薛卫成 教授 香港大学病理学系博士
北京大学肿瘤医院病理科，主任医师
导读：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，最新的流行病学调查报告发现乳腺癌新发病例逐年增加，而且发病年龄也趋于年轻化，乳腺癌的最终确诊需依靠病理活检诊断，而病理报告是对病理活检标本进行全面评估判断得出病理诊断的报告书，报告内容通常包括：患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、床号、送检标本的部位、标本的大体情况、显微镜下情况、病理诊断以及相关的免疫组化检测或特殊染色情况等。根据送检标本的不同可分为细针穿刺活检病理报告和手术切除标本的病理报告，前者一般是乳腺有肿块但还没有明确是否为乳腺癌，需要细针穿刺少量肿块组织做病理检查以明确乳腺癌的诊断，而后者是已经明确乳腺癌的诊断，将乳腺癌手术切除再次做病理检查，以帮助临床医生全面评估乳腺癌的分期、了解肿瘤有无转移到其他部位、预测肿瘤对化疗药是否敏感、判断患者可能生存期等。
病理医生被称之为医生的医生，70%的临床决策和医疗行为依赖病理报告。虽然我国病理的现状堪忧，但病理诊断水平直接决定了临床医学实践的水准。病理这个行业在整个医疗链条中是诊断的金标准，他的上游是影像学的诊断，影像学完了之后，如果需要确诊，就需要病理。
当拿到一份乳腺癌病理报告，患者心里会有很多疑问。看不懂是最直接的反应： 首先，报告中 (＋) (－)符号让患者一头雾水，这些指标表示什么？其次，我的病情如何？重点应该看哪些指标？最后，需要关注哪些指标会影响治疗？
我们当然应该拿着报告找医生咨询，但是问题是找哪个医生咨询呢？自己上网百度，找春雨医生，丁香医生呢？或是肿瘤内科医生还是乳腺外科医生？又或是放射科的医生还是签发报告的病理医生？
我认为应该找病理医生咨询。病理医生在整个医疗实践环节中，作为医生的医生是最有发言权的。
但在找病理医生咨询前，患者最好能自己能看懂自己的报告。
为什么我们患者需要了解，甚至看懂乳腺癌病理报告？因为我们每个人，都需要对自己负责，只有了解自己的病情，才能有一个积极的心态配合医生的治疗，所以非常有必要！
首先科普了解一下乳腺癌的病理小知识：
一、乳腺癌类型
乳腺癌病理报告最重要的就是乳腺癌的类型，明确乳腺癌有助于判断乳腺癌的预后情况、对治疗的反应等。
二、乳腺癌分级
乳腺癌分级反映肿瘤的恶性程度，根据肿瘤组织的形态学表现进行评分，可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，分级越高，肿瘤的恶性程度越高，侵袭和转移的能力越强。
三、肿瘤大小和部位
肿瘤大小对肿瘤的分期有影响，肿瘤越大，分期越晚，肿瘤最大径每增加1cm，复发转移风险升高12%。肿瘤部位是指肿瘤位于左乳或右乳，位于外上、外下、内上、内下象限等，距乳头的距离，距皮肤的距离等，有助于对肿瘤进行定位。当然肿瘤大小和部位只有在手术后病理报告中才能明确，穿刺病理报告是无法得到的。
四、手术切缘
乳腺癌手术后病理报告手术切缘有无癌组织残留，可了解手术是否切除干净，如果手术切缘有癌（或者称为切缘阳性），手术医生根据情况决定是否需要扩大切除或局部使用放疗或化疗。
五、是否存在脉管癌栓
了解脉管癌栓是否存在有助于临床医生判断肿瘤的生物学行为，也就是肿瘤是否会发生转移，可指导辅助化疗。
六、腋窝淋巴结是否转移
乳腺癌最先转移的部位是腋窝淋巴结，淋巴结是否有转移及转移的个数可以指导医生对肿瘤进行分期，并制定合理的治疗方案，如是否需要化疗，放疗等。腋窝淋巴结受累每增加1枚，复发转移风险升高6%。淋巴结转移个数是重要的预后指标，用X∕Y表示。X代表有转移淋巴结个数。Y代表送检的淋巴结个数。X值愈大预后越差。
七、激素受体检测
乳腺癌检测激素受体--雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），可反映乳腺癌是否受激素调控，检测如果ER、PR其中之一是阳性，说明内分泌治疗有较好的效果，内分泌治疗可降低ER+/PR+患者复发风险50%。ER、PR的检测通常是采用免疫组化检测，根据最新的检测标准ER和PR只要有1%的肿瘤细胞阳性都判定为阳性，ER阳性率比PR高。
八、HER2癌基因检测
HER-2是一种癌基因，HER-2基因的表达产物反映肿瘤的恶性程度，HER-2基因过度表达的患者，复发转移的机会较大，但如果HER-2基因过表达，可以使用靶向药物赫赛汀可降低HER-2阳性患者复发风险达50%。而这种靶向药物赫赛汀价格非常贵，需根据该药物相应基因伴随诊断的检测结果使用，不能随意使用。
九、其他注意事项
除了以上几个方面，部分病理报告还包含CK5/6、P53、EGFR、TOP-IIA、等免疫组化或者FISH检测，这些指标有各自不同的意义，但意义尚未在国内被专家达成共识，有待进一步临床研究。
下面就病理报告出来以后，我们该怎么具体解读并指导临床治疗方案选择，做一个详细的阐述：
病理诊断的结果，一定准确吗？
今天所有的话题，都围绕以上这张乳腺癌病理报告单。
这张病理报告单，上面写了个“癌”，那患者一定就得了乳腺癌吗？网上经常有报道说“这个患者被误诊了，那个患者被误诊 了”，那我会不会也有被误诊的可能呢？在这里要跟大家说明，病理诊断是癌症诊断的金标准。如果一份三甲医院的病理报告上诊断是乳腺癌，那是可信的。如果患者对病理报告有疑虑，可以申请不同医院的会诊，这是提倡的，因为不同医生看过，可能诊断得更准确。
患者拿到病理报告后，首先会看到肿瘤标本的描述中写着“多少乘以多少、边界不清、质硬”等等，但这些描述并不能明确的表示什么。肿瘤边界不清不能说明肿瘤一定是恶性的，只是恶性的概率更高一些；质硬可能是乳腺癌，也可能不是。所以患者不需要过多关注这些数值。
2 什么是浸润性导管癌1级？种类和分级是什么意思？
大家看到这张报告单上写着浸润性导管癌一级，那什么是浸润性导管癌呢？一级又代表什么意思呢？
乳腺癌由于有不同的类型，主要分为两大类，原位癌和浸润性癌。原位癌是非浸润性乳腺癌，占乳腺癌的5~10%，又可分为导管原位癌（又称导管内癌）和小叶原位癌，原位癌预后极好，5年生存率95%以上，且不需要化疗。浸润性导管癌是最常见的一类乳腺癌，包括浸润性导管癌非特殊型（占所有乳腺癌80%），浸润性小叶癌（10%）以及特殊类型乳腺癌。
乳腺癌从组织学上分为1~3级，级别越高表示乳腺癌的恶性程度越高，但是恶性程度的高低并不完全说明生存期的长短，它只是一个参考，还需要具体分析。
在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基础上，一级的乳腺癌比三级的乳腺癌预后要好。通常一级的乳腺癌通过手术和内分泌治疗后，效果会非常好，三级的乳腺癌通过靶向治疗、化疗等也可以有不错的效果，但预后不如一级。
如果是不同分期，比如早期三级乳腺癌与晚期一级乳腺癌，这是没办法比较的，谁的生存期更长没办法预估。
病理报告上的肿瘤大小，指的是病灶浸润周围组织的面积。通常肿瘤的大小可以分为三种情况：小于2cm的肿瘤、2cm至5cm的肿 瘤、大于5cm的肿瘤，小的肿瘤比大的肿瘤情况要好。有关肿瘤的大小，患者只需要了解即可。如果患者有疑问，建议咨询主治医生，千万不要自己琢磨，上网查 来查去，网上的信息良莠不齐，患者很难甄选出正确的答案。
乳腺癌病理报告上的几个英文符号和（＋）（－）号对患者更重要，它们关乎患者的治疗方式。其中最重要的是以下四个指标：
①ER表示雌激素受体，（+）表示阳性，加号越多，表示患者的雌激素受体水平越高，患者进行内分泌治疗的效果越好。
②PR表示孕激素受体，它和ER都反应患者能否进行内分泌治疗。 有些时候病理报告上显示的并不是ER（+）、PR（+），而是50%ER（++），50%表示有多少细胞表现阳性，阳性越多，进行内分泌治疗的效果越好，如果小于一定数值，则说明患者进行内分泌治疗的效果不好。
③HER2 表示人类表皮生长因子受体，如果它是阳性，患者就可以用相应的靶向药治疗。如果是阴性，患者对靶向药治疗就不敏感。目前做的免疫组化试验，结果是 HER2(3+)才表示阳性，HER2(0)、HER2(1+)表示阴性，HER-2(2+)表示不能确定是阴性还是阳性。 HER2(2+)患者需要做FISH试验进一步确定。有患者咨询，既然免疫组化试验有可能确定不了阴性阳性，是否可以直接做FISH试验呢？目前不可以， 只有当HER-2（2+）时才做FISH试验，而且即使做了FISH试验，还会出现判断不了阴性阳性的病例，所以还需要参考其他因素。
④KI67表示肿瘤增值指数，如果肿瘤长得快，那么KI67的阳性百分数就会高。如果KI67数值比较低，则说明肿瘤长得比较慢。
病理报告单上可能还会有其他数值，有的是6个指标、有的是8个指标，患者不必担心，剩余的指标可能用于跟别的疾病做鉴别诊断，可能表示目前还在探索的一些标记物，所以这些指标的阴性阳性不能明确表示什么。患者主要还是看上述四个指标。
三阴性表示三个指标是阴性的，即雌激素受体ER、孕激素受体PR、人类表皮生长因子HER2，当这三个指标都是阴性时，称为三阴性乳腺癌。
大部分三阴性乳腺癌属于不好治的，内分泌治疗和靶向治疗对患者的效果都不明显，容易出现转移，生存率不好。但也有一小部分患者情况较好，这部分患者虽然是三阴性乳腺癌，但肿瘤细胞长的比较慢。所以三阴性乳腺癌的患者应该关注KI67的指标，如果KI67大于20%，则说明恶性程度较高，如果是 10%或5%，则表示患者虽然得了三阴性乳腺癌，但是肿瘤的恶性程度比较低，增殖很慢，患者可以通过手术切除。
有一千个理由不看病理报告直接找医生，但是最了解自己，最在乎自己的人肯定是自己，自己读懂病理报告，知己知彼，才能和医生有更好的沟通。还需要更多理由吗？
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