【旗山医话】李灿东老师临证案例精选【第91期】呕吐痰涎案
“国医博士团队”公众号：专注传播中医文化，推广自然会健康养生理念，为您提供国内最先进的中医健康管理服务,并及时发布专家门诊信息。 “旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。 8年之前，因盛夏炎热，病家不思五谷，瓜果为餐，连续周余，遂见便溏，久治罔效，渐成呕吐痰涎等症，2008-2009年就诊当地中医，服用含有干姜、附子一类方药治疗（具体不详），便溏症状缓解，然症状反复，2009.6于当地医院行“胃肠镜”检查，未见明显异常。2010-2016年间断服用“整肠生”、“益生菌”、“奥氮平片”等西药，干呕、嗳气两症明显缓解，然现嗜睡、口干、胸闷等症状，反复不愈。2016年因西药副作用明显，遂停用西药，转服中药治疗，间断于XX医院服用“附子理中丸”“金匮肾气丸”“吴茱萸汤”等方药40余帖，药后症状反复，迁延至今。遂求诊李师处，刻诊可见：频频呕吐痰涎，质稀量多，餐后尤甚，胃脘稍胀，咳嗽无痰，遇冷咳作，夜间口干，不觉口苦，纳可寐欠，入睡困难，寐浅梦多，时时惊醒，胸闷心悸，畏寒肢冷，腰膝酸软，下肢乏力，烘热阵发，面部痤疮且少华，便日一解，排尿乏力，月经16（7/28~30），lmp2016.8.4，色暗量少，经行腰酸，目眶色暗，舌淡红苔白，边有齿印，脉细 吴茱萸3克，潞党参12克，红大枣3枚，鲜生姜3片，炙甘草6克， 六帖，水煎温服，日二服。 生地黄15克，白百合15克，红大枣6枚，浮小麦30克，粉甘草6克，六帖，水煎温服，日二服。 药后呕吐痰涎、腰酸缓解，刻诊可见：偶见呕吐痰涎，晨起及午餐后明显，质稀量少，偶见胃胀、干咳，遇冷时作，甚则汗出，胸闷气短，纳可寐欠，入睡困难，时时惊醒，夜间口干，不觉口苦，渴喜温饮，畏寒肢冷，下肢尤甚，肩背及腰时酸楚，便日二解，晨起便质可，午餐后便溏，小便无力，面部痤疮，lmp9.23，月经量少，夹有血块，舌色淡红，边有齿印，苔为薄白，脉细，右尺弱。 吴茱萸3克，潞党参12克，鲜生姜3片，红大枣5枚，云茯苓15克，炙甘草5克，六帖，水煎温服，日二服。 此案，患者病缘于嗜食生冷瓜果，寒邪直中肝阳，肝阳虚馁，失其舒启之职，升降出入乖戾，则变证肆起。肝寒横逆中土，寒邪客胃，泛溢于口，则见频频呕吐痰涎；脾寒则失健运，阴寒既生，则见便质溏薄，面色少华；阳明为卫，阳明为水谷之海，其气独擅御邪，胃寒则胃气失调，谷气不充，卫气不振，故内见胃脘胀，外呈形体寒，表现为畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢乏力；经言“肝气虚则恐，实则怒”，肝阳亏损，肝气亦耗散，故见入睡困难，时时惊醒。审其病情，确与吴茱萸之所主相符，即迳投此方消息之。 钟某病症繁多，然其所苦之最在于反复呕吐痰涎一症，求愈之迫者在此。他症如：遇寒咳嗽、畏寒肢冷、寐欠多梦、胸闷心悸、面生痤疮、情绪抑郁、小便清长、排尿无力等影响虽未甚巨，究其所由，可因肝阳虚衰，阴寒内生，长久失治，邪干他脏，致他脏病变而成；其二，病家就诊之际，只见其将“既往所从何医，所服何方，药后瘥否”等等详细记录在案，前后竞达四页之多。由此知其性心细如发，心细则多思伤脾，耗血伤肝，易成郁证。此证时人多类比西学“神经官能症”，凡人之见神经官能症者，中医又半属百合病使然。百合病轻者，李师习伍用百合、地黄于辨证方中，重者则以百合地黄汤合甘麦大枣汤同施，此中以方测机，可知李师以“百合病”论之，治之先予吴茱萸汤，后遣百合地黄汤合甘麦大枣汤，盖为此意也。 首诊药后，患者诉症缓明显，前方既效，勿事更张，少为变通即可，遂于首诊吴茱萸汤方中佐入茯苓15克，祛百合地黄汤和甘麦大枣汤。药后未见复诊，遂电话随访，患者笑诉频频呕吐痰涎一症不再，偶见抑郁、腰酸、胸闷等，较之既往，已甚为欣然，称谢不已，并已恢复工作一周余，得空再度乞方巩固云。 1.临证当详细区分肝寒犯胃与脾胃虚寒、脾肾阳虚三证，此极易混淆。典型肝寒犯胃者，可独见弦脉，沉取较弱；舌色淡暗，苔多白滑，舌形可胖大；另可兼见头痛头晕，呕吐痰涎等症。脾胃虚寒多见脘腹疼痛，喜温喜按，大便稀溏等中焦寒症。脾肾阳虚则是脾胃虚寒基础上再上肾阳虚症状，如腰膝冷痛，五更泄泻，小便清长，精液清冷等。脾胃虚寒与脾肾阳虚皆可出现舌淡苔白，双脉沉细或沉迟无力之象，然后者较前者程度较重。肝寒犯胃与脾胃虚寒症状相类者众，容易混淆，区别点详见上述。三者均可见畏寒肢体冷等寒症，然程度有别，可鉴之。为医者当小大方圆，于毫微中识舌、脉、症之别，切莫孟浪。 2.为何前医投予吴茱萸汤无功而返，且变生他症，而李师用之则六剂收功？观其处方，前医吴茱萸方中，多以吴茱萸、炮附子等大辛大热药伍用，然又畏其辛温太过，则配以熟地、麦冬、枸杞、黄连、黄芩、芦根等大队滋阴清热药，一方竟达到20余药味，药后呕吐痰涎虽减，然现纳呆、烦躁、痤疮等变症，病家惧之。李师观点，古方创方严谨，今人用之务庸再事增减过度，徒增蛇足矣。李师精于辨证，简于用药，详思此方，药味少，药量轻，药味轻灵，力道专一，直达病灶，长逾九年之疾竟告霍然，快哉！（陈聪明整理）
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