行走江湖免不得风餐露宿,能搭一手好帐篷就成了必备技能。
骨量不足的病例,由于骨移植材料呈颗粒状,难以塑形,在唇颊肌外力的持续作用下常导致过度吸收,植骨效果欠佳。长老们研究出在植入位点固定一'帐篷'的招式,提高了植骨成功率。
该方法的技术要点是,在较松散的骨移植材料中固定一支撑杆,如钛钉、自体骨块、种植体等,避免和减少了移植材料在外力环境下的移位,有如“定海神针”,而由屏障膜、上颌窦粘膜等扮演篷布的作用,为植入物和周围健康骨质生长融为一体创造了条件,使成功率大为提高。这类篷撑杆和篷布对骨再生的促进作用称为帐篷效应(Tenting effect)。
帐篷示意图
撑杆
好帐篷需要一套好撑杆和好帆布,这帐篷杆(Tent-pole)可以是:
一.钉 Tent screw
1.钉头侧缘圆润,表面平坦,避免关闭伤口时导致粘膜穿孔、愈合不良;
2.钛或钛合金制作;
3.钉头直径较大,可发挥钉对下方空间的遮盖和保护作用。同时也可以减少植入钉的量,降低费用,减少风险。
大头钉
二、愈合帽
许多门派宽大的愈合帽也如同撑杆撑起了足够的空间,保证的颈部的成骨。所以一些长老对付颈部缺损只放骨粉而没有放膜,正是因为有愈合帽的支撑支持。而少林寺的洋长老们根据这捣腾出了伞愈合帽,就是迎合帐篷效应对付颈部骨吸收的大法器。而其他门派也跟上节奏,研发出各自的保护伞。
NEO公司伞愈合帽
二.自体块状骨;
多用于两壁或一壁骨缺损。此技能需一定的经验,新手切勿模仿。
1.撑杆选用加工过的自体皮质骨片;
2.形态上能够敲击进入骨组织;
3.骨撑杆需有足够的强度和骨量;
4.骨撑杆由于固位力较差,需要更严密的关闭和更细致的术后护理。
三.上颌窦提升术中的植体。
上颌窦提升术利用的就是典型的帐篷效应,不过使用的是植体的底部而不是平台部。
1.植体底部不宜尖锐,不宜自攻型太强,划破篷布就郁闷了;(少林寺和明教表示这个比较在行。)
2.不宜过度提升的植体;
3.粗植体更佳。
四、细植体
有剑客采用细直径植体搭帐篷,事成后换用粗直径植体,如下图日本长老Takanori Suzuki2017年的演武。
细换粗
日本剑客为何不直接用粗植体呢?植入后可能因为膜暴露导致骨吸收和植体暴露,而选择细植体出问题十分方便直接拧出来,而且还留有余地,可以备洞放入粗植体。
五、人工骨粉
别忘了人工骨也有支撑起空间的作用。正所谓膜保护骨粉,骨粉撑起膜下的空间。
篷布
篷布常常用到的有:
一、可吸收生物膜
1.良好的伤口愈合特性,高度的生物相容性;
2.屏障面能阻挡细胞并防止细胞长入;
3.再生面能促进成骨细胞融入,支持骨再生;
4.能维持足够长的时间以保证骨再生。
二、钛网等刚性膜
1.抗弹性形变,空间保持能力好,良好的可塑性;
2.良好的生物相容性;
3.大小合适,可操作性佳,便于放入。
缺点就是容易暴露和暴露后出现的角化龈丧失,导致其在欧美和中原属于非主流。
加钉钛网
三、不可吸收膜
相对钛网较软,不容易穿破粘膜,但是一旦穿破,后果也比较麻烦。也有门派在膜中加米字型钛支架支撑,支撑性较不加支架者更好。
四、上颌窦粘膜
上颌窦黏膜下方有类似于骨膜的基底层,包含成骨细胞和破骨细胞,但其提供的成骨细胞来源十分有限,所以上颌骨成骨主要来源还是基底骨。
在提升中窦粘膜的健康十分重要,各种各样的病理改变都会导致穿孔破裂。至于仅靠窦黏膜篷布够不够,剑客们说法不一。韩国Ui-Won Jung长老于2015年深入研究了在窦提升中搭帐篷的技巧,认为加点羟基磷灰石和生物膜的土豪帐篷骨再生更有优势。不过试验是在小白兔上做的,很多长老不屑一顾,毕竟目前的共识是提升高度超过5毫米放点料是好的,不超过3毫米还是省省吧。
土豪帐篷似乎比屌丝帐篷更有优势
五、其他膜
血液提取物及类似人工材料,由于其吸收很快,不作为单独篷布使用,一般来说和生物胶原膜联合使用。
Maurice Salama长老的PRGF膜
帐篷相关
1.搭帐篷的成败与否,不仅需要撑杆篷布放得好,更重要的是最后软组织处理。软组织能否充分的减张,能否充分的严密缝合?缝合之后是否水肿?有否裂开才是决定成骨质量的核心因素。
2.帐篷常受到外力的摧残,持续性的唇颊侧肌群和其他来源的外力考验帐篷的稳定性。过高的帐篷容易塌陷,过矮的帐篷骨量不足。建议帐篷与原有的解剖形态形似,不可超出原有的解剖结构。
病例一
BOUSSETTA Kilani长老的常规搭帐篷技巧:
翻瓣
拔牙
口内观
备洞
上帐篷撑杆
取自体骨
上粉盖膜
关闭
4个月打开
口内观
取帐篷撑杆
上植体
病例二
韩国Dr. Young-Ku Heo长老展示了钛网在帐篷中的运用。
术前
上帐篷撑杆
放粉
钛网
双层膜技术钛网上加膜
关闭
术后钛网未暴露
7个月后取钛网
骨垂直增加7毫米
植入
结语
搭帐篷的基础是组织工程,其三要素:支架、细胞、生长因子,都需要在搭帐篷过之前考虑完备。至于如何选择合适的帐篷材料,这需要医师结合具体情况做出决定。送上哈佛大学牙学院主任Gallucci的话:
完善的治疗计划是成功治疗的关键,临床治疗理念是随着时间推移以及新技术的不断涌现而不断改变的。医师要用最小的代价为患者带来最大的治疗收益,我们所做的一切都不是一劳永逸,治疗一定要给自己和患者尽可能留有余地。
鸣谢
广东省口腔医院杨晓喻博士对本文的无私帮助
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