肿瘤科秘籍：大剂量甲氨蝶呤化疗和解救法

甲氨蝶呤（MTX）

常用于治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、头颈部癌、宫颈癌及绒癌等。

大剂量 MTX 可用于肉瘤、恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、乳腺癌、小细胞肺癌等术后辅助化疗或晚期全身治疗。

常规剂量（30～40 mg/m²） MTX 化疗疗效较差，甚至无效，易产生耐药性。

大剂量（HD）或超剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗，比常规剂量大 100 倍以上（20 mg/Kg 或 1.0 g/次），血药浓度显著增高，可透过血脑屏障，甚至到达血运不佳的实体瘤。

然而，HD-MTX 化疗在增高细胞毒作用的同时，患者会出现严重的毒副作用：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损伤、皮疹、发热乏力等。

因此，HD-MTX 必须严格监测血液浓度和肝肾功能，化疗过程需充分水化、碱化尿液，在正常的细胞遭到致命损害前，及时给与甲酰四氢叶酸（CF）解救。

HD-MTX 化疗和 CF 解救

CF 的解救剂量与化疗时间和 MTX 的剂量正相关。CF 多为肌内或静脉内注射，每 6 h 1 次，共持续 3 天。由于 MTX 的消化道毒性，可能吸收较差，故不建议口服。

6 h 给药法

MTX 8～12 g/m² + 生理盐水（0.9% NS） 500 mL，静滴 6 h；

MTX 结束后 6～12 h 开始每 6 h 肌注 CF 15 mg/m² 至 MTX 血药浓度＜0.1 μmo/L。

24 h 给药法

MTX 3～5 g/m²，0.5 h 静脉滴完 1/10 剂量的 MTX + 100 mL NS；接下来的 23.5 h 内静脉泵均匀滴完剩下的 9/10 剂量的 MTX + 5% 糖盐水 1L。MTX 用药不超 24 h。

MTX 结束后 12 h 给予 CF，首次剂量为 50 mg/m²，以后每次 15 mg/m²，6 h1 次，共 7～8 次直至 MTX 血药浓度＜0.1 μmo/L。

CF 解救剂量

HD-MTX 治疗可产生严重乃至致命的毒性。「第三空间」即胸水、腹水对MTX排泄缓慢，容易造成半衰期延长加重毒性反应。

MTX 结束时间和浓度相比，时间越长细胞中毒程度越大。

MTX 血液浓度监测

MTX 有效血液浓度：1～10 μmo/L，＜1 μmo/L 无效而有副作用，0.25 μmo/L 即安全，临床安全浓度是 0.1 μmo/L。

MTX 中毒浓度：48 h＞1.0 μmol/L，72 h＞0.1 μmol/L。已受抑制的细胞要在＜0.02 umol/L时才恢复 DNA 合成能力。

用干管抽静脉血 2 mL，离心后取血清 0.5 mL 测定 MTX 浓度。最后一次抽血参考 48 h 血液浓度，若最后一次抽血在下 14：00～15：00，患者午餐宜清淡。

根据 MTX 血药浓度调整 CF

MTX 血药浓度 ＜1 μmo/L，CF 解救剂量为 15 mg；

MTX = 2 μmo/L，CF = 30 mg；

MTX = 3 μmo/L，CF = 45 mg；

MTX = 4 μmo/L，CF = 60 mg；

MTX ＞ 5 μmo/L，（假设为 n×10^-6 mol/L），则 CF = 患者体重（Kg）×n。

促进 MTX 排泄

水化补液

化疗前 1 天、当天、后 2 天，共 4 天，持续水化不中断。补液量 3000 mg/m²，补液速度 125 mL/（m²·h）。

鼓励患者多饮水，维持尿量 3000 mL/24h，记录尿量，尿量少给予呋塞米利尿。

碱化尿液

化疗前排尿，尿常规检查，保持 PH 在 7～8。若 PH ＜ 7 则临时口服碳酸氢钠直至 ＞7 再行化疗。

5% 碳酸氢钠占补液量的 1/10 或每天口服碳酸氢钠 3～4 g。

注意事项

粘膜保护

HD-MTX 患者容易发生口腔溃疡，多位于舌根部或舌边缘，从化疗当天起，连续用 150 mg CF + 500 mL 盐水漱口 3 天。

配伍禁忌

使用 HD-MTX 应少用其他药物，以免干扰血药浓度。

禁忌配伍

非类固醇抗炎药（有致肾衰的报道）、水杨酸类止痛药：禁忌配伍

避免配伍

哌替啶、镇痛新、痛痉宁、芬太尼等止痛药

神经精神用药（巴比妥类抗惊厥药、镇惊宁、乙内酰脲、利多卡因、氯丙嗪）、麻醉药、氟烷

心血管用药（β-阻断剂、α- 阻断剂、钙拮抗剂、抗HT3、吐来抗、地高辛、糖皮质激素、抗心绞痛药、抗心率不齐药等）

抗生素类（青霉素、氨基糖苷类、头孢霉素、磺胺类）：抑制排泄、 降低药效

抗消化道溃疡药、降血脂药、氨茶碱类： 降低药效

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编辑：张小熊

图片来源：美国国家航空航天局

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