邵志敏教授 | 乳腺癌新辅助化疗策略-精准治疗的发展与临床应用

陕西省抗癌协会抗癌药物专业委员会和青年工作委员会2020年年会中，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授带来了“乳腺癌新辅助化疗策略-精准治疗的发展与临床应用”的课题，如何将新辅助化疗更精准的运用在乳腺癌患者中，一直是热点问题，于是小编精心整理了邵教授的讲课内容与大家一起分享！

乳腺癌新辅助化疗其主要目标包括，增加手术选择：局部晚期/保乳/保腋窝需求（达到共识）；获取药物敏感信息：对临床的指导意义（证据有限）；提高远期生存（目前基本没有证据）。关于新辅助化疗适应证，大部分指南仍强调以局部治疗为目的。

基线相同的患者，新辅助化疗后有着不同的结局，新辅助化疗发展阶段，对所有患者进行新辅助化疗并不客观，选择适合新辅助化疗的患者时应避免盲目扩大适应证，可手术乳腺癌新辅助化疗，具有提高保乳率；降期可手术率；根据药敏反应提供预后信息；提供基因检测时间；提供全乳切除患者乳房整形计划时间；淋巴结降期后可前哨；根据新辅助疗效（有效或进展）改良全身治疗策略；降期患者放疗减少、缓解差患者辅助治疗加强的优点。但同时拥有，不增加生存；影响手术治疗时机；分期高估，系统治疗过度；分期低估，局部治疗不足；后续方案的选择缺乏依据的弊端。

2019中国乳腺癌新辅助治疗专家共识指出，选择新辅助治疗应以治疗的目的为导向，有局部晚期，保乳需求，新辅助治疗为必选，HER-2 、TNBC并且大肿块新辅助治疗为优选，预计无法豁免化疗的患者可选新辅助治疗。

早期疗效评估意义

辅助化疗，不确定的疗效，“全盲”的化疗模式，无法获得药敏信息；传统的新辅助化疗是全程既定新辅助化疗方案，pCR代表预后好；non pCR需进行强化辅助，由于是“半盲”的化疗模式，导致药敏信息获得太晚；疗效引导的新辅助化疗，基于早期疗效评估，若药物敏感，给予足量的敏感治疗，豁免不必要毒性，若耐药，应尽早局部治疗干预，更换全身治疗方案，真正做到利用药敏信息指导治疗方案。经典的GeparTrio研究就是疗效引导模式的范例，通过该项研究可看到，无效患者换方案，或有效患者延长方案，都不能提高pCR，没有必要盲目一味追求pCR；疗程的疗效评估能够区分不同敏感性的患者，早期疗效评估具有可行性和重要性；基于疗效的分类而治能够获得生存获益，疗效引导的模式具有临床意义。

FUSCC数据显示，早期疗效评估中，HR状态、HER-2表达、分子分型以及肿瘤大小与pCR显著相关；不同分子分型的pCR率也不同。两个疗程后以42%退缩为界值，AUC最高(0.76)，能最准确预测病理结局，根据研究目的可调整界值，降低界值，能更准确筛出non pCR患者，提高界值，能更准确筛选出pCR患者。两个疗程后SD患者pCR率极低，SD对非pCR预测价值很高。SD患者，很难达到pCR，更换化疗方案继续化疗疗效不佳，应该考虑更换治疗策略。

不同分子分型的pCR率

疗效引导新辅助治疗模式图

早期疗效评估方法

早期疗效评估方法包括：以形态变化为主的传统影像学与核医学；以功能变化为主的血清标记物与病理指标；结合形态和功能变化的影像组学与基因组学。

FUSCC数据显示，病理标记物：化疗后Ki-67下降越多，疗效越好；血清标记物：VEGF对pCR和pNR的预测效能均优于Ki-67和RECIST评估；二次穿刺见癌细胞，ER 患者达到pCR机会较低(<12%)；二次穿剌未见癌细胞，ER 患者达到pCR机会较高(>75%)；二次穿刺对TNBC的疗效预测价值较差。

常规影像无法有效预测新辅助疗效，目前新的方向包括影像组学与基因组学。影像组学可以主要提取、分析大量高级定量影像特征,深入挖掘图像的生物学本质；基因组学针对各分子分型乳腺癌，绘制乳腺癌新辅助治疗队列突变图谱，各分子分型预测效能(AUC)0.78以上，检测方法便捷成熟，能够早期预测新辅助临床疗效。基因多组学数据联合人工智能深度学习将成为新辅助疗效预测发展方向。

新辅助治疗无效患者的后续处理

新辅助治疗无效患者应基于分子分型个体化决定策略，可选策略包括更换方案、精准治疗以及局部治疗。初始疗效不佳者，换用无交叉耐药方案后pCR均无改善。无效患者若继续新辅助化疗，3%患者因新辅助化疗失去了局部治疗机会；导致治疗延误3-6个月，肿瘤在体内停留时间过长可能造成复发转移，化疗毒副作用对局部治疗的影响不可忽视。能够进行局部治疗的患者可考虑先行局部治疗。

新辅助化疗无效时，可调整新辅助靶向治疗方案，如CBCSG-036研究显示Luminal型乳腺癌内分泌治疗可替代化疗；PEONY研究显示HER-2阳性乳腺癌双靶治疗对比单靶具有显著的优势；KEYNOTE-522研究显示免疫治疗为TNBC带来希望；FUTURE研究中精准治疗也为TNBC开辟了新的道路。

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