足底筋膜炎的基础及临床研究进展

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［基金项目］国家高技术研究发展计划（８６３计划）（２０１２ＡＡ０４１６０４）

［作者简介］张立宁（１９８０－），女，河北省人，主治医师，硕士，电子信箱：[e-mail]。

［收稿日期］２０１２－１２－１８［修回日期］２０１３－０１－０６网络出版时间：２０１３－０１－２１１７：２５

足底筋膜炎的基础及临床研究进展

张立宁，丁珮综述，唐佩福审校

（北京市复兴路２８号解放军总医院内科大楼康复医学中心，北京１００８５３）

［关键词］足底筋膜炎；流行病学；病因和病理；影像诊断；治疗

［中图分类号］Ｒ６８６．３［文献标识码］Ａ［文章编号］１００７－１２３７（２０１３）０３－０４２９－０４

足底筋膜炎是引起足跟痛的常见原因，美国每年的发患者数大约有两百万人［１］，足底筋膜炎又称足跟疼痛综合征、慢性足跟疼痛、赛跑者足跟（ｒｕｎｎｅｒ’ｓｈｅｅｌ）、跟骨下疼痛［２］。足底筋膜炎是足弓结构或力学异常引起足底筋膜跟骨止点的反复微损伤及退变，其病理改变无炎症细胞存在。主要表现为晨起下地或休息一段时间后走路时足跟疼痛，行走后疼痛常好转，但是长时间、连续的或剧烈活动后疼痛再次发生，疼痛部位位于足底筋膜跟骨的起点、跟骨内侧结节处。它是一种自限性疾病，病因不明，８０％～９０％的患者经过１０个月症状缓解。现对足底筋膜炎的基础及临床研究进展进行如下综述。

１流行病学

尽管足底筋膜炎在所有年龄段均可受影响，发生率在４０～６０岁之间增高［３］，成年人的足底筋膜炎各年龄段的发病率为３０～４０岁（２２％）、４１～５０岁（３６％）、５１～６０岁（３２％）、６１～７０岁（２％）、大于７０岁（８％）［４］。在一项社区居住的人群调查研究中，６．９％的老年人患有疼痛性足底筋膜炎，影响工作、日常生活、步行和爬楼梯［５］。随着年龄的增加，细胞水平发生的变化可能降低了肌腱和韧带包括足

底筋膜的张力、弹性和再生能力，成纤维细胞的活性和增殖能力随年龄增长而降低，从而韧带和肌腱容易断裂，愈合时间较长。

２病因和病理

尽管足底筋膜炎的病因不清楚，有几个危险因素促使足底筋膜炎的发生，不合适的穿鞋习惯、长时间站立引起的过度应用、最近的体重增加、突然大量走路或跑步、踝背屈受限、扁平足、过度旋前、足内在肌力弱和下肢的灵活性差［６］。足底筋膜炎可见于各种人群，包括长期站立的人，如运动员、长跑者，体重指数大于３０ｋｇ／ｍ２、糖尿病患者和老年人［４，６］，足底筋膜炎引起的身体结构和功能的变化包括姿势偏斜、内侧足弓的触痛、踝背屈受限、跖屈肌力量减弱、踝内在肌力量减弱、距下关节过度旋前。临床上慢性足跟痛的外科手术中，切除的足底筋膜组织学显示，胶原退变伴有纤维排列紊乱，黏液基质增加、血管成纤维细胞过度增殖和钙化是常见的病理改变［７］，研究中都描述了足底筋膜的退变，炎性浸润，如多形核白细胞、淋巴细胞或巨噬细胞很少见报道，因此，炎症不是足底筋膜炎的主要特征，尤其是在老年长期久坐的人群。因此，足底筋膜炎发病的潜在基质可能与筋膜的提前退变有关，而不是肌腱炎或止点炎。

３影像诊断

３．１Ｘ线片

负重位足部Ｘ线片有助于排除跟骨骨折或其他的骨性病理性改变，有助于发现跟骨骨刺。跟骨下骨刺常与足底筋膜炎的症状有关［８］，但是骨刺的存在或缺失与患者的症状无必然关系，如果影像学发现跟骨骨刺，无论患者有无症状，常表明足底筋膜炎至少已经存在６～１２个月，负重位Ｘ线片也可以发现足弓结构的异常，同时足底脂肪垫的高度和质量也足跟痛的一个因素。

３．２超声检查

超声检查是诊断和评价足底筋膜炎治疗效果的一项非常敏感的指标，足底筋膜跟骨止点的厚度，正常时厚度不超过４ｍｍ，厚度超过４～５ｍｍ、回声减低、有时筋膜周围渗出，都提示足底筋膜炎的存在。足底筋膜炎急性期，筋膜及周围软组织的血管过度形成可在彩色超声上显示。

足底筋膜炎治疗有效时超声显示足底筋膜厚度减小，患者的疼痛症状改善与超声上足底筋膜的厚度减少有关［９］，足底筋膜厚度的变化是评价治疗方法有效的客观指标。超声在诊断足底筋膜炎方面与磁共振一样有效，超声具有快速、价格便宜、无辐射等优点。

３．３其它

骨扫描有助于发现足底筋膜炎患者跟骨内侧结节的炎症，排除跟骨应力骨折，但不作为常规推荐的检查。核磁共振用以排除其它隐匿性病变。

４治疗

４．１保守治疗

（１）非类固醇类抗炎药：非类固醇类抗炎药主要用于控制疼痛，不治疗其病理改变，减轻疼痛以允许患者更大限度地参加康复训练，对最终的结果可能作用较小。Ｄｏｎｌｅｙ等［１０］做了一项回顾性、双盲、随机对照研究，比较应用非甾体类药物与安慰剂组在疼痛和残疾评分的差异，尽管非类固醇药物组有疼痛减轻的趋势，但是与安慰剂组比较无统计学差异。

（２）物理治疗：足底筋膜炎的局部治疗包括冰敷、热疗、按摩等都是基于无对照的研究得出的结论，随机、双盲、对照试验表明低强度激光有利于足底筋膜炎疼痛缓解［１１］。Ｄｅｓｈｐａｎｄｅ等［１２］在足跟痛点经超声离子透入疗法将抗炎药物导入２５例足跟痛患者，１年后随访没有复发，表明超声药物透入治疗足跟痛效果肯定，所以目前对物理治疗对足底筋膜炎的结果不一致，缺乏循证医学的证据。

（３）牵伸和矫形装置：牵伸分跟腱牵伸和足底筋膜牵伸，另外，足底筋膜的有限元分析发现随着拇指背屈和跟腱力的增加，足底筋膜的纵向张力增加，拇指背屈比跟腱的力对足底筋膜张力的影响更大，分别为６６．１４％和３３．８６％［１３］。基于最近临床试验Ⅰ和Ⅱ水平的证据，足底筋膜牵伸治疗效果有限（１个月内），但是长期的缓解疼痛的效果明显（１０个月）［１４］。目前尚无循证医学的证据证实治疗足底筋膜炎的最佳牵伸的频率、每天牵伸的次数、牵伸的强度。矫形靴是用来限制足的过度旋前、使足达到最佳的生物力学负荷、使足底筋膜处于松弛状态、减少负重活动中足底筋膜和纵弓的过度劳损，以利于跟骨支点处损伤的筋膜的愈合。最近一项ｍｅｔａ分析［１５］做了足矫形器对足底筋膜炎患者疼痛控制和足的功能的效应评估，结果显示不管什么类型的足矫形器（有磁性、无磁性、可调节的、功能的、定做的等），都可以在短期、中期、长期时间内，减轻足底筋膜炎患者的疼痛和提高足的功能。

（４）注射治疗：足底筋膜炎保守治疗无效时可考虑皮质激素注射，Ｔａｔｌｉ等［１４］系统回顾分析认为皮质激素注射短期内疼痛缓解明显（１个月），皮质激素联合足底筋膜牵伸能够明显缓解疼痛。皮质激素注射的主要并发症是筋膜断裂，发生率为２．４％，超声引导下准确地注射到病变的筋膜内或筋膜周围，提高注射的准确度和治疗效果，增加治疗的成功率、减少并发症的发生［１６］。富含血小板血浆注射适用于夜间支具、矫形器、皮质激素注射等非手术治疗无效或不能耐受皮质激素注射者。Ｓｃｉｏｌｉ等［１７］用富含血小板血浆注射治疗足底筋膜炎，患者的第一步疼痛、休息后疼痛明显减轻、站立和行走能力明显提高，Ｔａｔｌｉ等［１４］系统回顾分析认为肉毒素注射治疗足底筋膜炎，短期和长期的缓解疼痛效果都很明显。

（５）冲击波治疗：足底筋膜炎如果保守治疗６个月无效可采用冲击波治疗或手术治疗。冲击波分为低能量冲击波（＜０．２ｍＪ／ｍｍ２）和高能量击波（＞０．２ｍＪ／ｍｍ２），一般来说，低能量冲击波不需要神经阻滞，而高能量冲击波很痛都需要神经阻滞。冲击波治疗足底筋膜炎的生物学机制是破坏退变组织的感觉神经纤维和诱导其新生血管形成［１８］。Ｃｈａｎｇ等［１９］作了ｍｅｔａ分析显示，治疗成功率或疼痛缓解程度最好的是放射性冲击波，依次是低强度、中强度或高强度聚焦冲击波，聚焦冲击波不同强度等级的ｍｅｔａ回归显示治疗的成功率与强度无关，能量流量密度越高可能有减少疼痛评分的趋势，治疗强度每增加０．１ｍＪ／ｍｍ２，ＶＡＳ评分减少０．２７３，即聚焦冲击波能量强度越高，缓解疼痛越多，因此建议治疗足底筋膜炎用中等强度的聚焦冲击波，因为它是无需局麻的最高能量输出。

４．２手术治疗

（１）足底筋膜切开术：开放性足底筋膜切开术，切断足底筋膜内侧束，如果骨刺存在，用骨锉将其磨平，有的游离拇展肌预防神经卡压。开放手术后大约５％患者术后会再次发生足跟痛，足底筋膜过度松解引起扁平足，神经卡压以及瘢痕引起的疼痛。Ｏｔｈｍａｎ等［２０］用内窥镜足底筋膜切开术治疗１７例足底筋膜炎患者，平均随访１１个月，ＶＡＳ评分术前９．１，术后１．６，８２．３％患者完全满意，切口在足底筋膜的浅层，切割装置插入此间隙中切开部分筋膜，但是无法进行骨刺切除。Ｍｉｙａｍｏｔｏ等［２１］采用内窥镜下深筋膜途径治疗８例１０足的足底筋膜炎，取得满意效果，认为经深筋膜途径有广阔的视野和工作空间，能准确地切开足底筋膜和去除跟骨骨刺。经皮足底筋膜切开术是一种治疗足底筋膜炎的简单、有效的外科技术，但是切开术筋膜松解的宽度难以掌握，Ｃｈｅｕｎｇ等［２２］经过系列连续的足底筋膜松解手术，发现足底筋膜切开后，足延长、足弓高度降低，引起前足和足底韧带的负荷增加，他建议足底筋膜松解不应大于４０％。Ｂｏｒｒｅｌｌｉ等［２３］认为筋膜切开不大于４０％～５０％，就可避免外侧柱不稳定和跖骨及外

侧韧带压力增加。（２）射频技术：Ｓｅａｎ等［２４］用射频筋膜切开技术治疗１４例保守治疗失败的足底筋膜炎患者，疼痛明减轻，躯体和社会功能评分都明显增加，８５．７％的患者在６个月时报告了较满意的结果。Ｈｏｒｍｏｚｉ等［２５］利用双极射频经皮微创足底筋膜切开术治疗１４例１６足的慢性足底筋膜炎，患足术后立即负重，术后２周恢复正常穿鞋、４～６周恢复正常活动，术后无并发症出现，随访至少１２个月，术后ＡＯＦＡＳ评分８８．５０较术前５７．４０有明显提高。

（３）跟骨截骨：Ｍｉｙａｍｏｔｏ等［２６］用跟骨截骨的方法降低足底筋膜跟骨止点的张力并且能够保证足底筋膜的完整性，这项技术的主要风险是足底筋膜松弛后纵弓的高度降低，作者认为跟骨截骨后近侧骨块向跖面移位５ｍｍ，不引起足纵弓高度的变化，但是跟

骨截骨对于术前扁平足的患者无效。其缺点是开放性手术对局部组织破坏大、手术时间长、需要骨性愈合后才能负重，跟骨骨膜下暴露避免了腓肠神经损伤等并发症。

目前对于足底筋膜炎的手术治疗，报道手术效果因人而异，很难脱离康复过程进行评价，好的疗效可能与相对好的休息有关。干预因素较多，缺少可靠的科学方法，因此有必要进行严密设计的前瞻性、随机、对照的研究。