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王俊霞，付 星，赵新雨
（北京市朝阳区中医医院针灸科，北京100020）
金伯华（1933—），是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市中医药“薪火传承3+3工程”金伯华名老中医工作室指导老师，2017年荣获“首都国医名师”称号，1992年起享受国务院颁发的政府特殊津贴。金老现已年逾八旬，从医60余年，临证经验丰富，擅长针、灸、药并用治疗各种疑难杂症。
三叉神经痛，是一种以病变侧三叉神经分布区域内反复发作的阵发性、短暂、剧烈的疼痛为特征的疾病，中医称之为“面痛”“颊痛”或“面风”［1-2］，患发本病的患者，疼痛难忍，给其日常生活及工作带来诸多不便。三叉神经痛往往难以治愈，目前西医治疗方法主要有药物治疗和手术治疗，药物不良反应大，手术又有一定的风险，治疗均有局限性［3］。中医治疗以中药和针灸为主，有良好的治疗效果，尤其针灸疗法因其无不良反应、疗效好越来越受到关注［4-6］。金伯华教授运用火针结合毫针治疗本病，取得了很好的临床疗效，现报告如下。
1 经络辨证为纲领，辨经取穴施火针
经络辨证，是以经络学说为理论依据，对患者的症状、体征进行综合分析，以判断病属何经、何脏、何腑，并进而确定病因、病性及病机的一种辨证方法［7］。
针灸临床中，不仅要辨病、辨证，更要辨经［8］。经络辨证是针灸学科的特色与优势，但目前在针灸临床中忽视经络辨证应用的现象比比皆是，这极大地影响了针灸的临床疗效，制约了针灸临床的发展。这种辨证论治的现状受到了越来越多的针灸专家的关 注［9］，众多针灸学者强调在针灸临床中要重视经络辨证，并呼吁尽快构建系统、完整的经络辨证体系［10-12］。金老认为经络不仅是我们治疗疾病的“武器”，更是我们诊断疾病的“利器”，所以尤其应该重视经络辨证的应用。
面部为一身阳经之会，足三阳经筋结合于颃（面颧部），手三阳经筋会于角（头角部）。金老认为，治疗三叉神经痛首先要根据面痛的部位进行准确的经络辨证，明确了病变的经络，对相应病变经络进行调整，方能有的放矢。
（1）眼支痛：疼痛部位多分布于头顶前部、前额、上睑及鼻根部，根据经络辨证为足太阳膀胱经和足少阳胆经病变。火针取穴：攒竹、阳白、头临泣、太阳、扳机点。
（2）上颌支痛：疼痛部位多分布于下眼睑与口裂之间、上唇、上颌牙齿和齿龈等处。根据经络辨证为手足阳明经病变。火针取穴：四白、迎香、口禾髎、扳机点。
（3）下颌支痛：疼痛部位多分布于耳颞部、口裂以下的皮肤，以及下颌部的牙齿及牙龈。根据经络辨证为足阳明胃经和手太阳小肠经病变。火针取穴：颊车、地仓、大迎、承浆、颧髎、扳机点。
火针刺法：碘伏常规消毒穴位，将火针置酒精灯火焰外焰上烧至红亮，每穴快速点刺3~4下，速进疾出，不留针，隔日1次，10次为一疗程。扳机点火针点刺方法：找到疼痛的中心点，点刺1针，周围点刺4针，并在疼痛放射的方向上点刺2~3针。
火针疗法是利用一种特殊材料制成的针，将其在火上加热，烧红后，迅速刺入人体的一定穴位或部位以达治病目的的一种疗法［13］。其治病机制在于温热，人身之气血喜温而恶寒，温则流而通之。火针疗法借助火力，激发经气，调节脏腑，从而使气血调和，经络通畅。
金老强调火针治疗三叉神经痛时要做到“红”“准”“快”，才能获得良好的疗效。“红”是指针体要在酒精灯火焰外焰上烧至通红时，方可迅速刺入穴位。针体通红时施术，火针穿透力强，阻力小，并能缩短进针时间，减少患者痛苦。“准”是指穴位要定位准确，因火针进针后不能再调整位置，因此要取得良好的疗效，进针时务必选准穴位。“快”是指进针及出针均要快，可减少患者的痛苦，这要求施术医生平素要练好指力和腕力，以求速进疾出。另外，面部针灸时选针要细，以防引邪入经。
2 详审病因辨脏腑，辨证论治施毫针
在火针治疗的基础上，金老还注重根据脏腑辨证、气血辨证等辨证方法对三叉神经痛加以辨证分型，辨证取穴施以毫针治疗，以求“整体治疗”及“治病必求其本”。
“治病求源”，是金老的主要学术思想之一。金老强调，治病必须追其根，究其源，求其本，方能辨证得体，立法合证而取效。所以，在临证时，金老尤其重视“审证求因”，为了做到详审病因，往往不拘泥于单一的辨证方法，而多是灵活运用经络辨证、脏腑辨证，将两者相结合，又各有侧重，从而达到“求源”的目的，进而指导立法、取穴。
金老认为，面痛发病，风、火、寒邪是外因，肝肾不足、气虚血瘀是其发病的内因，内外因相互作用导致面痛，而内因往往是发病的主要因素。巅顶之上，唯风可至，外感风寒之邪，风寒之邪袭于面部经络，寒性收引，凝滞经脉，气血闭阻，遂致面痛；或因风热毒邪，浸淫面部，影响经脉气血运行而发面痛。精神因素在面痛的发病中也占有重要地位。七情过极，郁久化火，致肝火上炎至面部经络，或肾阴不足，肝阳偏亢，引动内风，上窜面部作痛；素体脾虚，或平素嗜食肥甘厚味而致脾虚，或年老正气亏虚，气虚则运血无力，日久致血液瘀滞于阳经所行面部发为面痛。
金老认为在临床中面痛主要有风寒袭络，风热袭络，肾阴不足、肝阳上亢，气虚血瘀，肝火上炎5种常见证型，详述如下。
（1）风寒袭络型：治以祛风散寒、通络止痛。处方：风池（泻）、风府（泻）、健侧合谷（平补平泻）、患侧列缺（平补平泻）。风池为足少阳胆经穴，是祛风止痛之要穴，可疏泄风邪、平息外风；风府为足太阳经、阳维脉和督脉的交会穴，可搜脑府之风邪；合谷为手阳明经原穴，列缺为手太阴经络穴，联络手阳明经与手太阴经，配以合谷，共奏疏利阳明之功。
（2）风热袭络型：治以疏风清热、通络止痛。处方：大椎（泻）、曲池（泻）、健侧合谷（平补平泻）、患侧列缺（平补平泻）。大椎为督脉经穴，《针灸甲乙经》记载：“三阳、督脉之会”，刺之可泻热；曲池为手阳明大肠经之合穴，可疏散风热之邪；健侧合谷配患侧列缺以疏利阳明之经。
（3）肾阴不足、肝阳上亢型：治以益肾平肝、降逆通经。处方：太溪（补）、太冲（泻）、健侧合谷（平补平泻）、患侧列缺（平补平泻）、曲池（泻）。太溪为足少阴肾经之原穴，针以补法，以达滋补肾阴之功；太冲为足厥阴肝经之原穴，针以泻法，以达平肝潜阳之力，补太溪、泻太冲，共奏补肾平肝之功；健侧合谷配患侧列缺以疏利阳明之经；泻曲池以达泻热之力。
（4）气虚血瘀型：治以健脾益气、活血通络。处方：公孙（补）、足三里（补）、中脘（平补平泻）、支沟（泻）。公孙为足太阴脾经之络穴，别走阳明，配足三里，有健脾、益气的作用；脾与胃相表里，若脾气虚，则可取胃之募穴中脘针刺，以健脾和胃、益气；支沟为手少阳三焦经经穴，针用泻法，可清利三焦、活血通络。
（5）肝火上炎型：治以平肝息风。处方：太溪（补）、太冲（泻）、足临泣（泻）、蠡沟（泻）、中脘（泻）、曲池（泻）、三阳络（泻）。肝与胆相表里，根据“表里配穴法”之“表里配合”，太冲、蠡沟配足临泣，均用泻法，共奏平肝泻胆之功；中脘、曲池、三阳络共用，针以泻法，以达泻火之力；太溪穴施以补法，以防泻之力量过大，损伤元气。本方重用泻法，为防止泻之过，兼施以补法，体现了金老临床中重视针刺手法的学术思想。
3 祛邪扶正有先后，施针重序分上下
针刺顺序是针灸取效的关键因素之一［14］。对于疼痛范围大，持续时间长，或伴有面肌抽动者，金老认为多为肾水不足、肝风内动所致，在临床中对于此类三叉神经痛患者在毫针治疗时，多采用上病下取的治疗方法，并且强调要先针刺身体下部的穴位，如太冲、太溪等穴，然后再针刺身体上部的穴位，可以起到先引邪下行的作用，很多患者往往在泻太冲、补太溪后，面痛的症状会立即缓解。金老认为，“头为清窍”，不能受任何外邪侵扰，所以治疗头面部的疾病时，注重针刺顺序，邪随气行，先引邪下行，再予以扶正，往往能收到奇效。
4 典型病案
患者，男，52岁。初诊日期：2014年10月31日。主诉：偶发右侧鼻翼旁疼痛7月余，加重1周。病史：7个月前在洗脸时出现右侧鼻翼旁一过性放射性疼痛，疼痛剧烈难忍，于外院诊断为三叉神经痛，给予卡马西平止痛对症治疗，未见明显缓解，疼痛仍时有发作。近1周因熬夜、饮酒后面部疼痛加重，放射至右眼内眦，疼痛呈刀割样灼痛，剧烈难忍，每次持续约1 min，纳好，寐欠佳，二便调。查体：神清，精神不振，面色淡白，面纹对称，疼痛发作时手掩右面，舌红、苔薄黄，脉弦紧。中医诊断：面痛（肾阴不足、肝阳上亢）。治则：益肾平肝，降逆通经。予火针结合毫针治疗，火针取穴：四白、迎香、口禾髎、扳机点；操作：火针灼红后，准确、迅速刺入穴位，每穴快速点刺3~4下，速进疾出，刺毕以干棉球压穴位4~ 5 s。毫针取穴：太溪（补）、太冲（泻）、合谷（平补平泻）、列缺（平补平泻）、曲池（泻）、足三里（补）、三阴交（补）。隔日1次，每周治疗3次，10次为一疗程。治疗1次后，患者右侧面部疼痛明显缓解，仅夜间偶有烧灼样疼痛。治疗2周后，患者面部疼痛已明显减轻，每日发作1~2次，程度较轻。停火针治疗，继续毫针调理。嘱患者忌烟酒，慎起居。经2个疗程治疗，患者面部疼痛消失。随访半年，未再发作。
5 小结
经过半个世纪的针灸临床实践和研究、发展，针刺具有镇痛作用已得到了国际针灸界的认可。金老治疗三叉神经痛，在诊断上，灵活运用经络辨证、脏腑辨证等多种辨证方法，辨经与辨脏腑相结合，辨证精细，因证设法，针随法用；在治疗上，火针与毫针相结合，经络与脏腑并调，在毫针治疗时，又强调针刺顺序，先下后上，以达到先祛邪后扶正的目的。
金老在临床中经常告诫我辈，针灸治病广泛，要想取得好的临床疗效，必须谨遵中医之“辨证论治”及“治病必求其本”大法，综合运用针刺手法，如此，方能收到事半功倍的效果。选自2018年6期《中国针灸》
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