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中外巅峰对话:早期乳腺癌的新进治疗典范

2022-03-21

整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

KATHERINE研究是乳腺癌抗HER2治疗领域的重磅进展,该研究为新辅助治疗后未达到病理学完全缓解的HER2阳性乳腺癌的治疗带来了巨大变革,进一步践行了HER2阳性早期乳腺癌的精准治愈。如何通过强化辅助治疗让新辅助治疗更有意义?HER2阳性早期乳腺癌的治疗决策又有哪些理论依据与实际经验?欣逢“HER视界”乳腺癌国际远程交流会议召开。会议期间,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授团队、浙江大学医学院附属第二医院黄建教授团队以及中山大学肿瘤防治中心的史艳侠教授团队与KATHERINE研究全球PI、美国休斯顿卫理会癌症中心Charles E. Geyer教授展开巅峰对话,为我们分享HER2阳性早期乳腺癌的治疗策略,分析HER2阳性早期乳腺癌的治疗进展。

新辅助治疗对话

问题:如果肿瘤在2个周期的新辅助治疗后就缩小到可以进行保乳手术,您是否建议按计划完成6个周期以达到pCR?

Geyer教授:是的。KATHERINE研究得到的生物标志物基于患者完成所有化疗后的病理学完全缓解(pCR)状态。如果你提早进行手术,患者达到pCR,你会为肿瘤应答迅速而高兴。但是,如果患者未达到pCR,你就不知道这意味着什么,因为他们只进行了几个周期治疗。所以我建议完成所有周期的治疗,然后你会有pCR或非pCR生物标志物来预测患者是否可以从T-DM1中受益。对于HER2阳性乳腺癌患者来说,如果对术前新辅助治疗有应答,而又没有紧急手术的指征,那么还是应该完成术前全身治疗,增加pCR的机会。

问题:如果在2个周期的新辅助治疗后肿瘤没有缩小,您会改变新辅助治疗方案吗?

Geyer教授:如果患者是HER2阳性,肿瘤在两个周期新辅助治疗后没有改变,要引起注意。特别是患者同时使用了两种单抗药物。如果我的HER2阳性患者,在化疗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗之后仍没有应答,我会再次检查确认她的HER2状态并思考是不是她的HER2检测出了问题,还是患者确实没有应答?通常像这样对HER2靶向治疗没有任何应答的患者,只是很小部分。我会考虑改变治疗,取决于你正在使用的方案。如果你使用的是THP,我可能会继续下去,看看患者对蒽环类药物有没有应答。甚至在我动手术之前,如果他们患有较大的病灶,我可能会考虑使用T-DM1。有证据表明T-DM1可能对HER2靶向治疗抵抗的患者有效。因此,我认为尝试T-DM1并非没有道理。同时,我也会让该患者手术切除病灶然后在辅助治疗中加入T-DM1。

问题:如果使用THP方案治疗4个周期后,患者没有达到pCR,这时是用AC方案再治疗4个周期,还是使用T-DM1辅助治疗?

Geyer教授:这是一个值得研究的问题。如果你在4个周期后进行手术,你的pCR率就会低于你在4个周期AC后进行手术。因此,如果你提早进行手术,那么残留疾病的患者比例将会更高。如果你的患者达到pCR,你结束化疗只给予抗体靶向治疗,他们一样看起来很好。我把这称为降阶梯治疗的策略,这值得进一步研究。先进行4个周期化疗,如果存在残留疾病,则继续给予AC再T-DM1;或者如果未达到pCR,则给予T-DM1。这取决于你的治疗目标。就我个人而言,我将遵循KATHERINE治疗方案,完成化疗然后进行手术,试图让尽可能多的患者达到pCR状态。但我们确实知道化疗具有毒性。因此美国已在内部小组中进行研究,患者基本上只使用紫杉醇,曲妥珠单抗,如果他们达到pCR就继续观察,不再接受任何化疗。未达到pCR的患者,基本上先使用蒽环类药物,然后使用T-DM1,或者也可以直接使用T-DM1。

问题:您是否认为对于每个HER2阳性患者,即使肿瘤很小,比如T1c患者,在手术前都需要新辅助化疗?

Geyer教授:T1a,T1b不需要。对于T1c患者而言,如果我有一个年轻女患者,1.9厘米的ER阴性肿瘤,根据临床研究数据,我会考虑进行新辅助治疗。所有的指南和建议都明确说明,对于T1cN0的手术患者,应该采用APT治疗。但是如果手术时发现淋巴结阳性,该患者也许能从T-DM1中受益。从APHINITY研究中我们知道,可以继续给患者使用帕妥珠单抗。但是我们的研究也表明,77例接受新辅助治疗并具有残存病灶的患者,接受T-DM1治疗亚组的疗效明显优于曲妥珠单抗亚组。指南明确指出,如果患者淋巴结阴性,应首先进行手术,然后接受APT辅助治疗。如果他们的淋巴结呈阳性,那么他们应该接受曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的标准方案。但我不认为对这些患者进行手术的证据比新辅助治疗更有力。对于年轻患者,较大的T1c肿瘤,我个人仍然考虑进行新辅助治疗。

T-DM1热点对话

问题:您认为KATHERINE研究的意义是什么?改变了哪些临床实践?

Geyer教授:很高兴看到KATHERINE研究的结果为新辅助治疗后有残存病灶的HER2阳性患者带来获益,并且很快就被国际乳腺癌诊疗指南采纳为新的标准治疗。另外很重要的一点是,对于HER2阳性早期乳腺癌患者,由于新辅助治疗是确定哪些患者能从中获益的唯一方法,所以新辅助治疗成为了肿瘤>2cm或淋巴结阳性患者的标准治疗。基于KATHERINE研究的这些重要结果,确实可以说这是改变临床实践的一项研究。

问题:在KATHERINE研究的亚组人群特征中,我注意到有一组受试者在进入研究前使用过曲妥珠单抗或者曲妥珠单抗 其他靶向HER2的药物。请问KATHERINE研究的后续治疗为什么不继续联合使用靶向HER2的药物作为对照臂呢?如果我们采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗进行后续治疗,在DFS或OS方面,和T-DM1相比结果会如何?

Geyer教授:这些治疗是患者在进入KATHERINE研究之前接受的,这是我们无法控制的。而在我们设计KATHERINE研究及招募患者时,仅曲妥珠单抗获准用于辅助治疗,所以只能用它作为对照臂。当时我们还没有APHINITY研究的结果。这就是为什么我们不使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗作为对照臂的原因。至于你问的如果患者同时继续接受曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗,其结果是否会像改用T-DM1治疗一样好,我会惊讶于患者接受两种抗体治疗后仍有残留疾病,因此我不认为继续相同的治疗会带来与T-DM1相同的益处。对于仅接受曲妥珠单抗且未达到pCR的患者,是否联合应用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与改用T-DM1后的效果一样好?因为双靶在non-pCR人群中循证医学证据相对不足,因此联合使用不会像T-DM1那样好,我认为某些肿瘤曾经暴露于曲妥珠单抗、化疗并且进展或持续存在,它们似乎对T-DM1的应答更强。因此我们的证据确实表明T-DM1对未达到pCR的患者更有效。

问题:如果一位患者使用PH作为新辅助治疗,而辅助治疗使用T-DM1。如果患者再次复发或转移,此时应如何选择治疗药物?您能对这个病人的治疗给出一些建议吗?

Geyer教授:我认为这取决于复发速度有多快。如果患者在使用曲妥珠单抗,帕妥珠单抗双靶向、T-DM1治疗以后很快复发,那么我会选择一种在美国可以使用的药物Neratinib。如果复发是在几年后发生,那么可以重新使用原来的方案,比如双靶向抗体治疗联合一个不同的化疗药物,如果无效的话改用T-DM1。另外对于转移性乳腺癌来说,需要考虑的因素有很多:以前接受过的治疗、是否有脑转移、ER阴性还是阳性等。总之这是一种异质性很强的复杂情况。我会进行个体化治疗。但是我个人支持在辅助环境中使用T-DM1,而不用担心如果患者复发,我将无法再使用它。

问题:T-DM1的主要副作用是影响血小板生成。您是否有什么预防措施来应对这种情况?

Geyer教授:我们很好奇的发现,使用卡铂,尤其是六个周期的卡铂可能会增加血小板减少症的发生。无论你预先使用或是在二线转移性疾病中使用T-DM1都会发生血小板减少症,这是T-DM1的主要不良反应之一,但是我认为这本身并不是个特别的麻烦,因为大部分患者都会在下一个治疗周期恢复到1级或正常水平,部分患者也可以通过调整剂量继续治疗,同时,这些患者在14个周期的T-DM1之前已经接受了6个周期的化疗,发生血小板减少症也不足为奇。

问题:绝大多数乳腺癌患者是激素受体阳性,HER2阳性的患者。您能给我们讲讲何时开始内分泌治疗吗?通常情况下,您是在与T-DM1同时还是之后开始内分泌治疗?

Geyer教授:KATHERINE研究确实指定与T-DM1同时开始内分泌治疗。我们的内分泌治疗是与辅助治疗同时开始的,之所以这样做是不想造成严重的失衡。KATHERINE研究就是同时开始内分泌治疗,得到数据显示ER阳性亚组的风险降低50%。基本上无论是放射疗法还是内分泌疗法,都鼓励同时进行。

新辅助治疗是早期乳腺癌实现治愈的关键,而对于新辅助治疗后未达到病理学完全缓解的HER2阳性早期乳腺癌患者,其远期生存往往较差,此时需要通过强化辅助治疗来改善预后,而KATHERINE研究翻开了这类患者辅助治疗的新篇章。目前T-DM1已经在国内获批并正式商业供货,相信未来HER2阳性新辅助治疗non-pCR的患者临床上未被满足的需求将得到更好的解决,越来越多的患者能够从强化辅助治疗方案中获益。

责任编辑:Nathan
排版编辑:Casso
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