糖尿病患者基线空腹血糖水平对肾功能的影响

　　糖尿病性肾病（ Diabetic nephropathy,DN） 是糖尿病的主要慢性并发症之一，据统计全球至 2010 年确诊的糖 尿 病 患 者 达 2. 21 亿，DN 累 及 率 为 30% ~35%[1,2].糖代谢异常引发肾小球硬化，从而导致肾功能障碍和损害[3].但目前研究鲜有糖尿病人群中空腹血糖水平对肾功能影响的相关报道，本研究以 2型糖尿病患者为观察对象，分析基线空腹血糖水平对肾功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1. 1 研究对象： 选取 2006 年 7 月至 2007 年 10 月参加开滦健康体检者共 101510 例，其中糖尿病患者9489 例，排除基线空腹血糖值缺失者 7 例，基线肌酐值缺失者 30 例，基线 eGFR<60mL/min·1. 73m2者1784 例，正在进行透析治疗者 40 例，由 7628 例观察对象组成观察队列。在随访期内观察队列中死亡 238例，因各种原因未参加第 3 次健康体检者 2854 例，第3 次健康体检肌酐值缺失者 217 例，最终纳入统计分析的有效数据为4319 例。其中男性3485 例，女性834例，平均年龄 53. 73 岁（ 22 ~ 88 岁） .纳入标准： 诊断为新发糖尿病即空腹血糖≥7. 0mmoL/L 或空腹血糖<7. 0mmoL / L 但正在使用降糖药物的糖尿病患者。排除标准： ①既往肌酐值大于 445umoL/L,正在进行血液透析者； ②基线空腹血糖值缺失者； ③基线肌酐测量值缺失。④随访期间因各种原因死亡者 （ 未发现因ESRD 死亡患者） ; ⑤由于各种原因未参加第 3 次健康体检者； ⑥第 3 次健康体检肌酐测量值缺失者。

　　1. 2 资料收集： ①自主设计流行病调查表，体检当日调查员采用面对面的方式核实无误后收回。②人体测量指标包括身高、体质量、血压等，由经统一培训的医务人员按标准方法进行体格检查。③实验室检测： 研究对象均在晨起空腹状态下采集肘前静脉血 5mL,经过 3000 转离心 10min,取上层血清在 4h 内进行测量。其中血肌酐测定采用苦味酸法，试剂由上海名典生物工程公司提供，批内 CV<10%,批间相对极差<10%.测定在日立 7600 型全自动生化仪上进行。空腹血糖的检测采用己糖激酶法，由专业检验师进行操作。

　　1. 3 相关疾病定义和肾小球率过滤的计算： 糖尿病的诊断标准根据世界卫生组织 1999 年推荐的标准：2006年至 2007 年度健康体检 FBG≥7. 0mmoL/L 或 FBG<7. 0mmoL / L 但服用降糖药物或注射胰岛素治疗者。采用 CKD-EPI 法[4]计算肾小球滤过率。

　　1. 4 分组情况： 根据基线空腹血糖水平将研究对象分为第一组（ FBG<7. 0mmoL/L） 、第二组（ 7. 0mmoL/L≤FBG<9. 0mmoL / L） 、第三组 （ 9. 0mmoL / L ≤ FBG < 11.0mmoL / L） 和第四组（ FBG≥11. 0mmoL / L）

    1. 5 随访： 以完成 2006 年 7 月至 2007 年 10 月健康体检时点为随访起点，随访至2010 年至2011 年度第3次职工健康体检结束，随访期间死亡者退出该队列研究。以第 3 次职工健康体检结果中新发 eGFR<60mL/min·1. 73m2者（ 新发肾功能不全者） 为终点事件，分析空腹血糖水平与新发肾功能不全之间的关系。

　　1. 6 统计学方法： 基线数据采用 SPSS13. 0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分比表示（ n%） ,分别采用单因素方差分析及采用 χ2检验； 糖尿病人群基线空腹血糖水平与肾功能关系采用多因素 logistic 回归分析，P<0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果

　　2. 1 不同血糖水平分组基线资料比较及 2010 年至2011 年时肾功能不全事件的比例： 随着基线空腹血糖水平的升高，TC、TG、HDL-C 水平逐渐升高（ P <0.05） ; 与其他三组比较，基线空腹血糖<7. 0mmoL / L 组年龄、吸烟、饮酒及合并高血压病者比例均最高，收缩压、舒张压水平最低（ P<0. 05） ,并且随着血糖水平分组的增加，发生肾功能不全的比例也呈递增趋势（ P<0. 05） ,在男性人群中也可观察到此结果（ P <0. 05） ,而在女性人群中，各组发生肾功能不全的比例无统计学差异（ P>0. 05） 见表 1.

　　2. 2 影响肾功能不全事件的多因素 logistic 回归分 析： 模型 1 以 2010 年至 2011 年度肾功能不全为因变量，以空腹血糖水平为自变量，以第一组为对照，采用多因素 logistic 回归分析，结果显示第四组发生肾功能不全事件风险为第一组的 1. 98 倍（ P<0. 05） .模型 2为在模型 1 的基础上进一步校正了年龄、性别、TG、BMI、TC、LDL-C、HDL-C eGFR、、FBG、饮酒、吸烟、高血压病史，结果显示： 第四组发生肾功能不全的风险仍增加，其 RR 值为 2. 47（ 1. 37 ~4. 47） ,结果见表 2.

　　3 讨 论

　　有研究证实[4 ~6],高年龄、高血糖水平以及长病程是糖尿病患者并发肾病的三个高危因素，尤其是持续高血糖的影响更为明显。因此，明确糖尿病人群空腹血糖水平与肾功能的关系，合理控制血糖水平，将有助于减少糖尿病肾病的发生率及死亡率。

　　本研究发现，不同血糖水平分组发生肾功能不全发病率分别为 3. 35%,3. 89%,4. 74%,6. 43%,随着基线空腹血糖水平的升高，4 年后糖尿病人群中肾功能不全的发病率呈上升趋势。有研究表明[7],良好的血糖控制能使大血管并发症的危险性下降，但均未达到统计学意义，这说明 DM 大血管并发症的发病原因可能有高血糖以外的因素参与，但是至少说明良好的血糖控制可以降低糖尿病肾病的发生。由此可见，积极控制血糖水平将有助于减少糖尿病肾病的发生。本研究中，多因素 logistics 回归分析结果显示： 在校正年龄、性别、血压、血脂等因素后，空腹血糖水平≥11.0mmoL / L 为肾功能不全的独立危险因素。与空腹血糖水平<7mmoL/L 者相比，第二至四组肾功能不全的发病风险分别是第一组的 1. 37 倍、1. 60 倍、2. 47 倍，第四组糖尿病患者肾功能不全的发病风险增高有统计学意义。有学者跟踪 1 型糖尿病患者 10 年，在持续高血糖状态没有得到控制或控制不利的情况下，试用ACEI 治疗观察延缓 DN 进展的疗效并不理想。这充分说明持续高血糖是影响 DN 发生与发展的重要危险因素。另有研究[8]发现，空腹血糖控制在 6. 2mmoL/L时，新发和恶化肾病的事件相对危险下降 21% （ P =0.006） ,由此可见，良好的血糖控制可以使新发和恶化肾病事件显着下降。