，方能清热而不伤阴，养血而不滋腻，手足心热之症便自除。
手脚多汗中医辨证施治
提要：手脚多汗，医学上称做"局限性多汗症，交感神经功能性引起手汗增多。多发生在情绪波动度较大的青壮年身上。"局限性出汗症的治疗，一般采用维生素B1、谷维素、安定片等。中医认为，肾阴虚，阴虚火旺，加之先天禀赋不足（遗传因素），体质较差，才会出现四肢发热，但是我们在临床看到这种发热绝不是实火，总言之是脾肾太虚所致，阴阳两虚化火非实，脾胃虚弱所致正气不足明显，脾胃实症极为少见；临床也可见气虚、湿郁、血瘀等引起。
中医辨证施治
中医认为，手脚多汗是因肾脾胃功能失调引起的，可分虚实两种类型。
1、脾胃手脚出汗虚症：脾胃虚弱者除手脚多汗外，还伴有口干舌燥、心烦不安、舌红少苔等症状，属于津液不足的虚热症。可选用增液汤(生地、玄参、麦冬各20克)加枣仁、牡蛎、石斛、合欢花各15克治疗。
2、脾胃手脚出汗实症：脾胃实症者极为少见，一般多因饮酒过多及过食辛辣肥甘所致，伴有口臭口苦、大便不畅、小便黄浊、舌苔厚腻等症状。可选用三仁汤(杏仁、白蔻仁、厚朴、半夏、竹叶、通花各12克，苡仁、滑石各30克)加黄芩、莱菔子各15克治疗。
3、肾阴虚手脚出汗：阴虚流汗也常常伴有虚热，一般夜半之后流汗，汗出在梦中，醒来胯下汗津津，可用知柏地黄丸、二至丸、玉屏风散或六味地黄丸有效。
4、肾阳虚手脚出汗：肾阳虚手脚出汗，常伴有恶风、怕冷、乏力、易感冒等症状，也常在白天流汗。用《刘济川医案三则》的临床经验处方：白术、泽泻、茯苓各15克，猪苓、黄柏、知母各10克，肉桂3克。十剂左右有效。也可服用补中益气丸或玉屏风散。
5、气虚手脚出汗：气虚流汗一般伴有虚热（李东垣在《脾胃论》称“虚火”）的症状，常在白天流汗。方用黄芪建中汤、玉屏风散或补中益气丸可治。
6、血瘀手脚出汗：血瘀的手脚出汗临床不多见，血瘀流汗者手脚常有肿胀、疼痛感。方用《医林改错》血府逐瘀汤、身痛逐淤汤有效。
7、湿郁手脚出汗：湿郁流汗常伴有汗出前全身酸困的感觉。用防己黄芪汤（其中把白术换成苍术）加茯苓、薏仁各15克，杏仁10克有效。
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