药物治疗师和心理治疗师互相排斥的现象在国内很常见,在国外似乎没有这么多.我遇到比较过分的例子是精神病学教授公开说心理治疗是'伪科学',稍微好一些的是划定一些禁区:比如精神病不能心理治疗,或者精神病急性期不能心理治疗.相反的例子是没有处方权的心理学工作者排斥药物治疗.比较过分的例子是不能识别明显的精神病状态,最后出现病人自杀等事故.稍微好一些的是问'这个咨客是不是精神病?不是精神病为什么需要吃药?'.
其实单从循证医学的角度来看,就能发现这些观点是明显错误的,甚至是荒谬的.没有任何一本发达国家的精神科治疗指南上有'精神病不能心理治疗'或者'精神病急性期不能心理治疗'的说法.针对各种精神病状态,发达国家早就研究出了各种心理治疗手段,并被收入各种治疗指南,被政府认可.同样的,随着精神药理学的进展,药物治疗的作用谱也越来越宽,使用药物治疗时并非一定要有精神科诊断.
也就是说:发达国家的药物治疗和心理治疗是互相渗透互相融合的,而中国则往往是互相排斥的.这种现象的原因比较多:国内的大学教育往往比较单调,无论医学教育还是心理学教育,内容都欠丰富.国内心理治疗历史很短,且尚未普及开来.在临床上,国内的精神病学大致是实体性精神病学,明显落后于国际上的描述性精神病学.
在座的肯定有精神科医生,听到这里肯定会问'实体性精神病学'和'描述性精神病'是什么意思?我下面举一个例子来说明这两种精神病学的区别.比如有某女中学生,家教严厉,从小敏感自卑.她读高中后暗恋某男生,但不敢表白,于是偷偷写日记.某日,她的日记被同学看见并迅速传播开来.她得知消息后即不敢上学,躲在学校角落里哭泣,一度到楼顶上准备跳楼.父母发现后将她接回家,发现她一个人喃喃自语,说耳边有人骂自己是'贱人'.父母觉得孩子受了刺激,于是办理转学手续.但转学后她仍然能听到耳边有人骂自己,同时觉得新学校的老师同学都知道了自己的隐私,说自己'下流',但又说不出是怎么知道的,因此常不能上学.'日记事件'发生已6月余仍是如此.
根据实体性精神病学,这个学生应该诊断为'精神分裂症',理由是她虽然有过心理创伤,但是目前离创伤已经有半年,且精神病性症状泛化、荒谬，无自知力．治疗应该是用非典型抗精神病药物，暂时不必心理治疗，或者仅仅给予支持性心理治疗即可．患者是＂精神病人＂，没有自知力和行为能力，最好封闭治疗，如果开放治疗，应该留陪．
根据描述性精神病学，这个学生的情况比较复杂：一方面确实有精神病性症状，比较荒谬、泛化。另一方面，精神病性症状明显与她的个性和生活经历有关．所以治疗上应该有两手准备：一方面用正规的抗精神病治疗，一方面调用针对人格障碍和创伤的心理治疗技术做心理治疗．患者应该开放治疗，短期留陪．
实体性精神病学认为精神科诊断是一个临床实体，精神分裂症患者必定有相同的病因、症状以及治疗办法．精神科医生的任务就是＂由现象到本质＂，给病人贴标签，贴上了标签就可以按照精神病学教科书将病人对号入座．描述性精神病学则认为精神科除了器质性精神病外没有临床实体，也没有疾病，只有障碍．精神科现象背后有什么本质，谁也说不清楚．精神科诊断对于统一病案管理和科研入组标准是有益的，但对于临床实践是有害的．每个病人都是独一无二的．
实体性精神病学容易排斥在自己理论外的治疗，因为既然诊断了＂精神分裂症＂，教科书上也说精神分裂症主要是生物性病因为主，为什么还要给病人做复杂的心理治疗呢？这不是胡闹吗？描述性精神病学则认为精神科诊断的本质是什么，谁也说不清楚．同样诊断为精神分裂症，有人药物治疗效果好，有人不好，甚至有过单用心理治疗治愈精神分裂症的报道．既然这个病人的情况特别，在治疗上采用有别与其他精神分裂症患者的办法也是应该的．
谈到这里，有的听众应该明白了：明显是实体性精神病学阻碍了心理治疗和药物治疗的整合．排斥心理治疗的精神科医生和排斥药物治疗的心理学工作者在很大程度上都是认同了实体性精神病学．＂这个病人是抑郁症，抑郁症是脑子里5-HT太少，吃ＳＳＲＩ增强5-HT就行了，做心理治疗是胡闹！＂＂这个咨客明明是过于追求完美，达不到自己的完美标准就自责，情绪不好，你怎么说是脑子里5-HT太少呢？怎么能说他有抑郁症呢？还要吃药？都是胡闹！＂在这个争论的场景里：双方都认可了抑郁症是一种疾病，是脑子里5-HT太少．双方要么肯定患者是＂抑郁症＂，同时否认患者有＂抑郁症＂以外的个性问题．要么肯定患者有个性问题，否认患者有＂抑郁症＂．非此即彼，非黑即白．
如果用描述性精神病学来处理这类问题，则不会发生纠纷．比如你说这个病人脑子里5-HT过少，需要用ＳＳＲＩ增强5-HT．这种说法有什么证据吗？有效率是多少？如果无效怎么办？有什么副作用？病人的经济负担是多少？你说这个咨客是因为追求完美，达不到标准就自责，因此情绪不好．有什么证据证明这个咨客追求完美？追求完美与抑郁的关系有文献依据吗？用心理治疗纠正完美主义进而纠正抑郁的有效率是多少？无效怎么办？咨客的经济负担是多少？描述性精神病学不认为存在着＂抑郁症＂这种临床实体，只描述现象．如果我们观察到的现象是用这两种办法去帮助病人（或者咨客）都是有效的，那就应该都给予认可．
同样的，如果某人因为工作压力大而焦虑失眠；或者某人在会议上发言很紧张，声音发颤；再比如某些中学生有伤人毁物的攻击性行为．这样问题都是可以在一定程度上用药物治疗的，用药物治疗并非一定要诊断＂焦虑症＂＂恐惧症＂＂躁狂症＂，没有那个必要．精神科药物和咖啡、烟、酒精、茶、可可一样，是一种改变精神状态的物质，只要使用这种物质的利大于弊就可以用．不同的在于使用药物必须经专科医生处方．
谈到处方权，就必然涉及到利益问题．一些不会做心理治疗的精神科医生诋毁心理治疗，一些没有处方权的心理学家抵制药物治疗．这并非是一个学术问题，而是一个利益问题．
区别了实体性精神病学和描述性精神病学,下面就该谈谈药物治疗和心理治疗的具体整合了.可以分几种情况讨论:药物治疗为主的,药物治疗和心理治疗相当的,心理治疗为主的.
国内的传统观点认为'精神病'是心理治疗的禁区,而发达国家的精神科治疗指南里对精神病的心理治疗却有详细的描述,这是科技水平的差异,也是观念的差异.首先,'精神病人'也是人,除了病态的心理活动外,也有和常人一样的心理活动.国内有些教科书上说'精神病人无自知力,不会主动找医生',这种说法很可疑,因为在临床实践中主动找医生的精神病人似乎并不少.我大胆假设:精神病人常不主动找医生,神经症患者常主动找医生可能与医生对患者的歧视有关.患者已经预感到自己会被诊断为'精神病',会遭到歧视,因此会回避医生,而神经症患者受到的歧视较少,所以更容易主动找医生.
下面以精神分裂症为例,谈谈精神病的心理治疗.精神分裂症的病因是生物性为主,尤其是患者的幻觉、妄想、言行紊乱，是一定要用药物控制的．但是病人是活生生的人，就应该按照人来对待．其实患者在病中也是痛苦的，这种痛苦应该得到专业人员的回应，罗杰斯的基本原则在这里是有益的．针对幻觉、妄想、言行紊乱也有专门的心理治疗办法，这些是可以用google检索到的（schiziophrenia guideline)．一般不提倡单独用这些办法来治疗精神分裂症，但是可以与药物治疗联用提高效果．除了阳性症状外，精神分裂症还有认知症状和阴性症状，这些症状也都是可以心理治疗的．另外，患精神分裂症的经历很容易成为患者的一种创伤性体验，患者可以因此自卑、抑郁，严重的甚至可能自杀．这时调用针对创伤的心理治疗技术是有益的．
下面列举几种经典场景来说明药物治疗和心理治疗的整合:
1,典型的内源性抑郁症,表现为突然发作严重的抑郁,早醒、抑郁昼重夜轻、思维迟缓、强烈的自杀观念、体重下降，病前人格相对健全，无明显心理因素和重大躯体疾病．虽然这类病人的抑郁确实是个代谢问题，但还是不能光开药了事．医生需要耐心倾听病人的痛苦，恰当回应，让病人觉得医生了解他，关心他．需要鼓励病人参加一些活动，对病人给予保证：内源性抑郁症抑郁症并不是难治的，药物治疗效果一般还好，即使一种方案效果不好，换一种方案效果一般也还好．叫病人放松，不要多虑．另外，这种病人主动找医生的并不少，不要随便给病人贴＂精神病＂＂无自知力＂＂无行为能力＂的标签．
2,精神分裂谱系障碍的阳性症状，虽然理论上，只要患者不是植物人就可以心理治疗，但我们一般说的心理治疗还是需要患者有基本的合作．如果患者坚决否认有病并拒绝治疗，一般的心理治疗是不恰当的．不过坚决否认有病并拒绝治疗的并非一定是精神病人，有明显继发性获益的神经症患者完全可以有这种表现．如果精神病人能遵守基本的治疗设置，是可以适当心理治疗的．一个精神分裂症患者常自笑．我在治疗室内问她笑什么？她说看见很多小人在地上打滚．我问她：你觉得我看见了小人没有？患者回答说看见了．我平静地回答说没看见，这是你的幻觉．反复训练后患者对自己的幻觉有了一定的领悟．我还用类似办法治疗患者的被洞悉感，也有一定效果．似乎患者在阳性症状还没完全消除时，自知力却先恢复了．教科书上说自知力该是最后恢复的，就我个人的临床经验来看，如果联用心理治疗，自知力恢复得很早．
３，精神分裂谱系障碍的阴性症状和认知缺损．这类问题据说与脑萎缩有关，也可能与家庭环境有关．这类病人言语功能不太好，也许非言语的技能训练、运动治疗、音乐治疗比谈话式心理治疗更恰当些．团体心理治疗也比个别心理治疗也更好些．
４，焦虑障碍、轻中度抑郁、进食障碍、躯体形式障碍等．传统的ＣＣＭＤ精神病学把这类问题叫做＂轻病＂，提倡心理治疗为主．其实心理治疗和药物治疗各有千秋，不好随便说哪种疗法为主．我经常用药物＋暴露治疗恐惧症，先让病人服用赛乐特、罗拉、心得安一类药物，然后叫患者接触自己害怕的客体，治疗效果相当好．
５，最后一个问题就是心理咨询了，其实心理咨询也不是象某些人说的那样完全不能用药的．如果咨客有明显情绪波动，最近几天严重失眠，这时用不用药物？
总之，从描述性精神病学的角度来看，药物治疗和心理治疗不是互相对立而是互相融合的．无论药物治疗还是心理治疗，其作用谱都很广．药物治疗和心理治疗的靶症状不同，适当联合应用可以提高治疗效果．
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