江西中医学院中研所 刘英锋 一、感冒的一般概说 1.基本概念
2.证治分类 *风寒感冒——鼻塞清涕、寒重热微、无汗身痛、咳痰稀白、舌淡红苔薄白、脉浮紧
*风热感冒——鼻塞稠涕、热重寒微、有汗咽痛、咳痰浓稠、舌淡红苔薄黄、脉浮数
*暑湿感冒——鼻塞浊涕、热势不张、汗出不彻、头昏身重、烦闷呕渴、舌苔腻黄、脉数而濡——辛香解表,清暑透湿——新加香薷饮 *外寒里热感冒(寒包火)——鼻塞声重、寒热俱重、无汗咽痛、咳重喘急、痰稠且黄,口渴尿赤、舌红苔白或黄白相兼、脉浮紧而数 ——辛温苦寒,散清并用,表里分消——双解散/麻杏甘石汤 *气虚感冒——见风则流涕,但寒不热,头昏怕风,咳痰无力,舌淡苔薄润,脉浮虚
*阴虚感冒——鼻鸣而干,热多寒少,口干无汗,咳嗽少痰、手足心热,舌红少苔,脉细而数——滋阴作汗,疏风解表——加减枘汤
2)香苏饮—— 3)桂枝汤—— 4)小柴胡汤—— 5)柴葛解肌汤—— 6)桑菊饮—— 7)藿香正气散—— 8)羌活胜湿汤—— 9)三拗汤—— 10)鸡苏散——
二、感冒的诊治误区 1.西医误区 1)只重“炎症”,不重“受凉”——滥用抗生素,错用板蓝根 2)只知抵抗力,不知邪为患——过早用补品,营养不分性 2.辨病误区 1)不辨伤风与流感 ——如伤风用九味羌活汤、柴葛解肌汤等,病轻药重,发汗太过,伤津助热;流感用桑菊饮、香苏饮等病重药轻,发汗不及,病势不止。 2)不辨上感与外感 ——感于上而发其外,徒虚其表(如鼻塞咳嗽,用九味羌活汤);感于外而宣其上,药不达表(如寒热身痛,用杏苏散),皆致邪留病传。 3.辨证误区
*感冒是由于天时冷暖不一,偶感时邪,外袭肤表,内合于肺。由于四时的气候不同,大致可分为风寒、风热、及挟暑、挟湿等因素。 *四时感冒,以外感风寒为多,次或由风气挟热、挟湿,再次可由风气挟火、燥所致。总以风气外犯为共性(故称伤风),再因兼挟其它五气(寒、热、火、湿、燥)之不同而辨证有异。 *流感则以风寒挟湿或风热挟湿为主。 *燥气外犯,多属风燥,表现比较显著易见,但风燥又有偏温与偏凉两型,两者初看有同具的证状,但其用药大有不同。故须细致辨别: 1)皮肤干糙:温燥则搔痒脱屑,皮肤灼热(用药如桑麻丸);凉燥则皲裂作痛,皮肤清冷,一定要得到回温才有搔痒灼热的感觉(用药如羊油、猪油、蜂蜜外涂)。 2)鼻干眼涩:温燥鼻干焦枯无涕,自觉鼻中冒出火气,用药如葛根黄芩之类;凉燥鼻干有时反流清涕,鼻中没有冒火的感觉,用药如白芷之类;温燥眼涩,眼皮红而灼热,用药如桑叶菊花之类;凉燥眼涩,经常迎风流泪,用药如枸杞桑椹之类。 3)口干喉干:温燥粘膜发红灼热疼痛,常想以冷水含嗽(用药如青果、萝卜汁);凉燥粘膜没有显著发红,最多喉间出现红丝,自觉咽喉梗塞,反欲热饮;用药如桔梗甘草之类。 4)干咳少痰:温燥痰粘而少,用药如川贝母、牛蒡子之类;凉燥痰稀而不易出,用药如桔梗、半夏之类。 5)大便干结:温燥大便色深,便时多觉灼热疼痛,用药如麻仁、蜂蜜之类;凉燥大便色淡,便时最多刺痛而无灼热感觉,用药如苁蓉、当归之类。 6)寒热喜恶:温燥多现烦热,用药如薄荷之类。凉燥多现怯寒怕风,用药如苏叶之类。
感冒受病之部位有外感与上感,有在皮毛与入经络之分,有发于阳经与阴经之分。张景岳说:“伤风之病,本由外感,但邪甚而深者,遍传经络,即为伤寒;邪轻而浅者,上犯皮毛,即为伤风”。俞根初也说:“冒寒小疾,但袭皮毛,不入经络”。 (1)风寒:怕风、发热、有汗,但汗出不易透彻,有汗时体温较低,接着汗收后体温又见升高,肢体酸疼,头痛;或兼鼻塞清涕、咳嗽胸紧痰多白泡而不易咳出,脉浮缓或脉弱,面色青白,舌苔薄白。治法前者宜辛温解表如桂枝汤之类,后者宜宣肺化痰如杏苏散之类。 以上汗出、肢体酸疼、脉浮弱、都是风寒兼犯营分的特点。 若头痛兼觉颈背强硬不舒,应考虑风寒深入经脉。用药如桂枝汤加葛根。 2)风热:发热,皮肤上经常有些湿润,微微有汗(小汗不收)。或初起时也有一些轻微怕风头痛的感觉,或有心烦口渴;或咳嗽鼻塞,痰涕粘稠,其色或黄或白,脉浮,面色光泽,舌尖红,苔薄或白或微黄。治法前者宜辛凉解表如银翘散,后者如桑菊饮之类。 以上心烦,舌尖红为风热兼犯营分的现象。 若出现轻度神昏谵语,小儿或出现轻微抽掣,皮肤出现红疹或风疱,心烦显著;或咳嗽兼有喉痛,小儿多兼咽喉红肿,甚则有黄色糜点或白色假膜,脉浮数,唇舌均红,为风热已完全入营。治疗如清营汤、养阴清肺汤加减。 若发热不怕风、泄泻、口干或渴,为“挟热下利”;小儿积滞则往往发热多日不退,口渴、腹膨,甚则腹痛,大便不畅,指纹色深而不流利,舌苔较厚。治疗前者如葛根芩连汤,后者如薄荷、槟榔、山楂、枳壳之类。 1)伤于上部:往往兼挟风气出现鼻塞声重,说话如从室内或瓮中发出,自觉头部沉重麻木如被布裹,胸部发闷,咳嗽声低,痰多色灰暗。用药如蔓荆子、藿香、佩兰之类。 2)伤于肌表:风偏重的往往发热汗出怕风,全身沉重倦怠,用药如防己、黄芪之类;湿较重的往往浮肿麻木,用药如防己、茯苓之类。还有怕冷发热、肢体疼痛,发作比较剧烈,治宜人参败毒散、九味羌活汤之类。或发热较重,膝下红肿灼热,治法宜秦艽、桑枝之类以祛风湿,再加紫花地丁、白鲜皮等以清热毒。前者为风寒湿,后者为风湿热。 3)伤于腠理:往来寒热,发作有时,或一日一发,或隔日一发,寒多热少,或但寒不热(只发冷不发热)为寒湿较重,热多寒少或但热不寒为湿热较重。 4)流注关节:主要为骨节疼痛,有的出现关节(包括指关节)红肿灼热。或兼腰痛、阴雨发作较重,如长期留着不除,则称为痹证(风湿性关节炎)。主要由于风寒湿三气相合而成,风偏重的痛时游走不定称为行痹;寒偏重的剧烈疼痛怕冷特甚称为痛痹;湿偏重的痛时固定不移麻木较重的称为着痹;有的风湿挟热关节出现红肿热痛的称为热痹。治法风偏重者如独活寄生汤,寒偏重者如甘草附子汤,湿偏重者如活络丹,挟热者如桂枝芍药知母汤之类。
感冒易感性,不仅可因正气不足,外邪乘犯所致,还有因内有伏邪,招引外邪所致。 正虚受邪如: 卫气不足,易感风寒——玉屏风散、桂枝汤,或合补中益气汤 阴液不足,易感风热——银翘汤、加减萎汤,或合清营汤 营血空虚,风湿承袭——秦艽四物汤,当归四逆汤 内外招引如:
夹阴伤寒,邪正俱急——麻黄附子细辛汤证
三、感冒的续发病症
——银翘马勃散加生地、丹参之类 *心力受损——气短为主——湿偏重、气受伤 ——上焦宣痹汤加太子参、茯苓之类
*血尿型——瘀热为主——麻连赤豆汤加减,或合猪苓汤
*中耳炎——风寒郁热,上扰清窍——小柴胡汤加丹皮、栀子 *迷尼耳氏合征——湿痰郁热,上阻清窍——柴胡温胆汤、蒿芩清胆汤
四、感冒后遗杂症治验举例 1.疑难发热案——小儿感冒并发支原体感染发烧例 一小儿,男(本院前计财处主任之外孙),5岁。 7天前出现感冒咳嗽,略有鼻塞流涕,曾自与感冒成药,疗效不佳,近4天又出现发烧,一般38℃左右,发烧以午后开始明显,入夜更高,烧高时无汗出,用西药发汗退烧剂能暂得汗出而退,次日上午又渐复作,已用头孢之类抗生素3天,发热之势不能控制,昨晚体温升至39.6℃,咳嗽也加剧,略伴气促,今晨体温仍有38℃多,省儿童医院今复诊诊断为支原体肺炎。 就诊时小儿精神不振,不欲进食,咳嗽较紧,痰声不显,面色白,唇色红,据述高烧前有短时怕冷,余时不觉。无头痛身痛,无口渴,咳剧时咽痛。舌象:质尖边红,红点多,苔白满布较厚;脉象:动稍紧,寸浮。 辨证:寒风外束,郁热动湿,湿热郁蒸,在手太阴肺,表里相兼,热多寒少 处方:麻黄连翘赤小豆汤合杏仁汤,以外散寒风,内清湿热 麻黄5克 连翘8克 赤小豆10克 桑白皮6克 杏仁10克 蔻仁5克 桑叶8克 黄芩4克 茯苓10克 滑石8克(包煎) 三剂,日一剂,水煎服,两道连煎,药水混匀,晚早份两服。 复诊:服上剂,一剂后,当晚体温降至38℃,次日开始体温退至正常,后未再烧。咳嗽也减轻,咽已不痛,略痒咳,咳时痰声转显,也自觉痰多,食欲好转,精神恢复。舌尖边红退,红点多仍多,苔转松黄稍厚,脉动紧除,寸仍浮带滑。
荆芥8克 桔梗8克 化桔红10克 白前6克 生甘草3克 薏苡仁15克 冬瓜仁10克 茯苓10克 芦根10克 连翘8克(包煎) 四剂后基本全愈(间有微有咳,嘱服川贝粉3克/日,即可)。 点评:1.发病机理:寒温合病,内外相合,感冒继发肺部感染。
3.病退机理:寒易解,热退快,湿难除,风易复,故治疗重心有先后。 2.顽固咳嗽案——越婢汤治烧后久咳例 姓名:刘某某 性别:男 年龄:5岁 就诊时间:04/10/30 主诉:咳嗽20天,加重3天 于近1个月前感冒发热,39℃以上,扁桃体化脓,经静滴先锋3天,发热渐退。但转咳嗽,已20多天,虽间口服消炎药,仍咳嗽不见好转,且有加重趋势,近3天尤甚。现:咳嗽,痰声重,无发热怕冷,无鼻塞。时流白涕。咽不痛,口不干,喜饮热水,纳差,大便干结。平素易发扁桃体炎,发则伴高热;平素动则汗多。 舌:尖略红,苔白略厚紧。 脉:滑 咽:不红。 诊断:寒饮郁热。 方药:越婢汤加减 炙麻黄4 生甘草3 复诊时间:04/11/03 病情进退:服上药2剂,咳嗽明显减轻。现:时咳,有痰声,今日未咳。大便偏干,纳差。 舌:尖红,苔白,中心略厚。 咽:不红。 诊断:邪见退,肺气见开。 方药:守上方,去石膏、姜、枣,减麻黄为3g,加薏仁12g,陈皮5g,炒谷麦芽10g
复诊时间:04/11/06 病情进退:服上剂,偶咳,涕未净,鼻塞,手心有汗。食欲增。大便偏干。 舌:尖偏红。苔白,中心略紧。 脉:略弦。 咽:不红。左侧扁桃体稍大。 诊断:痰饮郁热俱除,以缓法善后。 治则:化痰湿消积滞。 方药:小儿杏苏散加减。 杏仁5 连翘5 3.疑难盗汗案——温胆汤合止嗽散治疗感冒后遗多汗例 姓名:程应田,性别:男 初诊: 感冒后遗汗多一周 本周一出现感冒:咳嗽、少痰,咽微痛,怕冷不显,前额昏沉,无欲呕,服v-c银翘片、快克后,头昏沉略减,仍咳嗽、咽痛,反增上半身易汗出,以头面、颈项为主,汗出觉热,汗出后人乏力,汗粘手,口干,喜饮水。纳食尚可。平素易出汗,动则汗出。大便偏稀。 舌淡红,苔淡黄,偏厚紧;脉弦稍滑,左寸稍旺。 诊为:素有痰湿郁热,为外风所引 止嗽散、宣痹温胆汤加减
郁金15 2006-11-12 复诊一: 服上剂,汗出大减,仍有咳嗽,遇风加重,少痰,无咽痛、咽痒,前额仍有昏沉,时犯困。诉服药后右胁下隐痛,大便次数增多,肛门灼热感。 舌略红,苔白略厚;脉右弦滑,左细滑,左寸不足。 守上方,去炒栀子,加藿香10 4.疑难眩晕案——柴葛温胆汤治眩晕症 姓名:万顺英 性别:女 年龄:40岁2005-03-17 初诊: 头昏嗜睡半月。 自半月前感冒自愈后,常觉头晕昏蒙,以前额为主,伴嗜睡,间有阵发性热气上冲前额、眼部之感,继后头觉清爽,但身上仍觉作冷。无伴胸闷,口淡,纳食可,但晨起口苦。素易感冒,头怕风,吹风感则两颞痛,喷嚏,喜呕。西医检查未发现任何异常。 舌淡红,苔薄白,中后略黄、厚; 脉细滑,左寸略浮 内有痰湿,为外风所引,困阻于上。病在少阳、阳明 柴葛温胆汤加减 柴胡15 陈皮10 2005-03-24 复诊: 服上剂,头昏、嗜睡大减,近微。口苦减,仍有。本次月经15日来,至今未尽。现量少,色如洗肉水。头怕风减,喜呕已无。 舌红点多,苔薄白; 脉两寸浮减,两关旺 守上方,加丹皮10 5.疑难便血案——四逆散加减治过敏性紫癜症例 姓名:罗某某 性别:男 年龄:4 主诉:感冒后便血10+天 缘于10天前感冒,发热,作冷,咳嗽,咽痛,鼻塞,流清涕,服中成药桑菊饮、银翘片之类及感冒药,后鼻塞清涕无,寒热停。23号出现腹痛,腹泻,大便不成形,使用青霉素点滴,25号发现便血,不成形,大便色黑,浮油于上,脚上有紫癜,经西医诊为急性过敏性紫癜 肠出血,经西医治疗,现脚上紫癜色淡近无,大便色黄,成形,日4次。仍有夜间腹痛,以脐周为主。 舌:淡红,苔薄白 脉:弦滑,左关略浮 诊断:寒风下陷,迫热下行,病位在阳明、厥阴 治则: 方药:仿槐花散 柴胡8 荆芥8 复诊时间:05/01/02 病情进退:服上剂一剂后,腹痛止,能安眠,大便次数3~4次/日,较成形,时散时有渣,饮食可,无寒热,精神恢复。脸色白退,唇略干。 舌:舌质偏红,苔中略黄厚。 脉:略滑关略旺,右脉略弦滑 诊断:素有郁热,阳明为主,现积滞未尽 治则: 方药:薄槟散加减 薄荷5 连翘5 复诊时间: 05/01/05 病情进退:服上剂,已无腹痛。2号因食红烧鸡发热,38.5℃,觉胸闷,第二日热自退。眼干减,仍有口干、唇干,夜睡磨牙。大便转1次/日,成形,色黄。 舌:淡红,苔薄白。 脉:滑略弦. 咽:淡红,扁桃体Ⅱº+. 诊断:积热未净。 治则: 方药:薄槟散加减。 薄荷6 连翘6 7.疲劳综合征案——小柴胡汤合升阳益胃法治疲劳综合症例 姓名:李某某 性别:女 年龄:21 主诉:易疲劳、易感冒1+年,加重半年 初因感冒起,近一年觉易疲劳,疲劳时头晕,前额疼,休息后可缓解。易感冒,感则咽痛,怕冷,咽中有痰,痰粘色黄绿,常发高热,用抗生素后很快缓解。素怕冷。口中易生溃疡。月经延后,此次已推后二十天,经前及经来前三天腹痛甚,经色红,有少许瘀块,经量可,经期七天。蹲下起身时头晕发黑。时纳差,食较少,眠可。近二月时有大便较干,色黑。小便可。 体查:眼睑淡红。 舌:淡红,苔薄白,中后部略腻。 脉:弦滑,右关旺,左脉较细。 诊断:少阳气郁有火,太阴湿邪伤正。 治则:和解少阳,祛湿益胃 方药:小柴胡汤合升阳益胃法。 柴胡10 葛根15 复诊时间:04/10/30 病情进退:服上药后,昨晚今早共解三次大便,色黑,散。口干,口腔溃疡疼痛减轻。今中午头晕阵作,稍觉恶心。唇红。 舌:舌质淡红,苔薄黄。 脉: 诊断:(热略减) 治则: 方药:守上方,减黄芩为5g 复诊时间:04/11/06 病情进退:服上剂,精神稍好转,头晕未发。近几天夜间、晨起咽干。 舌:淡红,苔薄淡黄。 脉:细弱,右寸独浮略旺。 诊断:(郁热已解,脾津不足) 治则: 方药:守上方,去连翘,加白芍10g、生姜3片、大枣5枚、神曲10g 柴胡10 葛根15 秦艽10 复诊时间:04/11/13 病情进退:服上剂,头晕未作,食纳较佳,精神较好,仍有夜间、晨起咽干口干,晨起觉咽中有痰。 舌:淡红,苔薄白。 脉:细,左关略旺。 诊断: 治则: 方药:守上方,去生姜,加麦冬10g 复诊时间:04/11/20 病情进退:服上剂后,无头晕,今天凌晨时见恶心欲吐,胃中饥饿感,10余分钟后自行缓解。晨起仍有口干。胃纳可,大便偏稀,日一次。 舌:红,苔薄白。脉:同前。 病症基本消失。以补中益气汤加川芎,扶正善后。 党参10 陈皮10 |
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