急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识推荐的出血预防策略，主要包括合理选择和使用抗栓药物、优化介入操作减少血管径路相关出血、使用口服抗凝剂的患者减少联合用药、应用质子泵抑制剂预防消化道出血，以及特殊人群抗栓药物和剂量调整。在本期微课堂上，解放军总医院第三医学中心马东星教授就ACS抗栓治疗合并出血的预防策略，为我们进行了详细讲解。 一、 合理选择使用抗栓药物 抗栓治疗合并出血可增加死亡等不良事件风险，因涉及多学科，常使临床医生面临艰难抉择。抗栓药物的合理使用和选择可降低出血风险，必须精准选择，同时考虑到个体化差异。 表1. 抗血小板药物的选择
PLATO研究是一项国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，共入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上随机给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，90 mg bid维持剂量，或氯吡格雷300~600 mg负荷剂量，75 mg qd维持剂量。随访1年，主要疗效终点为心血管死亡、心梗和卒中的复合终点，主要安全性终点为PLATO定义的总体主要出血。研究结果显示，替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险。
图1. PLATO研究结果。
二、优化介入操作减少血管径路相关出血
我国专家共识指出，在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血。
MATRIX研究是一项随机、多中心、劣效性研究，共入选8404例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，随机经股动脉径路（n=4197）或桡动脉径路（n=4207）行冠脉造影和PCI。随访30天。主要不良心血管事件包括全因死亡、心梗或卒中复合终点；净不良临床事件包括非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关主要出血（BARC 3~5级）或主要不良心血管事件复合终点。结果显示，桡动脉径路较股动脉径路可降低BRAC 3~5级出血。与股动脉路径相比，桡动脉径路显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险。
图2. MATRIX研究结果。
三、使用口服抗凝剂的患者减少联合用药
合并房颤的ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后建议采用HAS-BLED评分以评估出血风险。对于出血低中危（0~2分）的患者，无论置入裸金属支架（BMS）还是药物洗脱支架（DES），均建议PCI术后采用三联抗栓药物，即口服抗凝药（OAC）+标准双联抗血小板治疗（DAPT）应用6个月，6~12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物。对于出血高危（≥3分）的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗，维持治疗时间根据临床具体情况而定。
图3. ACS合并房颤患者联合用药推荐。
四、应用质子泵抑制剂预防消化道出血
胃肠出血风险较高者包括：（1）胃肠道溃疡或出血病史，（2）长期使用非甾体类消炎药（NSAIDS）或波尼松，（3）具有下列两项或更多危险因素：①年龄≥65岁；②消化不良；③胃食管反流病；④幽门螺杆菌（Hp）感染；⑤长期饮酒。胃肠出血风险较高者应使用质子泵抑制剂（PPI）减轻消化道损伤并预防出血，建议在DAPT基础上合用PPI（3~6个月），6个月后可考虑继续或间断服用。
关于抗栓治疗导致消化道出血的机制，阿司匹林主要通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血，氯吡格雷主要通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血。糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。
大规模前瞻性的ADAPT-DES研究评估了氯吡格雷和PPI联用对血小板反应性和临床预后的影响，血小板高反应性定义P2Y12反应单位>208。共纳入美国和德国11个地区接受氯吡格雷负荷剂量且成功接受PCI的8582例患者，其中2697例接受PPI治疗，随访2年。出院后主要心血管事件包括心脏性死亡、心梗或缺血导致的靶病变血运重建。结果显示，氯吡格雷与PPI联用降低血小板抑制效果，增加心血管事件风险。
图4. ADAPT-DES研究结果。
此外，PLATO研究亚组显示，替格瑞洛与PPI联用不影响其降低心血管事件的临床疗效，不增加主要出血。
图5. PLATO研究亚组分析结果。
五、特殊人群抗栓药物和剂量的调整
1. 高龄（≥ 75岁）
对于高龄患者，阿司匹林和P2Y12受体抑制剂维持剂量无需调整；高出血风险者术中抗凝可采用比伐芦定；需长期服用OAC者，华法林治疗目标INR应在1.8~2.5；调整时应加大INR的监测频率，INR范围应随着年龄增加而适当降低。
2. 低体重（＜60 kg）
对低体重者，应根据体重调整普通肝素剂量，抗凝效果优于使用固定剂量；低体重是应用依诺肝素抗凝出血的独立预测因素，即使根据体重调整依诺肝素用量，出血发生率依然较高。
3. 肾功能不全患者
肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素，建议术前常规应用eGFR评价患者肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者；对于维持性血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物，但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶时间或活化的凝血酶时间（ACT）或抗Xa因子活性来调整抗凝药物剂量。
4. 脑血管病患者
ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同时为缺血与出血事件高危人群，此类患者使用抗栓药物需要格外谨慎，治疗前应全面评估获益与风险。我国专家共识对脑血管病患者抗栓治疗推荐见表2。
表2. 脑血管病患者抗栓治疗推荐
5. 血液系统疾病
抗栓治疗共识推荐以平均血小板计数50×109作为临界点，综合患者临床情况、血栓及出血风险评估是否接受抗栓治疗。治疗前血小板减少至（30~40）×109/L者，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如PCI术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少（＜100×109/L）或较血小板计数基础值相对下降＞50%，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。
对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的基础上，适当增加DAPT强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。
专家简介
马东星，主任医师，教授，硕士生导师。解放军总医院第三医学中心心血管内科主任，学科带头人。
中国医学救援协会整合康复医学分会候任会长，中国医师协会整合医学分会心血管专业委员会常委，军队心血管疾病介入诊疗质量控制委员会委员，全军心血管专业委员会高血压与心衰学组委员，全军介入医学专业委员会委员，北京医学会介入医学分会心血管介入专业委员会副主任委员；国家卫健委心血管疾病介入诊疗培训基地冠心病、先心病培训导师。
从事心血管医学专业20余年，擅长冠心病、先心病、心律失常、外周血管疾病介入治疗。先后承担过国家和部队重点课题'三腔起搏器治疗扩张型心肌病心力衰竭临床疗效和随访研究'、'射频消融术治疗快速性心律失常的系列研究'、'经桡动脉治疗复杂冠脉病变的基础和临床研究'等，获得多项军队、科技进步奖。2015年3月率先在驻京部队医院开展左心耳介入封堵术临床应用。
2015年获得首都十大杰出青年医生（提名奖）等荣誉，先后荣立个人三等功2次、集体二等功1次，是军队杰出专业技术人才。
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