值班来个腹痛竟是这病，运气这么差？

线索就在你眼前，只是你能不能看见……

作者｜戴佳文 泰州市人民医院

来源｜医学界急诊与重症频道

上班的时候，来了一个腰痛病人，主诉“左中下腹痛伴下坠感三小时”。凭借多年的临床经验判断，这应该是个“尿路结石”，于是查体，左侧肾区叩击痛，诊断基本明确。

赶紧注射双氯芬酸钠盐酸利多卡因 75 mg，开具一个 B 超，针打完的时候，患者说左下肢麻木，当时心里就“咯噔”一下，脑海立刻闪出一个念头：会不会有其他情况？

“应该是痛得太历害了，病人有点焦虑。”我这样安慰自己。

一

有没可能是这病？运气不会这么差吧…

B 超检查回报：双肾输尿管未见异常。正看检查结果时，病人诉左下肢无法动弹、不听使唤。这让我心里隐隐有点担忧……

--- “腹痛好点了吗？”

--- “腹痛好多了，就是肚子胀得难受，小便不出，这腿好像有问题。”

放在抢救床上，做四肢肌力检查和病理反射，左下肢肋力 0 级，痛觉、温觉减退。心有点凉了，病人应该是真有情况。但到底症结在哪儿呢？

想起做神经内科的妻子，拿起电话简单地回汇一下病情，电话的那头妻子沉默了几分钟，很郑重地吩咐了建议，临了关照：“你不会运气这么差吧！如果充分考虑这个病，早期要大剂量激素冲击！”

二

推进抢救室时，病人说右脚也不行了！

生命体征正常，血常规、电解质、肾功能、心肌酶谱都正常、全腹增强 CT 正常，只有 C 反应蛋白很高。

重症胰腺炎？心梗？主动脉夹层？都不像。

脊椎血管瘤破裂？CT 应该可能发现啊！

打好静脉通路，心电监护、给病人吸上氧气、足量激素、甘露醇，打通相关科室的电话。

三

紧急会诊

此时病人说，右下肢没感觉了。查体，脐下水平感觉障碍！

会诊意见出来，要求作急诊核磁共振，推出抢救室时，病人说呼吸困难，很不舒服，查体胸 4 水平以下感觉消失，带上简易呼吸机，所有的急救设备…

检查结束时，病人突然氧饱和度急剧下降了，紧急气管插管，护送 ICU，磁共振报告验证了妻子的判断，“急性脊髓炎”，上升性！前后历经 3.5 小时。

四

急性脊髓炎是个什么样的疾病？

本病是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。可以累及任何节段，以胸段 3 - 5 最常见，其次为颈段和腰段。病理改变为髓鞘肿胀、脱失、周围淋巴细胞显著增生，轴索变性、周围血管炎症细胞浸润。表现为病变以下运动、感觉、和自主神经功能障碍。如病变迅速上升波及延髓，即称为上升性脊髓炎。

临床表现有悬念

① 侵及脊髓前角 --- 影响运动

② 侵得脊髓侧束 --- 影响感觉

③ 侵及脊髓后根 --- 产生根痛

只有侵及脊髓后根，引起神经根痛的才会产生类似剧烈的腹胀、腹痛、后背部疼痛的症状。

相似症状，暗藏凶险，临床工作应谨慎！

① 多见于青壮年，无性别差异，散在发病。

② 发病前 1 - 2 周常有发热、全身不适，上呼吸道感染症状，过劳、外伤、受凉或是有免疫接种史。

③ 常急性起病，数天或数小时内可完全瘫痪，上升性瘫痪会由下肢顺速波及上肢，或延髓支配肌群，可发生呼吸肌瘫痪甚至死亡。

本患者就是如此快速地发展，让医生有点措手不及。所以釆集病史时需特别细心，线索就在你眼前，只是你能不能看见！

五

本病治疗有“密招”

本病治疗依赖于早期、快速识别，早期康复及功能训练。目前有如下进展：

激素治疗：早期大剂量甲强龙短程冲击疗法。500 - 1000 mg 每日 3 - 5 天，研究表明静脉滴注其血药物浓度是口服的 250 倍，是治疗该病快速、有效、安全的方法。

免疫球蛋白：可以中和抗体、降低免疫球蛋白生成；中和细胞因子降低其生成；中和补体、细菌毒素和病毒，干扰免疫复合物沉淀和基对靶细胞膜所产生的溶解破坏作用。

神经节苷脂：能增强内源性神经生长因子功能，促进神经细胞修复再生，缩短传统的脊髓休克期（3 - 4 周），促进神经康复，提高患者生活质量。

其他如分米波治疗、纳络酮使用等均有报道，可多措施共举，只要渡过急性期，均不失为临床可以一试的方法。

当一种疾病来临的时候，冷静正确的的判断很重要，切不可盲目执固于某一症状，集思广议，打开思路，将对生命的敬畏放在工作中，会让我们减少漏诊、误诊，延误抢救先机，给生命留下遗憾。

六

拨开云雾见天日

患者最终因为诊治及时顺利康复了，临出院时还过来表达感谢时说到，“医生，开始还真以为那一针打错了，谁知道会这么严重，会在阎罗那儿转几个圈，抢救室最后那会，听到你们在说，就是发不出声……”