编者按 糖皮质激素在临床上广泛用于风湿病、呼吸性疾病、肾脏病和移植等疾病的治疗，但由其引起的多种不良反应也日益为人们所关注。其中糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)可以导致椎体、肋骨、髋部等多个部位的骨折，可严重影响患者的生活质量，并增加社会负担，是糖皮质激素治疗的严重并发症之一。有研究证明，应用小剂量糖皮质激素(相当于泼尼松7.5mg/日)可导致骨密度降低。但目前多数学者认为，即使应用生理剂量的糖皮质激素也可引起骨量减少，不存在所谓的“糖皮质激素安全剂量”问题。数据显示，糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30%～50%；糖皮质激素治疗的患者骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3～2.6倍。然而，接受糖皮质激素长期治疗的患者中进行骨质疏松症预防的不到1/6。所以，GIOP的防治势在必行！
了解糖皮质激素诱发骨质疏松的机制
糖皮质激素可通过多种途径导致骨形成减少、骨吸收增加，从而导致骨量流失。本文对致病机制不做详细描述，基层医师对此了解即可。见图1。
掌握糖皮质激素引发骨量减少的特点
骨质疏松症被称为“无形的杀手”，严重威胁着人类健康，临床将其分为原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症(见表1)，而糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因。应用糖皮质激素的患者骨量减少及发生骨折的危险性均与糖皮质激素的用量、应用时间及其他因素具有相关性。糖皮质激素对骨密度的影响，见图2。
股骨近端及腰椎更易发生骨折骨小梁(包括股骨近端)和椎体皮质边缘与长骨的皮质区相比更易受到糖皮质激素的影响，因此，腰椎及股骨近端更易发生骨质疏松及骨折。
糖皮质激素的剂量与骨折发生风险成正相关①在口服糖皮质激素的第3～6个月内，骨折危险性显著增加。②糖皮质激素的日剂量和骨折危险性相关，当强的松剂量≤ 5mg/日时，椎体和髋部骨折危险性约为20%；强的松剂量≥20mg/日时，椎体和髋部骨折危险性升至60%。③随着糖皮质激素剂量的增加，其他部位骨折发生率亦显著增加。
核心提示在糖皮质激素治疗前后的3个月内的跌倒和非椎骨骨折的发生率快速增加，而在停止糖皮质激素治疗后又迅速恢复到基线水平，这在预防和治疗上非常重要。
关注高危人群，重视综合评估
症状隐匿的高危人群GIOP的症状隐匿且不典型，主要体征有身高变矮和脊柱变形，主要表现为腰酸背痛、乏力、肢体抽搐或活动困难；严重时出现骨痛及非暴力性骨折，骨折部位多见于脊柱、髋部、腕部、肋骨。
据统计，有30%的椎体骨折无症状，髋部骨折患者死亡率较高。因此，关注GIOP高危人群对于防治GIOP至关重要。
绝经后女性是GIOP的重点“攻击”对象 绝经后女性由于已有与年龄和绝经相关的骨量丢失，使用糖皮质激素后，骨折的危险性更大。因此，对于该部分患者不能仅重视有无疼痛等主诉，而应密切追踪观察骨密度的变化。KajiH等的研究更值得我们关注，即在相同骨密度的情况下，GIOP较绝经后原发性骨质疏松患者骨折危险性更高。
风湿病患者需格外警惕骨质疏松 部分风湿病患者由于自身免疫功能异常，机体产生多种炎性因子，导致在发病初期或未用糖皮质激素前即出现骨密度减低或骨质疏松。因此，在疾病治疗初期即应防治骨质疏松。
对于已经存在骨质疏松的患者，在应用糖皮质激素时更应该加强防治措施，并密切关注患者骨量的变化。
另外，儿童和青少年骨再建率较高，糖皮质激素治疗后更易发生骨量丢失。
骨质疏松的综合评估近年来的多项研究表明，GIOP患者发生骨折的风险与骨密度并不平行，患者常常在骨密度并不十分低下时即发生骨折，这种现象启发人们进一步探讨如何更准确地评价GIOP患者发生骨折的风险。2008年WHO推出的骨折风险预测简易工具(FRAX)为临床医生提供了一个综合评价使用糖皮质激素后未来10年患者发生骨折风险的方法，FRAX中不仅包括了目前常用的骨密度，还把性别、年龄、身高、体重、是否服用糖皮质激素、有无骨折史、有无类风湿关节炎病史、是否吸烟饮酒等囊括在内。该方法目前在欧美得到广泛重视，可能成为未来评价骨折风险的重要工具。
在FRAX中明确的骨折常见危险因素：年龄(骨折风险随年龄增加而增加)、性别、低骨密度、低BMI(≤19kg/m2)、既往脆性骨折史(尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史)、父母髋部骨折史、接受糖皮质激素治疗(任何剂量，口服3个月或更长时间)、吸烟、过量饮酒、类风湿关节炎合并其他引起继发性骨质疏松的疾病。
掌握检测骨密度的方法与时机
检测方法：双能X线吸收法是国际公认的骨密度检测方法目前，对检测骨密度的重要性尚重视不足，对检测骨密度的时机以及用何种仪器检测均无统一认识。检测骨密度的方法包括双能X线吸收法、超声仪检测或定量计算机断层照相术等，其中双能X线吸收法是目前国际公认的骨密度检测方法。
检测时机：参考美国风湿病学会(ACR)骨质疏松指南 当患者拟应用糖皮质激素(相当于泼尼松≥5mg/日)>3个月或拟长期使用糖皮质激素治疗时均需检测骨密度，并需每6～12个月复查1次，其目的在于确定有无骨质疏松，提供监测使用糖皮质激素后骨密度改变的基线值。
美国风湿病学会 GIOP委员会有如下建议：①长期(即＞6个月)接受糖皮质激素治疗之初，即应测量腰椎或髋部的骨密度，在治疗期间应每6个月重复测量骨密度，以检测有无骨量丢失；②对于已同时接受骨量丢失预防性治疗的患者，每年测量1次骨密度即可；③因糖皮质激素治疗之初，骨小梁骨量丢失较骨皮质明显，双能X线骨密度仪测量腰椎骨密度可发现糖皮质激素治疗引起的早期骨量丢失；④老年人的骨质增生可能使腰椎骨密度测量结果不一定可靠，因此，如果仅测量一个部位的骨密度，年龄＜60岁者，以腰椎为首选；年龄＞60岁者，股骨颈为首选测量部位。
由于糖皮质激素使用者发生骨折时的骨密度常高于原发性骨质疏松症患者骨折时的骨密度，故诊断GIOP除依据骨密度测定结果外，如有由糖皮质激素引起的脆性骨折也可作出诊断。
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