隆德概念强调以调节脑容量为目标,增加经毛细血管的水吸收,改善损伤脑组织微循环,进而达到控制颅内高压的治疗方法(Volume-targeted therapy of increased,ICP)。是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案,能显著降低病死率。
隆德概念是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队于1990提出的,针对于颅脑创伤提出了一种基于生理学为导向的全新的治疗概念,和传统的控制颅内高压为靶目标性治疗(ICP-targeted)不同,其主要的使用原则:
1.降低机体应激反应及脑能量代谢
应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加,可能降低脑灌注压。适当联合美托洛尔、可乐定(降低内源性儿茶酚胺释放)。也有用苯二氮卓类药物如咪达唑仑、复合可乐定或者丙泊酚使患者处于镇静,有时也使用小剂量硫喷妥钠(0.5-3mg/h),可辅以芬太尼镇痛,以起到降低机体应激反应及脑能量代谢的作用。
(1)降低机体的应激水平及脑的能量代谢:
Midazolam+Fentanyl+Thiopental+(metoprolol +clonidine)
(2)维持脑血流量的基础之上,降低脑血容量:
Thiopental+Dihydroergotamine(硫喷妥钠+双氢麦角胺)
硫喷妥钠,主要收缩脑毛细血管前阻力血管,双氢麦角胺主要收缩脑静脉血管(低剂量,疗程小于5天)
2.降低脑毛细血管间流体静力压
(1)Lund概念主张使用β-1阻滞剂,α-2激动剂(如可乐定,能够扩张外周血管,而不扩张脑血管,降低脑毛细血管的静水压)进行抗高血压治疗来减少水肿的进展。
(2)美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg,q6h or q4h,iv),这两种药物不会改变脑血管的阻力。降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压。降低毛细血管间流体静力压,以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话,可以接受CPP最低为50mmHg,接受Lund疗法的大部分成年患者的维持理想的CPP在60-70mmHg范围内。
(3)需要值得注意的是:在Lund概念里,当必须降低增高的ICP时,在给予适当的液体治疗的前提下并且遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时,可接受低至50mmHg的CPP(短时间)。
3.维持胶体渗透压及控制液体平衡
(1)输血:使血红蛋白浓度上升至12g/dL。
(2)输注白蛋白:目标是使血浆白蛋白≥40g/L。
(3)利尿:维持正常血容量,适度的液体负平衡;呋噻咪(速尿)1-3mg/hr。
4.其他综合措施
(1)对症:避免高热,如有高热可药物降温。
(2)机械通气:保证氧供、避免CO2潴留(可适当应用PEEP)。
(3)体位:抬高头部,30-45°。
(4)营养支持。
(5)脑脊液引流(后期)。
(6)随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压(防止脑疝的最后措施)。
5.隆德概念的“捆绑”式治疗
(1)Midazolam 5-20mg/h
(2)Low-dose thiopental 0.5-3mg/kg/h
(3)Fentanyl 2-5 mg/kg/h
(4)b1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg/kg/24h iv
(5)a2-agonist clonidine 0.4-0.8 mg/kg/h iv q6h or q4h
6.中英文对照
(1)Midazolam:咪达唑仑
(2)Fentanyl:芬太尼
(3)Thiopental:硫喷妥钠
(4)metoprolol:美托洛尔
(5)clonidine:可乐定
(6)Dihydroergotamine:双氢麦角胺
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