导读
国际糖尿病联合会2021年数据显示，过去十年间，我国糖尿病患者人数由9000万增加至1.4亿，占全国人口数的十分之一。
近现代名中医张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“糖尿病应从消渴治”。
自此往后糖尿病也就被认为归属于中医“消渴病”范畴。
本文基于历代中医经典文献，结合后世医家研究与临床医案，试析消渴病的辨证论治。
01从古论：“消渴病” 从何而来？
《说文解字》言“消，欲饮也”，又《景岳全书》中言“消，消烁也，亦消耗也”，“渴”音涸，有“竭”之义。
《素问·奇病论》言“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，这也是“消渴”病名在古籍中的最早记载。消渴病之病证名，在《内经》中还有消瘅、肺消、脾瘅等十余种不同名称的记载。
中医的“消渴”有广义与狭义之分——
《古今录验》中言“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”
广义的“消渴”包括消渴（狭义）、消中和肾消，汉代以后消渴多为狭义的消渴病，即以口渴多饮、善食易饥、形体消瘦和多尿或尿有甜味为主要临床表现。
02从古论：“消渴病” 因何而发？
古代医家对消渴病的病因病机认识大体可归纳为下述五块：
先天禀赋不足
《灵枢.五变》中言“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，又《灵枢·本藏》中指出“心脆则善病消瘅热中、肺脆则苦病消瘅易伤、肝脆则善病消瘅易伤、脾脆则善病消瘅易伤、肾脆则善病消瘅易伤”，五脏主藏精，肾受五脏六腑之精而藏之，当五脏虚弱，精气不足，肾无精可藏，调摄失宜，最终精亏液竭而发为消渴。
饮食失节
《素问·奇病论》中谈及“消渴”时，曾言“肥者令人内热，甘者令人中满”，可见古人发现肥胖与消渴之间存在着联系，多食肥甘，损伤脾胃，脾胃运化失职致积热内蕴，化燥伤津，津液不足，不能濡养脏腑经络，阴虚燥热，发为消渴。
情志失调
《灵枢·五变篇》中言“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而与热则消肌肤，故为消瘅”，由此可见情志长期太过造成气机失调，如怒则伤肝，肝气郁结，郁而化热，火热内燔，上灼胃津，下耗肾液，最终发为消渴。
房劳过度
《外台秘要·消渴消中》中言“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，可见若房事不节，劳伤过度，则损耗肾精，虚火内盛，发为消渴。
外感六淫
《东垣十书·消渴论》中言“外感风寒之邪，三日已外，谷消水去，邪气传里，始有消渴也。内伤饮食失节，劳役久病者，必不渴，是邪气在血脉中，有余故也”，提示外感六淫之邪，上袭于肺，邪气入里化热，中犯于胃，邪热内蕴，致肺燥胃热，发为消渴。
03从今论：“消渴病”等于“糖尿病”吗？
消渴病不等同于糖尿病，首先从病因来看，消渴病多由先天体质、情志、饮食等因素引起，而糖尿病外感病因明确，多为病毒感染或药物损伤等。
再者，虽然二者病机都可见阴虚燥热，但是糖尿病是一个慢性代谢性疾病，初期多无阴虚，部分糖尿病不会出现典型的“三多一少”症状，而是以痰湿困脾、脾虚升清降浊失司所导致的肥胖、乏力等症状为主。
最后，消渴病多以症为据，主要症状为多饮、多食、多尿、消瘦（即“三多一少”），故急性肾功能衰竭多尿期、尿崩症、甲亢等多种内分泌失调疾病亦可诊为消渴，而糖尿病诊断的金标准是“高血糖”，对其他临床症状并没有严格界定，因此只有当糖尿病具有“三多一少”等症状时，方可诊为消渴病。
04古今谈：“消渴病” 从何而治？
《太平圣惠方·三消论》中根据证候，分立三消辨证之法，“一则饮水多而小便少者，消渴也；二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，消中也；三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也”，所以上消治肺，中消治脾胃，下消治肾。
临床而言，二消或三消并见的情况很多，如《医学心悟·三消》中所言"治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺......三消之治，不必专执本法而滋其化源则病易痊矣"，由此可知，治疗消渴病时，应协调兼顾各个脏腑。
历代医家在前人的认识和临床经验的基础上，对消渴病进行大量深入的研究，从而形成了从脾论治、从肾论治、从肝论治等不同的治疗观点流派。
以“从脾论治”为例，张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下，究之无论上消、中消、下消，皆消而多饮、多尿，其尿有甜味”，力主消渴病起自于中焦，脾虚气陷，不能散精达肺是主要病机。为此他创制玉液汤、滋膵饮，多用黄芪、山药等药物来运化中土，健脾升清。
以“从肝论治”为例，黄坤载在《素灵微蕴·消渴解》中提出“消渴者，足厥阴之病也”，即治疗消渴时应重视肝。又在《伤寒悬解》中说“厥阴之经，以风木而孕君火......病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”，肝木失于条达，风起而肺生燥热，发为消渴。前文也提到“情志太过，如怒伤肝，肝气郁结而化热，上灼胃津，下耗肾液，终发为消渴”，所以在从肝论治思想下，临床常治以疏肝解郁之法，方选可用逍遥散加减。
医案举隅
医案一：摘自《朱文元医案》
徐某，男，64岁，初诊时间2018年6月5日。
主诉：糖尿病3年。初诊时可见口渴欲饮，小便频多，胃纳欠佳，体倦神疲，大便溏薄，舌淡、体胖、边有齿印，苔薄，脉细缓。尿糖（+++），空腹血糖15.6mmol/L。
诊断：（脾胃虚弱，气阴亏损型）消渴病。
治则：健脾益气，生津和胃。
药用自拟消渴2号方加减：
太子参 15g 山药 18g 花粉 12g
白术 12g 薏苡仁 24g 炒扁豆 24g
僵蚕 6g 麦冬 10g 地骨皮 12g
石斛 12g 郁金 12 g 陈皮 9 g
取6剂，水煎服，每日1剂。
2018年6月12日二诊：服药6剂后，诸症见轻，效不更方，上方继取12剂。
2018年6月25日三诊：体倦神疲明显好转。大便渐实，尿糖（-），空腹血糖7.4mmol/L。原方继服，再进12剂，诸证消失，空腹血糖5.9mmol/L。
按语：消渴病发病与肺、胃、肾、脾关系最为密切，其中脾虚亦为重要因素。脾主运化，乃气血生化之源。脾胃虚弱，则气血生化乏源，脾气不能散精上输于肺，肺津难以正常输布，致口渴多饮；脾虚，运化无力，故见胃纳欠佳；脾虚失摄，水谷精微下流膀胱，则小便频多而甘。水谷不能化生气血，四肢皆不得禀水谷之气，则形体日渐消瘦。在临床实践中，神疲乏力，气短多汗，大便溏薄等脾虚之象亦为消渴之常见症状。因而健脾益气乃是消渴必不可少治法之一。本法主要适用于消渴中期之阴伤及气或气阴两虚者。益气健脾选方以参苓白术散为宜。因其药物性味平和，温而不燥，补而不腻，既能益气健脾，又能保肺生津。
医案二：摘自《张鹳一医案医话集》
陈某，女，64岁，农民。1978年10月8日初诊。
患消渴病已3年余，每日饮水达四五暖瓶（五磅瓶），小便一昼夜15次左右，量多。尿糖、血糖试验均为阴性。自去夏以来，口唇颤动，不能自制，无片刻休止时，且影响进食。其子侄辈皆医生，累治无效。遂来就诊。
患者口燥咽干，思饮不已，胸部痞塞，食欲日减，头晕身倦，心烦盗汗。
望其舌鲜红无苔，诊其脉弦强而数，但重按无根。
证属阴虚火浮，肝风扰脾。
治宜补阴纳阳，濡肝益脾。
处方：
大熟地黄 45克 枸杞子 30克 白术 30克
山药 30克 党参 15克 肉桂 9克 附子 9克
干姜 6克 牛膝 15克 补骨脂 15克
益智仁 15克 莱菔子 15克
鸡内金 9克 天麻9克
3剂，水煎服。
10月12日复诊：渴饮大减，每昼夜只需一水瓶，但嘴唇仍颤动不已，上方加豨莶草20克，钩藤20克，白芍15克，胡麻15克，以清镇肝阳，熄风止颤。连服7剂，痊愈，至今未再复。
按语：本病虽有口渴、舌红、脉弦数等症，但不能误认为是实火所致。因脉虽弦数，而重取无根；且病程已迁延3年余，如是实火，早已燎原；况又唇颤，显系肝风内动，皆由肾水素虚，不能涵木而风生，阴不能庇阳而火浮所致。故治则重在补肾水，濡肝木。
诚如《景岳全书》所云：“凡治消之法，最当先辨虚实……为实火致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止；若由真水不足则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”
方中之所以用桂、附，义在助肾阳蒸水上潮而止渴，又能引浮火下行以归元，一箭而得双雕。
二诊渴减而唇仍颤动，因唇属脾，颤动为肝风、肝阳未潜，扰脾不已之故也。所以加入豨莶草、钩藤、白芍、胡麻以柔肝熄风。全方调配合法，故仅用10剂而多年痼疾告愈。
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