【针锋相对】当妊娠遭遇主动脉夹层

       近日，一名产妇在北医三院抢救无效不幸离世，死者所在单位给北医三院发“公函”要求“积极处理”的事件，在网上引发热议。舆论几乎一边倒地站在北医三院一方，声讨中科院这个部级单位用红头文件“施压”。且不论中科院这种行为是否妥当，也不论最终双方的处理结果如何，我们只用科学的眼光来看看“妊娠合并主动脉夹层”这种疾病。

        妊娠合并夹层并不少见。一般主动脉夹层的发生率是十万分之三到四，猝死率五分之一，住院期间死亡率三分之一。有文献显示，年轻女性主动脉夹层约有50%在妊娠期间发病。尤其在妊娠中晚期。90%的妊娠期主动脉加层伴有高血压和马方综合症，妊娠合并主动脉夹层是一种罕见的危急重症，严重威胁孕妇及胎儿生命，死亡率极高，占产妇心血管疾病死亡率的14%，小于40岁的女性患者50%的主动脉夹层发生在妊娠期间。

        以下是轻盈医学社区用户wjh330 于2015年7月18日提供的一例宝贵的妊娠合并主动脉夹层的病例。

【基本资料】

妊娠患者发现主动脉夹层。

影像如图：

【轻盈社区用户讨论】

2015-7-18

未来战士：术后胎儿体位发生变化了，恐怕已经………

柴斯特：B型夹层，做了覆膜支架手术，胎儿恐怕没保住！

wjh330回复 柴斯特：胎儿还在生长

朝：为胎儿祈福，接受射线的剂量大概多少呢？会不会对胎儿造成影响

haoqihong：介入手术，保护防护，符合医疗中不伤害原则

srirs：女性妊娠期高血压，血管中内层撕裂，这夹层也太长了吧

2016-1-18

zhiyi0107：妊娠合并夹层确实对医生是很棘手，对患者及胎儿都是件很不幸的事情！

影响一生：诊断是明确的，治疗是棘手的！女性妊娠前健康体检总还是必要的，尽管百密一疏，但也总会有些意义！

韩建书：疾病不随人，医学无止境，即便是有症状，又有多少人在这个期间能做CTA检查呢！所以非常感谢发帖人，提供如此典型图片！

minilaomao：最近中科院和北医三元院因为妊娠合并夹层闹腾，我不想站队，只是从临床角度看待此病。主动脉夹层的治疗技术也是掌握在少数的，一些三甲医院的高手手里，一般的医院很难处理。这是现实。嗯，我遇到的以前有主动脉夹层误诊死亡的，还有主动脉瘤死亡的确实有家属闹，一般都是为了索要高额的赔金，所以医学是高风险职业。首先是这个主动脉夹层的诊断，你必须一般来说需要做急诊的CTA,这是一关，因为家属要签字，还有造影剂碘造影剂可能会出现危险，也会在碘造影剂过敏上出现死亡的因素。第二关就是急诊手术，A型要开胸做，B型要在X线透视下做支架植入，都会有风险。也考量影像科，心外科，心内科，（包括超声科）介入科，手术室的综合实力，还有家属的积极配合，不能耽误，何况肚子里还有个孩子！TO BE OR NOT BE,IT’S A PROBLEM!

【病例讨论】

        妊娠合并主动脉夹层虽少见，但治疗处理较为困难，因其起病凶险，发展迅速，病死率高，累及母婴安全，因而仍然是目前心血管外科面临的巨大挑战。

        一、妊娠合并主动脉夹层的危险因素 主动脉是人体主要的传输型血管，其中大量的弹性组织使其具有巨大的张力强度和弹性，在促进血液循环方面发挥重要作用。主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离而引起的严重心血管急症。主动脉夹层的病因包括高血压、马凡综合征、年龄增加等，其与妊娠的关系尚无合理解释。据研究报道，40岁以下的女性主动脉夹层患者半数发生在妊娠后3个月内或产褥期早期，血容量、心排出量增加及血压升高可能是其危险因素，但尚未被证实。

        妊娠晚期妊娠妇女体内雌激素和孕激素处于高水平，有研究表明高水平的雌激素及孕激素能使主动脉发生退变，包括主动脉平滑肌增生、酸性黏多糖减少及弹性纤维结构完整性的破坏。另外，产褥期子宫胎盘血液循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织间液回吸收，产后72h内产妇循环血量增加15%～25%，循环血量于产后2～3周恢复至未孕状态。上述因素的联合作用，可能增加了妊娠晚期及产褥期并发主动脉夹层的风险。

        二、妊娠合并主动脉夹层的临床表现、诊断和鉴别诊断 胸部、背部或腹部撕裂样疼痛是主动脉夹层最常见的初发症状，疼痛部位通常是主动脉管壁内膜发生撕裂的部位。欧洲心脏病学会建议妊娠期出现急性胸痛的患者应该考虑存在主动脉夹层。妊娠期发生主动脉夹层可能误诊为心肌梗死、子痫前期、肺栓塞以及急性胰腺炎。在妊娠妇女中，子痫前期和肺栓塞的发病率分别为50/1000和3/1000～40/1000，远高于主动脉夹层的发病率，易导致误诊。心肌酶、心电图、血气分析和胸片检查有助于与心肌梗死、肺栓塞进行鉴别，主动脉夹层患者的这些检查结果大多在正常范围。

        经食道超声心动图可以显示主动脉根部宽度、主动脉内膜分离的内膜摆动征、主动脉真假双腔征，是孕期诊断主动脉夹层的首选诊断方法，但是其需要禁食水4～6小时、并需TTE作为筛查。CTA、CT 和磁共振主动脉造影敏感性和特异性均高。TTE 的敏感性和特异性均低于上述检查方法，不推荐为首选诊断方法。CTA 诊断敏感性高，但具有放射性，孕期需谨慎使用。

        三、妊娠合并主动脉夹层的治疗 主动脉夹层在妊娠中晚期的治疗主要取决于胎儿的胎龄和孕母是否合并血流动力学改变及脏器缺血的症状，Zeebregts等建议孕32 周以后同时行剖宫产及主动脉手术；孕28 周前，在保胎的基础上行主动脉夹层修补或置换; 孕28～ 32 周，根据病情对母儿的影响决定是否终止妊娠和治疗的方式。Standford A 型起病急，常需要急诊行主动脉修复术；而B型夹层无出血或主要分支灌注障碍时可以采用药物治疗。