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放眼全球，乳腺癌患者多基因检测使用率逐年增加，传统诊疗决策受到挑战，反观国内，基因检测市场并不如预期轰轰烈烈，早期乳腺癌患者的个体化精准检测究竟能否本土落地？是否会对医生的化疗决策造成影响？江泽飞教授首先抛出这个近期热门话题，专家们展开热烈讨论。
王永胜教授认为，虽然临床诊疗过程中有进行基因检测的情况出现，但介于大家对基因检测的了解还不够深入，对其可信度有所保留，因此比例不是太高，对于一些特别高危或者明显低危患者不会推荐做基因检测。王树森教授持有相似观点，在临床诊断过程中不会推荐证据明确、诊断清晰的患者进行基因检测，如果诊断存在疑惑则会考虑。王晓稼教授也认为，通过现有的临床指征、病理结果、分子特征等信息就可以得出诊断结果，并且能够制定出相应的化疗方案，那么就不用进行基因检测。同时，既往也有检测结果与临床病理结果相悖的情况出现，因此也不能完全依赖基因检测结果决定化疗方案。但大家相信今后随着技术的完善和经验的积累，基因检测是可以在一定患者中发挥出重要作用的。
随后，江泽飞教授小结了术后可以明确不用进行基因检测的乳腺癌患者，比如三阴性、人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性和淋巴结转移3个以上的患者，因为不论检测与否这些患者都需要进行辅助化疗。对于淋巴结转移1-3个的Luminal A型患者，则应同时考量标准的病理检测和身体状态的评估，对患者的实际情况进行个体化考量。
王晓稼教授则认为，腋窝淋巴结阳性的Luminal型患者，不化疗的选择则应非常谨慎。而Ki-67表达水平特别高的患者，不做基因检测也可以开展辅助化疗，Ki-67表达水平很低的患者由于获益不明确可以不加辅助化疗。王永胜教授补充到，低于20%可认为Ki-67水平低表达，大于30%为Ki-67水平高表达。
化疗作为最传统有效的治疗手段，在乳腺癌的治疗中占据不可或缺的地位，当然不良反应也不应忽略，尤其是蒽环类药物因为心脏不良反应的问题，使得不少专家开始了化疗去蒽环的尝试，TC方案进入人们视野。经过多年探索，TC方案相对于含蒽环的方案的确显现出一定优势，那么在实际操作中，何时可以去蒽环？TC方案中具体可以怎样选择？四位专家各抒己见。
在辅助化疗优化选择的讨论中，王晓稼教授认为，在既往研究中，TAC一直被认为有很强的疗效， AC-T方案和TAC方案取得疗效一致，同时耐受性相对更好。王树森教授结合自身经验谈到，在辅助治疗领域，蒽环和紫杉类药物都非常重要，而AC-T正好体现了这两种组合的优势。但随着我们对乳腺癌领域研究的深入，已经明确应该针对不同复发风险度，采取不同的辅助化疗方案。对于复发风险相对低的患者，未必同时需要蒽环和紫杉类。而AC-T方案应该应用于复发风险更高的患者。目前研究也发现，对于一些患者6TC的方案也取得了不亚于AC-T的疗效。因此如果遇到心脏风险较高的患者，即使是中高危复发风险，从耐受性角度看，6TC也是个不错的选择。江泽飞教授同意上述专家意见，认为在辅助治疗中，蒽环与紫杉类并重，相对高危的患者可以使用蒽环序贯紫杉。而有些患者只需要4-6TC就可以。例如对于激素受体阳性，淋巴结转移2个的患者，甚至是年龄大的、淋巴结转移少的三阴性患者，也可以根据患者耐受情况，适时给予4-6 TC的去蒽环策略。
在针对HER 2阳性患者化疗“加减”法的讨论中。王晓稼教授认为，对于HER-2阳性患者的辅助治疗，在抗HER-2靶向治疗的基础上，化疗总体上是在做减法，而减法的程度，要根据分期的情况决定。BCIRG 006研究的长期随访结果显示，AC-TH和TCbH两个方案疗效相当。而化疗减法最主要体现在小肿瘤患者，需要选择相对短疗程化疗联合靶向的方案。而对于AC-TH和TCbH如何选择，王晓稼教授认为如果淋巴结转移数目在4个以上，或者年轻患者，还是倾向选择标准的AC-TH方案，如果针对淋巴结转移3个以下或年龄较大的患者，会考虑TCbH方案。而对于TCbH和TC4H方案如何选择， 王树森教授认为，对于整体复发风险高的患者，会优先选择6TCbH，没有淋巴结转移或转移数目较少，患者身体状况较差、年龄较大的患者，从“减法”角度考虑，TC4H将会是个很好的选择。当下对于HER-2阳性的患者靶向治疗的适应证定义得过于宽泛，但单独靶向治疗疗效又很差，而弱化疗则是对上述患者的很好补充，所以临床中，对高强度化疗难以耐受，对蒽环类药物有顾忌或者不耐受铂类药物的肾功能情况下，可以考虑TC4H方案。
在谈到HER-2阳性患者早期治疗是否可以更为积极的话题时，王永胜教授谈到，从2015年及2017年St. Gallen早期乳腺癌国际专家共识中的表述可以看出，乳腺癌新辅助治疗适应证呈现“两极分化”，2015年对于HER-2阴性的Luminal型乳腺癌患者，如果没有降期保乳需求是不推荐进行新辅助化疗，而2017年建议对于II-III期 HER-2阳性或三阴性乳腺癌患者使用新辅助化疗作为优选的初始治疗方式。实际而言，HER-2阳性和三阴性乳腺癌患者如果辅助治疗效果不好会没有退路，预后会非常差，而通过先期的新辅助化疗，如果没有达到病理学完全缓解（pCR），后续在辅助治疗阶段还能进行加强的余地，比如化疗联合双靶向，三阴性联合卡培他滨等。新辅助治疗的效果其实要看两个方面，其一，延长患者总生存，这点固然重要，但还有一个作用是局部区域的降级，使手术越做越小或放疗的降级适应症缩小，这两者互为补充。
那么新辅助治疗蒽环与紫杉类同用时，是联合，还是序贯？紫杉前，还是蒽环前？针对这个问题，王永胜教授认为在新辅助化疗中，先用紫杉序贯蒽环可能会取得更高的pCR的比例。王树森教授则优先考虑序贯方案，即使AC在4个周期使用后效果很好，依然会继续序贯紫杉。而王晓稼教授认为在瘤体不大，常规的AC-T的方案即可。瘤体大，分期更晚的患者，倾向于先上紫杉再序贯蒽环。最后，江泽飞教授总结道，相较与AC-T，个人会更倾向TAC甚至TA，认为将强效药物放在前面可以取得明显效果，间接给患者以信心，同时创造更多手术和保乳的机会。观察疗效和评估患者耐受性应该始终伴随治疗全过程，不要拘泥于周期的时间框架，如果治疗过程中出现疾病进展，应随时调整治疗方案。对于三阴性乳腺癌患者，因为这类疾病发展迅猛极易出现远处转移，且极有可能很早就有潜在远处病灶，那么依照治疗习惯会先给紫杉。如果是HER-2阳性则会一开始加用曲妥珠单抗。
最后，四位专家分别就精准时代下化疗地位进行了总结和展望。
王晓稼教授认为，精准医学时代下化疗肯定不应当减少，而是更加精确。通过不同的个体选择不同的方案。
王树森教授认为，即便靶向治疗以及内分泌治疗强势进入乳腺癌领域，化疗地位似乎有一些弱化，但仍然起着重要作用，通过强化疗和弱化疗的优化选择，更精准的认识化疗地位，根据每位患者不同个体选择更合适的方案才是未来方向。
王永胜教授认为，精准医学时代下化疗选择依然与分子分型、肿瘤负荷相关，对于Luminal型乳腺癌患者虽有内分泌的强化选择，HER-2阳性患者虽有靶向选择，但化疗的地位依然不可替代，三阴性患者，仍然有强化化疗的趋势来改善患者预后。
最后，江泽飞教授强调，目前对化疗还没有到说再见的时候，今后不同类别化疗药物在不同阶段参与的时机和力度不尽相同，在晚期治疗中需要联合，在辅助治疗中需要优化，在新辅助治疗中把好的药物合理地用在合适的时机，这样才能做到游刃有余、锦上添花。
江泽飞 教授
中国人民解放军第三〇七医院乳腺肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）秘书长
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
北京医学会乳腺疾病分会主任委员
北京医学奖励基金会精准医学专家委员会主任委员
St.Gallen国际乳腺癌治疗专家共识专家团成员
中国食品药品监督管理总局（SFDA）新药审评专家
王永胜 教授
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会常委
国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
王树森 教授
中山大学附属肿瘤医院内科乳腺病区主任
乳腺癌单病种首席专家
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常委
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗肿瘤药物安全管理专家委员会委员
中国老年肿瘤专业委员会乳腺癌分委会常务委员
中国医药教育协会乳腺癌专业委员会常务委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
广东省健康管理学会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
王晓稼 教授
浙江省肿瘤医院院长助理兼科教科科长、乳腺内科主任
中国临床肿瘤学学会（CSCO）理事兼乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第八届常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员
乳腺癌专业委员会侯任主任委员
浙江省免疫学会副理事长/肿瘤免疫与生物治疗专业委员会主任委员
浙江省转化医学学会精准医学分会会长
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