2024--慢阻肺重磅报告更新-PRISm：一秒率正常的肺功能受损

一、慢阻肺定义及概述

   1. 定义：        

COPD是一种异质性肺部疾病，其特征是气道病变（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），且引起持续进行性加重的气流受限。      

2. 扩展一秒率正常的肺功能减退PRISm  

GOLD 2023提出了新术语PRISm，即一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7）但肺功能受损（吸入支气管舒张剂后FEV₁＜80%预计值）。

GOLD 2024指出，PRISm并非一种稳定的表型，经过随访可以恢复正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍。

据报道，有大概20%～30%的PRISm患者会转变为阻塞性通气功能障碍。

基于人群的研究显示，PRISm患病率为7.1%～11.0%。

3. 完善生命进程中的FEV₁轨迹      

婴幼儿时期肺脏尚未发育完全，青春期时期肺功能达到巅峰，约20-25岁（女性更早）（图1）。随后是相对较短的平台期，而后是由于肺生理性衰老导致的轻度肺功能下降阶段。

这构成了图1中正常肺功能轨迹。这种正常肺功能轨迹可由于妊娠期、出生期、儿童期和青春期发生的影响肺生长的病程，和/或缩短平台期和/或加速衰老期的病程发生改变。

图1 FEV₁生命周期变化轨迹

4. 病生理机制部分补充肺过度充气      

    肺过度充气指肺内气体容积大于自然呼气末时参考范围上限，其可导致COPD患者发生呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭和死亡率增加。

研究显示，支气管舒张剂、补充氧气、补充氦-氧混合气、肺康复、缩唇呼吸、吸气肌训练、在引起严重肺过度充气的肺气肿情况下的肺减容术、支气管镜肺减容术均可有效治疗肺过度充气。

二、慢阻肺诊断与评估

1. 强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查  

 GOLD 2024指出，如果吸入支气管舒张剂前肺功能检查显示有COPD临床表现（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）的患者不存在气道阻塞，则其无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非临床上高度怀疑其存在COPD；反之，则应采用吸入支气管舒张剂后的肺功能检查指标来诊断COPD。

对于有COPD临床表现，但吸入支气管舒张剂前肺功能检查未显示存在气道阻塞的患者，吸入支气管舒张剂后由于FVC的增加，其FEV₁/FVC会小于0.7，此时需要进一步调查患者的病因，并要求其间隔一段时间后再次进行肺功能检查。

研究发现，若患者吸入支气管舒张剂前FEV₁/FVC＜0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7，那么其未来发展为COPD的风险增加，应密切随访。

图2 吸入支气管舒张剂前的肺功能检查流程

2. 在目标人群中筛查慢阻肺：与肺癌联合筛查   

GOLD 2024呼吁对肺癌高危人群进行胸部影像学检查以筛查COPD。

肺癌和COPD有共同的危险因素，且COPD还是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要共病。

USPSTF推荐肺癌高危人群〔年龄50～80岁且有吸烟史（吸烟量≥20包/年）〕每年进行1次胸部CT检查以便早期确诊肺癌。

GOLD 2024指出，除吸烟外，其他因素（如生长发育异常、遗传、环境暴露、儿童时期感染各种病源微生物等）也会增加COPD的发生风险，而针对存在上述危险因素的非肺癌人群，可进行胸部影像学检查来评估其呼吸道情况。

3. 初始评估增加血嗜酸性粒细胞（EOS）计数     

COPD患者的平均EOS计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及T2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测ICS对未来急性加重事件的预防效果，因此，GOLD 2024建议将血EOS计数作为COPD患者是否使用ICS的参考指标之一。

图3 初始治疗反应不佳患者的后续药物治疗流程

4. 增加了慢阻肺患者肺间质异常（ILA）的内容     

肺实质纤维化或炎症在吸烟者和非吸烟者的胸部CT检查中均常见，如果在非间质性肺疾病（ILD）患者中偶然发现该情况时，被称为ILA。与不符合疑似ILD诊断标准的ILA患者相比，符合疑似ILD诊断标准的ILA患者呼吸道症状更明显且死亡率更高。此外，纤维性ILA更有可能进展为COPD。

三、慢阻肺的预防和管理

1. 修订戒烟部分，增加戒烟的药物疗法      

戒烟是所有持续吸烟的COPD患者的关键干预措施。向医师咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。对于患有COPD的吸烟者来说，戒烟可能比没有COPD的吸烟者更具有挑战性，因为其对尼古丁的依赖性更大，自我效能感更低，自尊心更低。建议在在没有禁忌证的情况下应开具其中至少一种药物的处方。

对于所有吸烟者，COPD患者的戒烟治疗应根据个人需求和烟草依赖程度进行调整。有证据表明，咨询和药物治疗相结合是COPD患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性在很大程度上取决于尼古丁成瘾性。因此，应对所有患者进行尼古丁依赖性评估。

尼古丁高度依赖的一些指标包括：起床后30 min内吸烟、夜间吸烟、吸烟≥20支/d、Fagerström量表评分为7～10分或重度吸烟指数评分为5～6分。除了个人戒烟方法外，立法禁烟在提高戒烟率和减少二手烟暴露方面也很有效。

2. 疫苗建议更新      

COPD患者应接种当地相关指南推荐的所有疫苗。

新冠疫苗：新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗；    

流感疫苗和肺炎球菌疫苗：接种流感疫苗可以降低COPD患者严重疾病发生率和死亡率。肺炎球菌结合疫苗（PCV）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV）获批用于≥65岁的成人。虽然关于PCV和PPSV对COPD患者影响的具体数据有限，但目前的研究表明，接种肺炎球菌疫苗可降低AECOPD风险。    

呼吸道合胞病毒疫苗：建议60岁及以上的稳定期COPD患者接种新型呼吸道合胞病毒双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。    

百白破疫苗：美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap苗（dTaP/dTPa）应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。    

带状疱疹疫苗：建议50岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

 3. 重视吸入治疗管理      

吸入装置：如果患者目前正在接受吸入疗法，并且能够正确使用当前的装置，则最好继续应用同一装置。吸入装置的选择取决于药物的可及性、装置的特点、患者的能力和偏好，以及照顾患者的卫生保健专业人员对装置及其正确用法的知识。医疗专业人员必须提供适当的教育，包括身体训练、视频或基于视频的适当技术演示，以及患者掌握该技术的现场验证。定期（理想情况下是每次访视）检查患者是否继续正确使用设备至关重要。临床缺乏安慰剂装置往往是向患者提供高质量吸入器技术指导的一个限制和障碍。鼓励患者携带自己的装置到诊所作为一种有效的替代方案。      

吸入方式：吸气流量、气流加速度和吸入量是患者成功将药物颗粒从手持设备吸入下呼吸道的重要因素。定量吸入器（MDIs）和软雾吸入器（SMIs）需要缓慢而深的吸气，而干粉吸入器（DPIs）则需要用力吸气。      

四、慢阻肺急性加重的管理

与GOLD 2023一致。慢阻肺病急性加重是指14天内、以呼吸困难和(/或)咳嗽和咳痰增加为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、污染或其他气道损伤因素引起的局部和全身炎症增加有关。  

 

图4 慢阻肺急性加重的诊断及评估  

 

 

图5 慢阻肺急性加重的治疗方案  

五、慢阻肺合并症

慢阻肺常合并其他疾病，显著影响患者预后。通常合并症的存在不应改变慢阻肺病的治疗方案，且合并症应按照常规标准进行治疗。  

 

 

图6 慢阻肺合并症  

六、COVID-19与慢阻肺

慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，如发热和/或任何其他可能与新型冠状病毒相关的症状，即使这些症状较轻，也应该检查是否感染了COVID-19。  

 

 

图7 COVID-19大流行期间慢阻肺稳定期管理要点  

小结

最后，曾慧卉教授总结到，GOLD 2024 维持了GOLD 2023的基本框架，在慢阻肺定义、评估、初始治疗和随访期管理等方面无较大改变，主要更新内容为：（1）在慢阻肺定义及概述部分，扩展了一秒率正常的肺功能减退（PRISm）的概念，补充了慢阻肺肺过度充气的病生理机制，完善了生命进程中的FEV₁轨迹；（2）在慢阻肺诊断与评估部分，强调目标人群的慢阻肺筛查，尤其与利用肺癌早筛进行慢阻肺筛查，强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查，在初始评估部分增加了血嗜酸性粒细胞计数的评估，增加了慢阻肺患者肺间质异常的内容；（3）在慢阻肺的预防和管理部分，修订了戒烟部分，对疫苗建议进行了更新，强调吸入治疗的规范管理。