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(学习笔记)经方辨治抑郁症面面观 作者:黄仕沛
(学习笔记)经方辨治抑郁症面面观  作者:黄仕沛
04.22 17:20阅读188

目前,抑郁症、焦虑症的发病率有逐年上升的趋势,此外,各种慢病也常伴随有抑郁症、焦虑症的发生。抑郁症是一种最普通的精神疾病,世界卫生组织的公告显示,抑郁症目前已位居世界十大疾病之四。预计到2020年将跃至第二,排在心肌梗死之后、癌症之前。难治性抑郁症带来的经济负担相当于心血管疾病、癌症等。

抗抑郁西药有明显的副作用,而且只对那些病情极为严重的抑郁症患者有效。近年来,中医治疗抑郁症的临床报导不少,中西医结合治疗本病是一个乐观的途径,能减少西药的用量,降低副反应的发生率,且在胸胁胀痛、腰酸背痛等躯体症状和睡眠障碍的改善上优于西药。因此,中医药治疗抑郁症有其一定优势,在社区卫生服务工作中能发挥其简、便、廉、验、副作用少的作用,应努力发掘。

抑郁症的临床表现复杂多变,既有精神症状,又有躯体症状。

(一)精神症状包括:

①抑郁心境;

②兴趣丧失;

③精力减退;

④自我评价低;

⑤精神运动性迟滞;

⑥自杀观念和行为;

⑦昼夜节律改变;

⑧睡眠障碍;

⑨食欲下降和性欲减退。

(二)躯体症状包括:

躯体症状在不同的患者中表现不一,有些患者可能并不发生,但有些患者却相当严重,甚至掩盖了精神症状,成为患者就诊的主诉。有调查显示,60%以上的抑郁症患者以躯体症状为第一主诉来就诊,包括:

①消化系统症状;

②心血管系统症状;

③泌尿系统症状;

④神经系统症状;

⑤呼吸系统症状;

⑥生殖系统症状;

⑦身体各部位的疼痛。

从中医角度看,抑郁症既是情志病,也涉及五脏六腑、气血阴阳,症状表现千变万化,从《伤寒卒病论》的记载看,仲景已从多个章节中对本病进行了表述。

1百合病:《金匮要略》有“辨百合病脉证并治”专篇,概括了百合病患者精神、饮食、睡眠、行为、语言、感觉的失调,与抑郁症的主要症状颇为相似。同时也论述了百合病的治疗原则,并且制定了百合地黄汤、百合知母汤为代表的6首方剂。

2《金匮要略》中奔豚气、惊悸、脏躁、梅核气、肝着等均类似抑郁症。

3散在于仲景书各章节中有关的精神症状,此类症状类似现代医学的抑郁症,有的是抑郁症病人出现的躯体症状。

(1)胸腹部有明显上冲感、搏动感,如气上冲、心下悸、脐下悸、心动悸、奔豚、脐上筑等。《伤寒论》中此类症状涉及的条文有20多条,方剂近20首。

(2)自觉心中烦乱、坐卧不安、失眠、睡眼障碍等精神 情绪的表现,如:烦、烦躁、躁烦、怵惕、懊憹、心烦喜呕、虚烦不得眠、郁郁微烦、心中烦不得卧、谵语等。《伤寒论》中“烦”的内涵很广、所及范围很大。其中抑郁症常见的方证有:桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、栀子豉汤证、黄连阿胶汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证。

(3)类似现代医学的“有精神病性症状的抑郁症”或“重性抑郁发作”,有幻觉、幻听、妄想、紧张综合征等精神病性症状的描述,如:如有神灵(百合病)、象如神灵(脏躁)、独语如见鬼状(大承气汤证)、妄行、独语不休(防己地黄汤证)、喜忘(抵当汤)、其人发狂(桃核承气汤;抵当汤)、惊狂(救逆汤)。

(4)抑郁症常伴消化系统症状和躯体症状,如:下利、腹痛、支节烦痛、一身尽重、不可转侧、眩晕、肢麻等。如:四逆散证,临床见于紧张型体质的人,她们往往遇事手足冰凉,手心汗多,即所谓“四逆”。条文中的“或然证”:或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重,可以认为都是精神障碍引起的躯体症状。

综观上述方证,涉及精神症状的不下三四十条。临床如何执简驭繁使用经方治疗抑郁症呢?本人在临床上常常以炙甘草汤和柴胡加龙骨牡蛎汤为主,加减进退治疗抑郁症,取得一定疗效,且以此两方为纲,仲景辨证用药可窥一二矣。临床上谨守病机,各司其属,随证治之。

(一)炙甘草汤

此方原治“伤寒,脉结代,心动悸”。现代临床多以之治疗各种原因的心律失常,疗效甚佳。《经方实验录》经方大师曹颖甫的学生姜佐景说:“余用本方,无虑百数十次未有不效者,其证以心动悸为主”。

兹从本方的组成看本方的功效,组成:生地、麦冬、人参、阿胶、麻仁、桂枝、炙甘草、大枣、生姜,共九味。

1临床用本方应以“心悸”为主证。如果只是阴虚,舌红无苔,失眠不寐,心悸不明显者,可减去温阳之参、桂、大枣、生姜,加白芍(即加减复脉汤),并加重镇之龙、牡,养心安神之百合、知母、酸枣仁、柏子仁、五味子等。

从本方可以得知,桂枝为治“悸”、“气上冲”之要药,临床上如阴血不虚还可用苓桂剂:如苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、苓桂术甘汤,各方各有侧重点。又应从桂枝加龙牡各方以互证(桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤)。

2本方以炙甘草为名,实则重用生地。仲景方用地黄有两种,生地黄即鲜生地,多取汁用,如防己地黄汤用生地黄二斤绞汁,百合地黄汤用生地黄汁一升,本方用生地一斤(入煎剂),其余方如胶艾汤(六两)、《千金》内补当归建中汤(六两)、肾气丸(八两),都是用干地黄。《神农本草经》载本品:“填骨髓,长肌肉(可长肉增肥)”。经方中用地黄共十首方,其中三方用生地黄(鲜地黄),而三首方都有“神”方面的症状,可知地黄乃定神之品。

本方的另一组成部分为桂枝、炙甘草、生姜、大枣,即桂枝汤去芍药。桂枝汤治什么?后世谓调和营卫。桂枝汤的治症非常广泛,称为仲景群方之魁,但有一个症应注意的,第15条:“太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤”。“气上冲”前曾述及是胸腹脐下一种上冲感、搏动感,与“悸”是有密切关系的,而经方中涉及“悸”、“气上冲”等最基本的方证是哪一首?是桂枝甘草汤(64条):“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。本条原意是桂枝可消除麻黄导致心悸的副作用。原文显然是大量用麻黄后出现的副作用,因此用桂枝甘草汤以消除其弊。由此观之,桂枝配麻黄并非协同作用,而是监制作用。通观仲景方用麻黄者共约30首,约一半与桂枝合用。关键是桂枝可治冲悸,用麻黄而又怕出现心悸的则加入桂枝。桂枝可减少麻黄致心悸的作用,因此经方多用桂枝治“悸”。桂枝甘草为治“悸”的基础方,可能是“悸”的最轻症,也是桂枝汤的基本组成。

仲景有“悸”的方证中,除奔豚汤和小柴胡汤无用桂枝外,所有方都用桂枝、甘草,如苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)、桂枝加桂汤等;如果是奔豚(较重症),桂枝用五两,此方后更明言:“今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚气也”。

另一角度看,本方用“桂枝去芍药汤”又是苓桂甘枣汤与茯苓甘草汤的合方,为什么去芍药?《伤寒论》第21条:“太阳病,下之后,脉促 胸满者,桂枝去芍药汤主之”。“胸满”(闷)与“悸”有时是一个自觉症状的两个不同的描述,有一定关联。此处胸满,后世解释为“误下后,胸阳受损,表证未解”,“用芍药酸敛阴寒,非胸阳郁遏所宜”。不管如何理解,仲景于胸满、心悸是甚少用芍药的,炙甘草正是在桂枝去芍药汤的基础上变化过来的。

而治“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(112条),亦是发汗损伤心阳,故去芍药。

此外,如小柴胡汤、四逆散只是因腹痛才加芍药,柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤证有“胸满”,都不用芍药。

柴胡桂枝汤有芍药,虽是小柴胡汤证,但条文上没有“胸满”的。146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。“治心腹卒中痛者”。《金匮要略  腹满寒疝宿食病脉证治》大柴胡汤有芍药,但第103、136、165条及腹满篇条文均无胸满,只有“按之心下满痛”。桂枝去桂加茯苓白术汤也有“心下满微痛”,仍用芍药,如第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。用芍药是“心下满”而不是“胸满”。“心下”即胃的范围,此方又即真武汤去附子加大枣、炙甘草,都是水气,都有小便不利,可与真武汤互看。

在此我要说的是:

胸满、心悸一般不用芍药。

炙甘草汤余下的组成:麦冬、阿胶、人参、麻仁是滋阴养液、培复形质之品。

(二)柴胡加龙骨牡蛎汤

第107条:“伤寒八九日,下之,胸满、烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者…”。

临床可见,抑郁症的诸多症状见于本方证,现代临床以此方治疗抑郁症,效果很好。

1.本方以小柴胡汤为基础。小柴胡汤主治:第96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦、喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者”。107条“胸满、烦”,正好是小柴胡的主证,故以本方为基础。

2.本方除小柴胡汤(去炙甘草)外,尚用了大黄,从另一角度可视为大柴胡汤证。第103条:“太阳病…柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”。第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”。可知大柴胡汤为有柴胡证又复有上证,为少阳、阳明两解之法(吴谦语)。

大柴胡汤“心下急”故加白芍,“热结在里”故加枳实、大黄。而现在非全是大柴胡汤证,属实证之不甚者,故不用枳实,而白芍总非“胸满”所宜(前已述及),也去之,仅剩大黄。

大黄的主治证很多,其中的“除烦热”是本方证所侧重的,抑郁证患者,常有面部烘热,胸中烦热,烦的发展引申尚可为如狂、谵语等,也是大黄之适应证(南方病症)。《金匮要略  痰饮咳嗽病脉证治》苓甘五味加姜辛夏仁大黄汤,“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”,可作佐证。《伤寒论》热结膀胱、热入血室、蓄血证等均有“发狂”、“如狂”之证,阳明腑实之发狂 谵语也用大黄,所以狂躁型的精神病可考虑以活血下瘀法。上海姜春华、徐声汉等20世纪70年代曾把活血化瘀药逐步筛选,精简药味,制订一方“达营汤”(莪术60克、三棱60克、赤芍30克、生大黄30克),治疗周期性精神病44例,有效40例(90.9%),无效4例,我用之于临床,也颇理想,也不局限于周期性精神病。

3茯苓、桂枝:仲景针对“悸”、“惊”、“气上冲”,每用苓桂剂,本证针对“惊”用桂枝、茯苓,也是此意。

4龙、牡、铅丹的用法很明显是重镇安神。仲景方中如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙牡汤、桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤、风引汤等都是用作镇惊。铅丹有毒可改用磁石。本方也可视作乃小柴胡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、或桂甘龙牡汤的合方。

5本方分量仅小柴胡汤的一半,可视为病情稳定后减量以调之。

6.柴胡加龙牡汤证尚有“小便不利”、“一身尽重,不可转侧”。“小便不利”可视作小便频急,紧张型的人往往多见;“一身尽重,不可转侧”可视为精神疲惫,疲劳乏力,反应迟钝,甚至木僵型精神症状。

7四逆散也是柴胡剂。第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利 下重者,四逆散主之”。本证前面已述及,其实所有症状均是精神症状引起的躯体症状。本方芍药、甘草为芍药甘草汤,芍药、枳实则为枳实芍药散,经方中芍药是治“急痛”的要药,凡“脚挛急”、“腹中急痛”、“虚劳里急腹满时痛”,都用芍药。如芍药甘草汤(四两)、小建中汤(六两)、桂枝加芍药汤(三两),均重用芍药。

小柴胡汤有胸满,但腹痛者尚加芍药。

“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”,所以曰“缓急止痛”。

后世痛泻要方可治肠应激综合征、慢性结肠炎等,深得仲景要旨(芍药、陈皮、白术、防风)。原名“白术芍药散”,张景岳引用刘草窗方时称之为“治痛泻之要方”,故有今名。

芍药尚有通便的作用,第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤之后一条,第280条:“太阴为病,脉弱,其人续自便利。设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。可证芍药可通便,但要大量用。

枳实芍药散:是仲景用芍药的另一首基础方,治“产后腹痛、烦满不得卧”(本方如加桔梗便是“排脓散”,故本方后曰:“并主排脓”),有理气行滞 解痉止痛的作用。三者与柴胡结合,即是四逆散,既有柴胡剂的作用,又有理气行滞、缓急止痛的作用,不失为一首好方,近人有合半夏厚朴汤称为“八味解郁汤”,治抑郁症、更年期综合征等,见胸闷不舒、郁郁不乐、食欲不振,服后普遍感到心情舒畅,饮食、睡眠均有改善。

总之辨治抑郁症,重点抓两端,一为炙甘草汤,一为柴胡加龙牡汤。

1炙甘草汤:为阴阳气血俱虚,以“悸”为切入点,辐射到气上冲、脐下悸、心下悸、心动悸、惊恐不得眠、不得卧、虚烦等证,方剂涉及范围又分阴虚、阳虚两条脉络,辐射到各方。

阳虚方如:桂枝甘草汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、小建中汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、桂枝加龙牡汤等。

阴虚方:以生地养阴之剂为切入点,辐射到百合地黄汤、防己地黄汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等。

2柴胡加龙骨牡蛎汤:以气郁为主,以“胸胁苦满”为切入点,辐射到心烦、懊憹、谵语等,以柴胡加龙牡汤为主,涉及大小柴胡汤、四逆散、救逆汤、桂甘龙牡汤、半夏厚朴汤、旋覆花汤、旋覆代赭汤、栀子豉汤以至血府逐瘀汤。

抑郁症之经方辨治,大概思过半矣。所以戴元礼《推求师意》在论述郁病治法时说:“大抵须得仲景治法之要,各守其经,气而勿违”。

病例一:倪某,男性,42岁。装修工程公司老板,近日家变,生意又逢金融海啸,急转直下,2月来心悸怔忡,辗转中西医院反复检查,未发现问题,自觉心悸不安,终疑自己是心脏病,经人介绍2006年11月5日来珍,患者自诉惶惶不可终日,气短乏力,失眠,心悸、烦闷,脉细数。

处方:炙甘草汤加味

1桂枝12茯苓30龙骨30牡蛎30;

2生地45麦冬24五味子15阿胶15(烊)党参30大枣20炙甘草15。

剂量:3剂。

煎法:以水七碗,煎至三碗加绍兴花雕酒半瓶,再煎至一碗,去滓,纳阿胶,更以清水三碗复渣再煎至一碗。

服法:日服两次。

复诊:自诉心悸除,精神爽,唯仍有焦虑感,夜寐不安。上方去大枣加炒枣仁24克,4剂,煎服法如前。

复诊:前日往精神病院诊治,医生开赛乐特及黛力新,但服后腓肠肌痉挛,自停西药,希望寄予中药。

1桂枝15炙甘草24炒酸枣仁24柏子仁15生龙牡各30

2白芍30生地30麦冬24阿胶15(烊)党参30大枣15。7剂,煎服如前法。

复诊:诸症若失,仍有间断性失眠,嘱继续守法调治,煎药可不放酒。

病例二:姜某,女性,51岁。10月7日来诊,体形清瘦,焦虑,易怒,常觉胸满,乳房胀痛,胃脘胀,食欲不振,心烦,每于生气时症状加重,小便频急,背痛,面部烘热,舌苔稍厚。此柴龙牡汤证也。

1生龙骨30生牡蛎30磁石30

2柴胡20黄芩15半夏24生姜12党参30大枣12

3桂枝10茯苓24

4酒大黄5。7剂。

复诊:胸闷已除,心情舒畅,已能打麻将,仍背痛,上方加葛根30克。7剂。

自后症情稳定。背痛加葛根,胃胀满加厚朴,夜汗加五味子,继续调治。

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