2015年精准医学概念的提出和基因检测技术的进步，为肿瘤学的发展指明了方向。乳腺癌治疗一直是肿瘤治疗的领跑者，回顾2015年乳腺癌领域的进展，ASCO、SABCS和St. Gallen会议无疑为我们提供了更多的资讯。分子分型更加细化、治疗理念不断更新、临床研究全方位渗透，为乳腺癌治疗提供了更多的选择。本文就乳腺癌内科治疗方面的重要进展做一梳理，以飨读者。
AI为绝经后HR+ DCIS患者提供了新的选择
AI是绝经后HR+浸润性乳腺癌的标准辅助内分泌治疗，但在DCIS的辅助治疗中的地位尚不明确。NSABP-B35研究比较了3104例绝经后激素受体阳性的术后DCIS患者，分别接受放疗+他莫昔芬（5年）和放疗+阿那曲唑（5年）。中位随访9年，研究提示，阿那曲唑较他莫昔芬更有效地降低乳腺癌的复发风险，特别是在60岁以下的人群中，不过两组在总生存方面未显示出显著差异，可能需要更长的随访或更大的样本量。该研究提示我们AI将是绝经后激素受体阳性DCIS患者的另一种选择，至此巩固了AI在激素受体阳性乳腺癌患者中的全面地位。
CDK4/6抑制剂在HR+ 晚期乳腺癌治疗中崭露头角
PALOMA-1研究证明了CDK4/6抑制剂palbociclib联合来曲唑，治疗绝经后ER+、HER2-晚期乳腺癌患者的价值。2015年报道的PALOMA3研究结果更令人振奋。该研究入组了既往内分泌治疗进展后激素受体阳性HER-2阴性MBC，分别予Palbociclib（125 mg）+氟维司群（500 mg）和安慰剂+氟维司群（500 mg）。结果显示Palbociclib联合氟维司群比单药氟维司群显著改善ORR（44% vs 25%）和PFS（9.5和 4.6个月； P＜0.0001）。Palbociclib联合氟维司群由此成为了“后AI时代”另一种治疗选择。CDK4/6抑制剂+AI成为继BOLERO-2、FERGI后，逆转内分泌耐药的新策略，将有可能成为一个改变临床实践的新治疗方案。
PI3K/mTOR通路抑制剂再续新篇
克服乳腺癌内分泌耐药，一直是人们探讨的重点。2015年发布了BELLE-2研究结果。对于内分泌治疗耐药的HR+/HER-2-晚期乳腺癌患者，PI3K抑制剂buparlisib（BKM120）+氟维司群治疗比单用氟维司群治疗延长了1.9个月的无进展生存。其中，通过检测ctDNA确定的PIK3CA亚组，BKM120的获益更高。不过由于不良事件过多，可能限制了联合治疗时长。但未来特异性PI3K抑制剂仍有应用前景。
铂类在TNBC中地位的确定
铂类在TNBC中的应用备受关注。原有的研究结果均提示，在标准的新辅助化疗方案中添加卡铂可以显著增加三阴性乳腺癌患者的病理pCR率。CBCSG006是第一个探讨铂类在mTNBC一线治疗中的价值，研究结果提示含铂GP方案是比GT方案更合理的选择。结合现有研究结果来看，对于BRCA1/2突变人群，铂类具有更好的疗效。这提示，对TNBC患者开展BRCA1/2突变检测具有重要价值。
抗雄治疗在TNBC中的价值
TNBC中存在AR表达及信号传导通路，抗雄治疗是否有价值呢？2014年报道了比卡鲁胺治疗转移性AR+ TNBC的结果。2015年进一步报道了恩杂鲁胺治疗TNBC的研究。研究结果提示PREDICT AR+TNBC在总生存上优于PREDICT AR+，AR IHC≥10%的患者可获得了14.7周的PFS。虽然只是Ⅱ期的临床研究，却为TNBC的治疗提供了新思路。TNBC是分子背景复杂的一大类疾病，检测TNBC中AR、BRCA1/2等不同靶点，选择针对性的治疗，是TNBC今后的诊疗方向。
乳腺癌辅助化疗的再探讨
TAILORx研究纳入了一万多例激素受体阳性、HER-2阴性且淋巴结阴性的乳腺癌患者。其中，低复发风险评分（范围0～10）组（占15.9%）允许接受5年的芳香酶抑制剂、他莫昔芬，或两药联合使用，但不接受化疗。5年总生存率为98.0%。结果显示了单纯内分泌治疗具有良好的生存期。然而中危风险评分组是对化疗使用具有不确定性。DBCG77B研究评价了不同亚型绝经前乳腺癌患者是否从化疗中获益。研究结论表明高危Luminal A型不能从辅助化疗中获益，提示我们对于Luminal A型乳腺癌患者内分泌治疗更重要。
2015年SABCS会上公布了一项韩国（CREATE-X）和日本（JBCRG-04）的联合多中心Ⅲ期临床研究（S1-07）的结果。研究入组的是经新辅助化疗加手术治疗后并未达到病理学完全缓解（pCR）的HER-2阴性的患者，随机分配进入对照组（可采用放疗和激素治疗）或卡培他滨组。结果表明，对于新辅助化疗后非病理完全缓解或淋巴结阳性的患者，术后给予卡培他滨辅助治疗可显著性改善OS。亚组分析显示无论激素受体状态如何，患者都可以获益。
化疗新药的应用
在紫衫类、蒽环类和卡培他滨失败后化疗药物的选择非常有限，Etirinotecan Pegol（简称EP）是一种改良的长效拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。BEACON研究将晚期乳腺癌患者分为EP组（145 mg/m2，q3w）和肿瘤内科医生自行选择方案组（TPC组）。入组患者均既往接受过蒽环类、紫杉醇、卡培他滨治疗后出现疾病进展。结果显示，与TPC组对比，EP并不能延长OS。但对于存在脑转移的亚组患者，EP将OS延长了5.2个月。这提示，EP可能透过血脑屏障。由于只是亚组分析结果，EP对乳腺癌脑转移治疗的优势需要进一步研究证实。
乳腺癌新辅助治疗
NeoSphere研究评估了4个周期的曲妥株单抗（T）+多西他赛（D）、帕妥珠单抗（P）+T+D、P+T、或P+D用于乳腺癌新辅助化疗的疗效。结果显示三药的联用使病理完全缓解率（pCR）显著提高。2015年ASCO上其5年随访分析结果表明，患者的获益可以持续。另外，ADAPT研究评估了12周的新辅助T-DM1联合或不联合内分泌治疗对于HER-2+/HR+的早期乳腺癌的治疗价值。结果显示，T-DM1在这类患者中能取得较高的pCR率，单药应用达到了40.5%，联合内分泌治疗后略有提高，而同期使用曲妥珠单抗+内分泌治疗的pCR率仅为6.7%。该研究结果提示，对于三阳性乳腺癌，选择内分泌联合T-DM1治疗也是完全可行的。
晚期乳腺癌的治疗
TDM-1在晚期乳腺癌二线及后线的治疗中有卓越疗效，然而跨入一线尚无数据支持。2015年ASCO会议上，英国学者报告了TDM-1联合帕妥珠单抗对比曲妥珠单抗联合紫衫类一线治疗HER-2阳性晚期乳腺癌的Ⅲ期临床研究（MARIANNE）。该研究表明T-DM1联合帕妥珠单抗（T-DM1+P）组的PFS并不优于明曲妥珠单抗联合紫衫类（HT）、T-DM1组，各组间的总体生存率相差不大。再加上T-DM1的价格较之曲妥珠单抗更为昂贵。因此，T-DM1是HT初治后HER-2阳性MBC的一种替代治疗，尚不能在成为晚期一线的标准治疗。
每年各种临床研究层出不穷，但有多少能改变临床实践，还有待证实。但临床研究的结果为我们提供了更多的思考和探索的空间，指导我们的临床思维和方案选择，能为患者提供更加个体化、更加精准的治疗。
来源：肿瘤医学论坛
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