来源：血液病整合诊断
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在法美英（FAB）分类、欧洲白血病网（ELN）共识、世界卫生组织（WHO）造血和淋巴组织肿瘤分类以及国际MDS形态学工作组（IWGM-MDS）的髓系肿瘤原始细胞描述或共识报告中，虽都有对原始细胞的界定或描述，但实际上髓系原始细胞类型和形态是复杂的。这里，介绍我们对原始细胞的理解与把握，在形态学检查中既要掌握特定的原始细胞，也要了解一些其他形态，在多数情况下，评判某一原始细胞的系列属性，往往采用多信息（多参数）的整体方法，包括形态学之外的相关实验室信息、临床特征以及临床的诊治等信息。
一、原始细胞无颗粒与有颗粒（I型和II型原始细胞）
髓系肿瘤原始细胞的胞质颗粒是评判的一个主要指标。上世纪70年代前，一般认为原始（粒）细胞无颗粒，当出现颗粒是即视为早幼粒细胞。
1976年FAB提出急性髓细胞白血病的FAB分类时，将原始细胞分为无（嗜苯胺蓝）颗粒原始（粒）细胞和有少许（a few）嗜苯胺蓝颗粒原始（粒）细胞（详见本微信公众号本次主题感想谈第二篇——FAB、WHO、ELN和IWGM-MDS描述或共识的髓系肿瘤原始细胞），早幼粒细胞则是有许多（numerous，many）嗜苯胺蓝颗粒者。
a few是几个、一些、少许，以及许多都是不确定的比较模糊的数量，不便于把握。1982年FAB对AML与MDS中的原始细胞作了修正和定义（表1），但仍没有涉及胞质颗粒的量化。
表1 FAB协作组修正的原始细胞范畴和形态学（1982）
我们在回顾性总结了195例AML的原始细胞特征后，在兼管颗粒数量与胞质的嗜碱性程度、胞质的量、胞体和胞核的大小和异形性以及异常核仁或明显核仁有无的同时，于1986年（卢兴国，陈朝仕，王振生.浙江医科大学学报，1986，15：258-262）提出以胞质颗粒20颗为主要标准区分，II型原始细胞（<>颗）和早幼粒细胞（>20颗），进行综合评判。1991年Goasguen等总结的原始细胞无颗粒和有颗粒，并把有颗粒原始细胞分为I型、II型和III型（表2）；20颗粒作为界定I型与II型原始细胞的评判条件，但对于III型原始细胞，除了胞核特点外，颗粒在20颗以上的范围界定仍没有，有人定为100颗。III型原始细胞主要见于t(8；21)(q22；q22)易位的AML伴成熟类型。
表2 MDS 中I型、II型和III型原始细胞（Goasguen JM et al，1991）
WHO在1999年发表的造血和淋巴组织肿瘤分类报告和2001年出版的造血和淋巴组织肿瘤病理学和遗传学蓝皮书中，描述的原始细胞都可以有少许嗜苯胺蓝颗粒；在2008年出版的蓝皮书中，将原始细胞分为无颗粒和有颗粒。
2008年国际MDS形态学工作组（IWGM-MDS）共识报告骨髓增生异常综合征（MDS）的原始细胞形态，主要有三条新的认识：一是将无颗粒的原始细胞替代过去的I型原始细胞，将有颗粒的原始细胞替代II型和III型原始细胞；二是从有颗粒原始细胞和正常形态早幼粒细胞中区分出病态（异常）的早幼粒细胞；三是应有足够的细胞分类数来提高MDS中原始细胞增加（%）的可靠性，以提高MDS的诊断。详见本微信公众号本次主题的另一文——FAB、WHO、IWGM-MDS和ELN描述或共识的髓系肿瘤原始细胞。
2010年ELN在FAB和WHO的形态基础上，确认原始细胞分为无颗粒和有颗粒。有颗粒的比FAB的II型原始细胞为多但仍具有原始细胞的其他特征者。对不能识别某一系列的原始细胞指定为“原始细胞，不另作分类”。详见本微信公众号本次主题的另一文——ELN共识原始细胞形态学。
二、无颗粒和有颗粒原始细胞的进一步认知
1．原始细胞主要用于髓系肿瘤，如急性髓细胞白血病（AML）、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）和骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN），包括原始粒细胞（主要者）和原始单核细胞等。少数情况下，还包括无形态学特征或不典型形态或经一定检查难以识别的原始细胞（可以是原始淋巴细胞等）。
2．不能识别系列的原始细胞，可以按ELN的共识，归类为“不另作分类原始细胞”是比较适当的。
3．II型、III型原始细胞的颗粒，一般以20颗为界定，相当于1976年之前普遍认为的早期早幼粒细胞，但不认为等于早幼粒细胞；II型、III型原始细胞的胞核和胞质的基本形态仍具有原始细胞特点者，或者在AML形态学中，依然符合AML诊断的细胞学基本特点。
4．IWGM-MDS和ELN共识的将原始细胞分为无颗粒和有颗粒，作为细胞学用语是比较适当的。
5．有颗粒原始细胞的胞质颗粒，可以较多，但这种颗粒较多原始细胞，常是核质发育不同步或有异形性改变的细胞，而且通常不是比较粗大嗜苯胺蓝颗粒和细胞规则的正常形态原始细胞。
6．颗粒原始细胞的胞质异常特征：颗粒着色不如正常的紫黑色，较细小或大小不一，可以局限于某一区域；胞质浅红色区域，相当于不完全发育或发育异常的高尔基体，可以存在（图1~4）。
7．颗粒较多原始细胞比颗粒少的原始细胞更不表达CD34，甚至HLA-DR。
图1 MDS标本骨髓原始细胞
a、b为颗粒原始细胞，形态1个正常1个异常，上方为连在一起的2个裸核巨核细胞（a）；c为无颗粒原始细胞，一边有一长伸突的胞质，这种胞质最后游离
图2 无颗粒（I型）和有颗粒（II型）原始细胞
a为无颗粒原始细胞（中间靠右上5个，胞质无颗粒）和颗粒型原始细胞（左边靠左5个）；b为颗粒原始细胞；
图3 无颗粒（I型）和有颗粒（II型）原始细胞
a为颗粒原始细胞，胞质可见浅红色区域和少许较小颗粒；b为颗粒原始细胞[t（8;21）（q22;q22）；RUNX1-RUNX1T1阳性标本]，颗粒较多但仍有原始细胞的其他形态特征（箭头）
图4 无颗粒（I型）和有颗粒（II型）原始细胞
a为2个颗粒原始细胞和2个无颗粒原始细胞；b为颗粒细小原始细胞
三、原始细胞的典型形态
原始细胞的典型形态有三：一是Auer小体；二是胞质颗粒；三是相当于发育不完善或异常发育高尔基体的浅红色胞质染色区。这三个形态特征者，最具特异性的Auer小体，它是粒系或单核系原始细胞最特异的标记。无颗粒原始细胞的形态特征常不如颗粒原始细胞明显。
肿瘤性原始细胞形态，实际上非常复杂，可以正常，也可以异常。原始细胞异常包括胞体变化：增大（大型或巨大型原始细胞）、过小（小型原始细胞或侏儒型原始细胞）和异形性；胞核异常：大核仁、多核仁、明显突出核仁，染色质粗糙而不平整，双核、核小体或核碎裂，不规则状胞核核形；胞质异常：诸如染色明显红染或明显嗜碱性，Auer小体，大块状胞质突起或分离，空泡形成、含有包含体或吞噬物。
四、骨髓原始细胞印片和切片形态
在骨髓印片标本中，原始细胞形态基本上与涂片上相同，不过清晰性稍差（图5）。
在骨髓切片标本中，不能区分原始细胞有颗粒和无颗粒。正常及一般的切片标本中，原始粒细胞很少，散在性分布于骨小梁旁和造血主质中（图6）。原始（粒）细胞较大、常见较厚的核膜，胞质较少、胞核较大而异染色质明显（与原始淋巴细胞相比明显不及），可见1个以上清晰的核仁。患血液肿瘤时，造血组织原始粒细胞增加的常见规律是始于骨小梁，然后向造血主质区移动。
图5 印片髓系肿瘤原始细胞
a为原始细胞散在性分布增加（左右上下方都有多个原始细胞）并有聚积趋向，AML缓解后早期复发；b为原始细胞聚积，并有形成结节趋向，中上方一个原始细胞胞质有一条Auer小体；c为3个原始细胞紧密围聚在一起，周围有许多凋亡细胞，AML标本
图6 原始粒细胞和早幼粒细胞
a图箭头指处为原始粒细胞，常单个（少数可2个）分布于小梁旁区或间区之血管周围，核膜较厚，可见1个以上清晰的核仁，深蓝色或暗紫色，在浅蓝色的常染色质内，可见大小不等的异染色质颗粒；b图箭头指处为三只早幼粒细胞，胞质较丰富，有时呈很浅的浅红色
由于骨髓切片中原始细胞与早幼粒细胞区分的特征常不如涂片明显，原始细胞的估计百分比可以高于骨髓涂片，两者一起检查可以避免明显的不一致性，但切片中的丛簇或片状浸润则具有恶性增殖的特点（图7~8），与骨髓涂片细胞学联检可以加强形态学对原始细胞的评估力。组织免疫化学，CD34早期阶段原始细胞（无颗粒原始细胞）阳性，晚期阶段原始细胞（颗粒原始细胞）一部分阳性；MPO阳性、CD33和CD13阳性。
图7 骨髓切片髓系肿瘤原始细胞
a为AML不伴成熟型的原始细胞；b为CML原始早幼粒细胞密集性片状浸润，原始细胞与早幼粒细胞虽不容易明确区分，但片状增生结构常具有恶性特点，可以提示疾病急变或加速
图8 骨髓切片髓系肿瘤原始细胞
a为原始细胞散在性分布增加，占有核细胞的20%以上，结合细胞学检查，可以诊断为AML；b为ET在疾病中出现原始细胞丛簇状增生，指示疾病转化，但在涂片中不一定可以发现
五、原始细胞的细胞化学和免疫化学染色依据
通常不管形态典型还是不典型，都需要有细胞化学和免疫化学染色的支持。在众多的染色项目中，我们认为髓过氧化物酶（MPO，POX）、苏丹黑B（SBB）、单抗MPO标记染色最为实用和可靠（图9~12）。骨髓切片的组织免疫化学染色中，实用的是MPO、CD34、CD117、CD13和CD33。
图9 原始（粒）细胞MPO染色
a为各有一个阳性和阴性反应的原始粒细胞；b为右下方一个原始粒细胞数颗阳性颗粒；c为Phi小体染色，由上至下为1个阴性小原始细胞，1个大原始细胞有一棒状Phi小体，颗粒原始细胞Phi小体染色阳性反应的氢过氧化酶颗粒，Phi小体染色意义与MPO染色相同，是具有特异性诊断指标
图10 原始（粒）细胞SBB染色
a为AML不伴成熟型（血片），一个大原始粒细胞和淋巴样小原始粒细胞均呈阳性反应，小原始（粒）细胞阳性还有助于鉴别髓淋混合系列中的原始淋巴细胞；b为原始（粒）细胞较弱阳性颗粒，清晰可数；c为AML伴成熟型，阳性反应的原始粒细胞
图11 原始（粒）细胞免疫化学抗MPO标记染色
a为AML不伴成熟型，原始细胞阳性，右下淋巴细胞阴性，右上单核细胞微弱阳性；b为AML伴成熟型，原始细胞阳性，其后期阶段粒细胞强阳性
图12 骨髓切片原始细胞组织免疫化学MPO标记染色
a为AML伴成熟型标本，原始细胞阳性；b为急性单核细胞白血病标本，原幼单核细胞阳性
六、原始红细胞样原始（粒）细胞和原始嗜碱性粒细胞
在AML等髓系肿瘤中，可见一些特殊形态的原始细胞，如原始红细胞样原始细胞和原始嗜碱性粒细胞。
原始红细胞样原始细胞多见于红（白）血病的原始红细胞向原始粒细胞的转化期，也见于部分CML急变与AML伴成熟型和不伴成熟型，形态学特征在于近胞核处的淡染色区（相当于高尔基体发育区）和（或）嗜碱性胞质中的紫红色颗粒和（或）MPO与SBB染色的阳性反应（图13）。
图13 类似原始红细胞的原始（粒）细胞
a为Wright-Giemsa染色；b为SBB染色阳性；c为MPO染色阳性原始红细胞样原始（粒）细胞；d为含少许颗粒和核旁浅染区的原始红细胞样原始（粒）细胞
原始粒细胞按祖细胞来源及它们的颗粒属性分为中性、嗜酸和嗜碱三种。原始嗜碱性粒细胞是正在认识中的原始细胞。我们认为原始嗜碱性粒细胞，至少在某些病理状态（如AML）下可以出现于骨髓涂片和外周血涂片中。MIC协作组（1986，1988）最先描述白血病标本中的原始性嗜碱粒细胞（basophilic myeloblast），我们在2003年出版的《现代血液形态学理论与实践》第二章中对原始嗜碱性粒细胞做了介绍，2010年ELN共识血细胞中以及2016年WHO更新版的急性嗜碱性粒细胞白血病描述中，也都有原始嗜碱性粒细胞的介绍（见欧洲血细胞共识原始细胞一文）。
该细胞的胞质和（或）胞核上散在几颗粗大或不明显粗大的紫黑色或稍细的嗜碱颗粒，位于胞质一侧或散在于胞核之上（图14）。原始嗜碱粒细胞形态学上的识别对判断急性嗜碱粒细胞白血病和伴嗜碱粒细胞增多的AML有意义。在AML中偶尔可见原始（早幼）嗜酸粒细胞，为胞质散在几颗粗大的桔黄色嗜酸颗粒。
图14 原始嗜碱性粒细胞
a~e为白血病标本原始嗜碱性粒细胞，可见胞质和（或）胞核上多少不一的嗜碱颗粒点缀，插图为原始嗜碱性粒细胞；f为甲苯胺蓝染色阳性原始嗜碱性粒细胞
七、原始细胞等同意义细胞
原始细胞等同意义细胞，在WHO髓系肿瘤分类中被包含在原始细胞界定的范围，但它并不是真正的原始细胞。如颗粒过多早幼粒细胞、幼单核细胞和有核红细胞。它们是针对某些特别类型而设定的。只有在特定的情况下，如APL、粒单细胞白血病和单核细胞白血病、纯红系细胞白血病，才把这些细胞看为“特定的原始细胞”进行计数，意思之一是评判意义上与原始细胞的数量意义一样。
（一）颗粒过多早幼粒细胞
APL 的颗粒过多早幼粒细胞（图15），按颗粒典型性分为粗颗粒型和细颗粒型，但粗细混合而不易区分的较多；细胞的主要特点是胞核呈单核样较为多见、偏位明显，胞质“内浆（含密集颗粒）外浆（嗜碱性多无颗粒，突起呈花蕾状）”，细颗粒型细胞时常呈降落伞或类三角状外状。Auer小体易见且常见多条柴棒样排列，几乎不呈非柴捆样或柴束状结构。
图15 颗粒过多早幼粒细胞
a为粗颗粒型颗粒过多早幼粒细胞；b为细颗粒型早幼粒细胞和颗粒及其柴棒状Auer小体；c、d为网状样染色质胞核和柴棒状Auer小体的细颗粒过多早幼粒细胞
（二）幼单核细胞
在急性和慢性粒单细胞白血病和纯红系细胞白血病特定情况下，幼单核细胞和原始红细胞作为与原始细胞意义等同的细胞。幼单核细胞的WHO描述形态如前述。作者认为幼单核细胞形态特征的把握在于：细胞明显比单核细胞为大；胞质嗜碱性明显比单核细胞为强；胞核明显比单核细胞为大；染色质明显精致细腻；具有这些特征同时可见核仁和（或）少许颗粒（图16和图17）。
图16 等同原始细胞意义的幼单核细胞
急性单核细胞白血病标本中的幼单核细胞，箭头之处
图17 等同原始细胞意义的幼单核细胞
急性单核细胞白血病标本中的幼单核细胞，箭头之处
（三）有核红细胞
过去，幼红细胞在红白血病和纯红系细胞白血病中，多强调的是数量增加，而对于细胞阶段的要求较多文献都不做详细解释，如曾被世界上广泛采用的FAB分类便是。2016年WHO将纯红系细胞白血病作为AML，NOS的类型之一，为修订后急性红系细胞白血病中的唯一类型。原始红细胞作为这一类型白血病的原始细胞等同意义细胞，规定有核红细胞>80%，其中原始红细胞>30%。表3为WHO归纳的对≥50％红系前体细胞（有核红细胞）的肿瘤性骨髓标本的诊断归类。
表3 有核红细胞占骨髓有核细胞≥50％的髓系肿瘤诊断归类
*AML伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1，伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11或APL伴PML-RARA病例，很少情况下原始细胞可以<>％，诊断将优先于AML，NOS或MDS的诊断。**分类基于原始（粒）细胞占骨髓有核细胞和外周血白细胞的%并符合MDS的其他标准。AML-MRC为AML伴骨髓增生异常相关改变；AML，NOS为急性髓细胞白血病非特定类型
WHO描述的纯红系细胞白血病微分化型（轻度成熟）形态，其常见特征是中至大的有核红细胞，细胞核卵圆形、染色质细致和1个或多个核仁（原始红细胞），胞质深嗜碱性、常见无颗粒和界限不明显的空泡（PAS阳性）。这一微分化型细胞，以及未成熟幼红细胞和形态上的未分化幼红细胞，都是我们通常描述的原始和早幼红细胞。
八、原始巨核细胞
髓系肿瘤中，原始巨核细胞不列入前面所述的原始细胞范畴，但形态不典型或缺乏特征者也隐含其中。怀疑原始巨核细胞并有诊断意义时都需要细胞免疫化学标记染色或流式免疫表型检查确认。原始巨核细胞多见于急性巨核细胞白血病、慢性粒细胞白血病急变期、其他AML类型和MDS等。这一原始巨核细胞（异常）与微小巨核细胞有所不同，与非髓系肿瘤时所见的原始巨核细胞或正常原始巨核细胞也多有不同。
白血病性原始巨核细胞的形态特点为变异很大，常为多形态与大小不一并存。胞质常较丰富和多态性突起（空泡状、花瓣状、棉球样、龟甲状、分离状，并有云雾状、层状感和胞质脱落状），见图18和图19。一部分形态似原始红细胞，但其胞质刺样突起而不呈原始红细胞的瘤状。也有部分原始巨核细胞无形态特征，更需要借助细胞免疫化学CD41和CD42或流式免疫表型鉴定。
图18 髓系肿瘤异常原始巨核细胞
a~h为见于髓系肿瘤的异常原始巨核细胞；i为CML急变血象CD41染色阳性原始巨核细胞
图19 髓系肿瘤异常原始巨核细胞
a~h为见于髓系肿瘤的异常原始巨核细胞；i为CML急变血象CD41染色阳性原始巨核细胞
九、淋系肿瘤原始细胞
淋系肿瘤，包括以骨髓和（或）血液病变为主的白血病，以及局部肿块（不包括骨髓淋巴组织）形式病变为主的淋巴瘤。白血病细胞和淋巴瘤侵犯骨髓和（或）血液的淋巴瘤细胞，按细胞成熟性大体分为肿瘤性的原幼淋巴细胞和成熟淋巴细胞。WHO分类中的原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤即为肿瘤性原幼淋巴细胞。
（一）ALL原始淋巴细胞
急性淋巴细胞白血病（ALL）时的原始淋巴细胞形态学，形态也是多样性的。较多病例为正常形态，容易辨认。少数情况下原始淋巴细胞极不典型或缺乏明显的特征，不易与髓系原始细胞鉴别时，也被笼统地包含在原始细胞中。一些病例中，可以评判原始T细胞与原始B细胞之间的形态差异，但必须有免疫表型检查阳性的依据。
形态学特征的重要性虽不如既往，但按形态学特征，FAB将其分为小和大两类原始细胞，并依次分类L1、L2和L3三个类型白血病的形态学（表4），依然是理解和把握原始淋巴细胞极其重要的基础。ALL-L3中，大原始淋巴细胞嗜碱性胞质和蜂窝样或珍珠状空泡，已被确定为Burkitt淋巴瘤以急性白血病起病的弥散性肿瘤，免疫表型为成熟B细胞型，也不列入通常意义上的B细胞-ALL（B-ALL）。 这也是新技术诊断和疾病病理生理机制认识对这一类型的矫正。
表4 ALL原始淋巴细胞的形态特征
WHO描述涂片和印片B细胞ALL（B-ALL）/B原始淋巴细胞淋巴瘤（LBL）的原始淋巴细胞为胞体大小不一：小型胞质极少，染色质致密，核仁模糊；大型胞质中等量，浅蓝色至灰蓝色，可见空泡，核染色质分散并有多而不定形的明显核仁；约10%病例原始淋巴细胞含有较粗大的嗜天青颗粒，并可见t(9;22)(q34;q11.2)易位；也有一部分患者原始淋巴细胞胞质有伪足突起（手镜形细胞）。T细胞ALL（T-ALL）/T原始淋巴细胞淋巴瘤（LTL）的原始淋巴细胞：与前B-原始细胞相似，为小原始淋巴细胞染色质非常致密，无明显核仁；大原始淋巴细胞染色质分散，核仁明显，可见胞质空泡。
（二）伴重现性细胞遗传学异常与原始淋巴细胞形态学
B-ALL伴重现性细胞遗传学异常类型中，我们认为ALL（B-ALL）伴[t(9:22)(q34;q11.2);BCR-ABL1]、伴[t(v;11q23); MLL重排]和伴[t(12:21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)]的原始淋巴细胞，常有大小不一、大细胞为主和异形性的特征，部分患者还有胞质颗粒；而无这些遗传学特征的原始淋巴细胞，常具有小原始淋巴细胞为主和细胞规则或较为规则的特征（图20、图21。前者大多为FAB分类中的ALL-L2，后者大多为ALL-L1。
图20 ALL伴t(9;22) (q34;q11.2)；BCR-ABL1形态学
a~c为ALL伴t(9;22) (q34;q11.2)；BCR-ABL1骨髓原始淋巴细胞形态学，常以大细胞、胞体和胞核的异形性为主要特点并见少数细胞颗粒、部分病例血小板和巨核细胞正常或增加；d为ALL伴t(9;22) (q34;q11.2)；BCR-ABL1血片原始淋巴细胞，胞核不规则，可见颗粒
图21 ALL不伴t(9;22)(q34;q11.2)；BCR-ABL1形态学
a、b为无t(9;22) (q34;q11.2)；BCR-ABL1的早前B和普通型B细胞ALL，以小细胞、胞体和胞核规则性形态为特点
（三）淋巴瘤原幼淋巴细胞
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